血氣分析是臨床運用的難點，很多老師針對血氣分析提出了血氣分析 6 步法等等。但無論多少步，噩夢般的公式是無法避開的。
血氣分析軟件和小程序的誕生，它們嚴格按照血氣分析 6 步法等的要求自動計算，得出結(jié)果。除了考試時不能用，其他時候都可以用。
這么說來背公式、學(xué)習(xí) 6 步法還有多少意義呢？其實，血氣分析只要搞清楚 3 個問題就夠了。
血氣分析軟件：
血氣分析的目的并非只是拿到呼酸、呼堿、代酸、代堿等等這樣的結(jié)論。
它主要