呼吸科無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，立馬收藏！
無創(chuàng)呼吸機(jī)，最重要的是患者要配合。要根據(jù)病情、患者的舒適度不斷地調(diào)節(jié)數(shù)。無創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)點很多：②不需要?dú)夤懿骞埽褂梅奖?，減輕護(hù)理壓力，容易在基層醫(yī)院推廣。③照目前呼吸機(jī)肺炎的定義，無創(chuàng)通氣不會導(dǎo)致呼吸機(jī)肺炎，特別是免疫功能低下者，常常首選無創(chuàng)通氣。⑤進(jìn)可攻：病情好轉(zhuǎn)，拿掉面罩就可以了，輕松脫機(jī)；退可守：不行就氣管插管。那么，問題來了，無創(chuàng)呼吸機(jī)如何設(shè)置參數(shù)呢？
1.吸氣壓
吸氣壓，全稱是吸氣相氣道正壓，即IPAP (Inspired Posi tive AirwayPressure），即類似呼吸機(jī)的壓力支持（Pressur e Support，BS）。吸氣壓（IPAP）一般選擇8~20cmH20，臨床上常用12~14cmH20。一般從 8cmH20開始，看著氧飽和度及患者的耐受情況，逐漸上調(diào)參數(shù)，盡量用最小的壓力，達(dá)到最好的氧飽和度，但一般至少維持氧分壓在50mmHg以上。假如一上無創(chuàng)呼吸機(jī)，你就設(shè)置很高的壓力，比如18cmH20，患者可能會覺得氣流很大、很不舒服、很難受，拒絕配合呼吸機(jī)。無創(chuàng)呼吸機(jī)的核心就是要患者配合。無創(chuàng)呼吸機(jī)的持續(xù)氣道正壓力通氣模式（Continuous Posi tive Airway Pressure，CPAP)，一般為6~15cmH20。注意：①一般情況下，食管壓力是25cmHI20，假如無創(chuàng)通氣的壓力超過此值，呼吸機(jī)就會把氧氣吹到胃腸道，不光降低通氣效果，還會導(dǎo)致胃腸脹氣。并且，存在個體差異，有些人可能在20cmH20就會出現(xiàn)胃腸脹氣。②壓力高更容易導(dǎo)致氣胸，后面可能便是無窮無盡的痛苦。③壓力過高還可能會把面罩吹起，導(dǎo)致漏氣增加，降低潮氣量。漏氣增多會影響呼吸機(jī)的管道壓力和流速，導(dǎo)致呼吸機(jī)在判斷患者吸氣、呼氣時產(chǎn)生誤差，從而導(dǎo)致錯誤觸發(fā)和無效觸發(fā)，加重患者的不適，導(dǎo)致人機(jī)對抗，呼吸機(jī)不但沒有減輕患者的呼吸負(fù)擔(dān)，反而可能因為人機(jī)對抗加重患者的呼吸功耗。呼氣壓，全稱是呼氣相氣道正壓，即EPAP'(Expiratory Po sitive Airway Pressure），類似有創(chuàng)呼吸機(jī)的呼氣末正壓（P EEP)。呼氣壓（EPAP），一般選擇4～8cmH20，1型呼吸衰竭患者也可高達(dá)的6～12cm20，2型呼吸衰竭一般不超過8gmH20。盡量用最小的壓力，達(dá)到最好的氧飽和度。壓力太高可能會影響患者呼氣,增加呼吸負(fù)擔(dān)，也可能導(dǎo)致漏氣，假如為了減少漏氣勒緊面罩又會導(dǎo)致患者不舒服、不配合呼吸機(jī)。一般12~20次/分，根據(jù)病情調(diào)節(jié)。在S/T模式（簡單地說就是輔助/控制模式），假如設(shè)置呼吸頻率12次/分，相當(dāng)于5秒一個呼吸周期；假如5秒內(nèi)患者沒有自主呼吸（準(zhǔn)確地說是呼吸機(jī)沒有探測到患者的自主呼吸），呼吸機(jī)給予一次控制通氣；假如呼吸機(jī)感知到患者的自主呼吸，那么呼吸機(jī)常常給予一次沒有吸氣時間限制的輔助通氣。呼吸頻率設(shè)置，簡單的時候很簡單，要設(shè)置好，有時候也不容易。假設(shè)患者的實際呼吸頻率是12次/分，但是設(shè)置的參數(shù)是呼吸頻率20次/分，會出現(xiàn)什么情況？患者的實際呼吸頻率是12次/分，即5秒一個呼吸周期；設(shè)置的參數(shù)是呼吸頻率20次/分，即3秒一個呼吸周期。呼吸機(jī)在3秒末都沒有感受到患者的自主吸氣（患者5秒一個周期，此時正在呼氣階段），呼吸機(jī)便給予一次控制通氣?；颊哌€在呼氣，呼吸機(jī)就給予控制通氣，人機(jī)不協(xié)調(diào)，而且患者的呼氣與呼吸機(jī)的送氣對抗，這種通氣是低效、無效的。可能是因為：①患者的呼吸很弱；②上氣道梗阻，比如舌后墜；③面罩漏氣，觸發(fā)不良。吸氣時間一般為0.8~1.2秒，呼氣時間是吸氣時間的1.5~2倍，具體根據(jù)病情調(diào)整。哮喘及慢阻肺患者的呼氣時間一般是吸氣時間的2~3倍，延長呼氣時間有利于CO2排出；肺間質(zhì)纖維化等沒有阻塞性通氣功能障礙的患者，呼氣時間一般是吸氣時間的1~1.5倍。有的地方叫“坡度的時間”，有的呼吸機(jī)則叫挨千刀的“斜率（Slop)”，總之不把人搞糊涂誓不罷休。一般為0.1~0.3秒。比如，設(shè)置吸氣壓為12cmH20，壓力上升時間0.1秒，就是0.1秒呼吸機(jī)就把壓力升到你設(shè)置的12cmH20。假如吸氣時間是0.8秒，壓力上升時間，0.8秒，設(shè)置吸氣壓為12cmH20，就是患者等到花兒都謝了，還沒有得到應(yīng)有的壓力支持。嚴(yán)重的呼吸衰竭，也可以用100%的氧氣。目前尚無Fi02<5 0%引起肺損傷的證據(jù)，所以氧濃度盡量在50%以下。60%的氧濃度1天就可能引起肺損傷，但是，現(xiàn)實中要隨機(jī)應(yīng)變。假如患者多發(fā)肺大泡，也可以選擇高濃度給氧，升高吸氣壓容易引起氣胸，搞不好家屬已經(jīng)在買兇器的路上，嘴里念叨著“醫(yī)生把患者的肺吹爆了”。
有些文章，建議無創(chuàng)呼吸機(jī)的潮氣量為7～15m1/kg。但是注意，目前的無創(chuàng)呼吸機(jī)，不能實現(xiàn)容量控制通氣，只能實現(xiàn)壓力控制通氣。目前的無創(chuàng)呼吸機(jī)不能避免漏氣！漏氣補(bǔ)償是無創(chuàng)呼吸機(jī)的核心技術(shù)之一。患者需要的分鐘通氣量一般是6~8L/min，但是無創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣量一般在10L/min以上，每分鐘漏氣20~30L是稀松平常的事情。在如此大的漏氣量下，無創(chuàng)呼吸機(jī)是無法準(zhǔn)確的監(jiān)測潮氣量的。無創(chuàng)呼吸機(jī)的監(jiān)測參數(shù)里面有潮氣量，但是，注意，這個潮氣量只是參考，它不準(zhǔn)確。有時候潮氣量才150ml左右，但是患者氧飽和度卻很好（150m1的氣體是無法到達(dá)肺泡的，因為支氣管的容量大約就有150ml）；有時候潮氣量，400m1左右，但是氧飽和度卻不好，患者感覺很難受。
一般不能看著潮氣量調(diào)節(jié)參數(shù)。還不如看胸廓起伏，如果胸廓起來且呼吸機(jī)在送氣（有送氣的聲音），胸廓下去沒有聲音（呼吸機(jī)沒有送氣），提示人機(jī)協(xié)調(diào)很好，無創(chuàng)通氣就容易成功些。另外，有學(xué)者認(rèn)為，無創(chuàng)通氣不會增加患者的潮氣量。比如,患者自主呼吸的潮氣量有350ml，無創(chuàng)呼吸機(jī)不能給患者 450ml的潮氣量。患者潮氣量350m1，呼吸機(jī)給你300ml，你只需要自己做功吸入50ml。絕大多數(shù)的無創(chuàng)呼吸機(jī)不能設(shè)置潮氣量，在智能通氣模式A VA-PS（平均容量保證-壓力支持通氣）可以設(shè)置潮氣量，但這時候的潮氣量是變化的，呼吸機(jī)自動根據(jù)氣道壓力調(diào)節(jié)，本質(zhì)上還是壓力控制通令。無創(chuàng)呼吸機(jī)不需要調(diào)節(jié)這個參數(shù)，因為無創(chuàng)呼吸機(jī)在漏氣,隨時會影響觸發(fā)，人工難以調(diào)節(jié)。絕大多數(shù)的無創(chuàng)呼吸機(jī)都有自動調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的功能。后記無創(chuàng)呼吸機(jī)，最重要的是患者要配合。要根據(jù)病情、患者的舒適度不斷地調(diào)節(jié)參數(shù)。另外，注意，你設(shè)置吸氣壓為12c mH20，呼吸機(jī)參數(shù)顯示吸氣壓為12cmH20，不代表實際的壓力就是12cmH20。同樣的參數(shù)，換一臺呼吸機(jī)，患者就舒服了，病情就緩解了。DH（酸堿度）、PaCO2（二氧化碳分壓）、HCO3（碳酸氫根）、TCO2（總二氧化碳）、BE（堿剩余）;電解質(zhì)：K*、Na 、CI~、Ca2*;氧合指標(biāo)：PaO2（氧分壓）、Sa02（氧飽和度):其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖)、Hb（血紅蛋白）、Hct（紅細(xì)胞壓積）。如果對于一個不存在明顯缺氧、休克情況的患者，出現(xiàn)Paoz不足60 mmHg，Sa02低于80%的情況，就要懷疑是不是抽到靜脈血了；如果對自己的穿刺技術(shù)非常自信，最簡單的驗（打）證（臉）方法，是讓病人帶上監(jiān)護(hù)儀的指脈氧看看，如果指脈氧的Sa02是96%還高高的，那就乖乖的再找個搏動明顯的地方再穿一針吧。3.再然后就要分析檢測結(jié)果是否存在異常了。Pa02低于60 mmHg 定義為呼吸衰竭。若Pacoz正?；蛳陆祫t為I型呼衰，若 PacO2大于50 mmHg即存在二氧化碳潴留，則為Ⅱ型呼衰。Sa02低于94%則提示缺氧。pH<7.35 ph=''>7.45 表示堿中毒；pH在7.35~7.45 表示正常，也可能是代償狀態(tài)，也可能是混合性酸堿失衡。主要是看Paco2（呼吸因素）、HCO3（代謝因素）與值的變化方向。誰與pH的變化方向相同，誰就是原發(fā)因素。①在酸中毒（DH<7.35）情況下，如果Pacoz升高，表示為原發(fā)性呼酸；如果HCO3降低，表示為原發(fā)性代酸。②在堿中毒（DH>7.45）情況下，如果PaCOa↓降低，表示為原發(fā)性呼堿；如果HCO3升高，表示為原發(fā)性代堿。但對于存在混合性酸堿失衡的情況，比如同時存在PacO2升高和HCO3-降低的酸中毒，或者同時存在PaCo2降低和HCOP升高的堿中毒，需要根據(jù)臨床情況判斷原發(fā)失衡。①如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，則考慮呼吸為原發(fā)因素；②如存在低血壓、血容量不足、感染、大量利尿劑應(yīng)用、胃腸減壓、肝腎功能不全等，則考慮代謝為原發(fā)因素。如果檢測結(jié)果中PacO2和HCO3-和變化方向相同，則表示為另一因素為代償改變。比如呼酸（pH<7.35，PaCO2升高）情況下，HCO3-升高，表示為代償。但如果PaCO2和HCO3-的變化方向相反，則表示存在混合性酸堿失衡。同樣比如呼酸（pH<7.35，PaCO2升高）情況下,HCO3-降低，表示合并代酸。一些因素會影響血?dú)鉁y量值，干擾臨床判斷，所以在抽血?dú)馇皯?yīng)該注意一些情況：如果病人剛剛活動完、或者情緒激動、存在發(fā)熱等情況，會影響血?dú)饨Y(jié)果。應(yīng)該等待病人休息、安靜情況下、體溫正常后再進(jìn)行抽血。如果體溫不易控制，則需在檢測時輸入體溫數(shù)值進(jìn)行矯正。如果病人持續(xù)吸氧，情況允許的話最好是能暫停吸氧30分鐘后再抽血。如果無法停止吸氧，則需在檢測時輸入吸氧參數(shù)。對于改變吸氧參數(shù)的病人，最好是新的吸氧狀態(tài)下30分鐘后再采血樣。當(dāng)然，對于緊急情況下也管不了這么多了。血?dú)夥治鍪菍ρ褐械乃釅A度（pH）、二氧化碳分壓（PCO2）和氧分壓（PO2）等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測定，醫(yī)學(xué)上常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等的檢驗手段。這是判斷酸堿平衡素亂最直接的指標(biāo)。碳酸氫鹽與碳酸的比值是決定血液pH值的主要因素。兩者任何一方改變均能影響pH值,pH 值改變不能鑒別是呼吸性還是代謝性酸堿中毒。2）pH值升高：提示體內(nèi)堿性物質(zhì)過多，有超出機(jī)體調(diào)節(jié)能力的失代償型堿中毒。3）pH值降低：提示體內(nèi)酸性物質(zhì)過多，有超出機(jī)體調(diào)節(jié)能力的失代償型酸中毒。指血液中物理溶解的CO2氣體所產(chǎn)生的壓力。這是判斷呼吸性酸、堿中毒的指標(biāo)之一。動脈血二氧化碳分壓(PaC02)：4.67~6.00kPa(35~45mmHg）靜脈血二氧化碳分壓(PvCO2)：5.30—7.30kPa（45~55mmHg）。②代謝性堿中毒代償期，由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣減慢，二氧化碳儲留。①呼吸性堿中毒時，肺通氣過度，致二氧化碳排出過多。②代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過多，使機(jī)體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過多。血漿標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽[SB]和實際碳酸氫鹽[AB]血漿標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽指在標(biāo)準(zhǔn)條件下[370C， PCO2(40mmHg)，Hb充分氧合]測得的血漿[HCO3-]，也就是呼吸功能完全正常條件下的[HCO3-]，通常根據(jù)pH與PCO2數(shù)據(jù)求得。血漿實際碳酸氫鹽指血漿實際[HCO3-]，即指“真正”血漿（未接觸空氣的血液在370C分離的血漿）所含[HCO3-]。通常根據(jù)pH與PCO2數(shù)據(jù)計算,也可以實際測定。但由于方法不同，結(jié)果有些差異。血漿標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)：22~27mmo1/L，平均24mmol/L。血漿實際碳酸氫鹽（AB)：22~27mmo1/L，平均24mmol/L。[臨床意義]①AB=SB，且同時升高，表示代謝性堿中毒，一般無呼吸性因素存在。②AB=SB，且同時降低，表示代謝性酸中毒，一般無呼吸性因素存在。③AB>SB，提示CO2儲留，多見于通氣功能不足所致呼吸性酸中毒。④AB<sb，提示co2排出過多，多見于通氣過度所致呼吸性堿中毒。是指血液pH值偏酸或偏堿時，在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即溫度為370℃,1個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，PCO2（40mmHg）、Hb完全氧合，用酸和堿將1L血液pH調(diào)至所需加入之酸堿量就是BE或BD。[參考范圍]-3~ 3mmo1/L，平均為0mmol/L。(1)病理性增高：體內(nèi)堿儲存過量，提示代謝性堿中毒。（2)病理性降低：體內(nèi)堿儲存不足，提示代謝性酸中毒。在呼吸性酸中毒或堿中毒時，由于腎臟的代償作用，BE也可分別出現(xiàn)正值增加或負(fù)值增加。指血液中物理溶解的02所產(chǎn)生的壓力。這是缺氧的敏感指標(biāo)，也可以幫助判斷呼吸功能。動脈血氧分壓（Pa02）：~（80~100mmHg)靜脈血氧分壓（Pv02)：~（30~50mmHg)PO2在不同地區(qū)（高原、平原）有很大差異，高原地區(qū)PO2低。PO2與年齡有一定的關(guān)系，隨年齡增長P02下降。所以不同年齡P02正常值有差異。①肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、粘膜腫脹、分泌物增多、慢性阻塞性肺氣腫等②肺部換氣功能障礙，如肺泡周圍毛細(xì)血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張、肺萎縮等，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換。Pa02<7.31 kPa(55 mmHg)提示呼吸功能衰竭；<5.32kPa(40mmHg)即可出現(xiàn)口唇紫紺；<3.99 kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病預(yù)后不良；<2.66kPa(20mmHg）時病人往往昏迷，有生命危險；但長期慢性缺氧病人和高原病人由于已耐受低氧環(huán)境，可例外。②麻醉和呼吸功能衰竭治療過程中，由于呼吸器的使用也可造成血氧分壓升高。血液氧飽和度[Sat02，02Sat，s02]和血液氧含量[Cont02,02Cont,c02]血液氧飽和度指與結(jié)合02的血紅蛋白量占血紅蛋白總量的百分比，血液氧含量指血液中溶解的02和血紅蛋白結(jié)合的02的總和,二者與血液氧分壓一起應(yīng)用可判斷組織缺氧程度和呼吸功能。（1）由于氧供應(yīng)不足或肺部通氣、換氣障礙，導(dǎo)致組織缺氧，此時，Pa02、Sa02、Ca02均降低。(2)由于病人貧血，血紅蛋白降低，血液攜帶的氧減少，因而Ca02降低，Pa02和Sa02正常。(3)由于心力衰竭、休克等原因，血循環(huán)淤滯，流經(jīng)組織的血液量不足導(dǎo)致組織缺氧，此時，Pa02、Sa02、Ca02可正常，但Pv02、（4）嚴(yán)重的酸中毒、酒精中毒時，組織利用氧減少，Pa02、Sa02、Ca02正常，但Pv02、Sv02、Cv02升高。（5)一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥時，血紅蛋白和氧右合的能力降低，Pa02正常，而Sa02、Ca02下降。指血液中未測定的陰離子量，通常以（Na —C1-—HCO3-）表示。這是判斷代謝性酸中毒的重要指標(biāo)，對許多潛在的致命性疾病的診斷可提供重要線索。[參考范圍]8~16mmo1/L，平均為12mmo1/L。AG是早期發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒、混合性代謝性酸中毒及三重性酸堿失衡的有用指標(biāo)。應(yīng)用AG做指標(biāo)時，應(yīng)精確的測定血清電解質(zhì)，已排除實驗誤差對AG的影響。AG增高提示肯定有代謝性酸中毒存在，在混合性酸堿紊亂的病人，代謝性酸中毒可以被其他現(xiàn)象掩蓋，通過AG值可以發(fā)現(xiàn)許多潛在的有價值的線索。
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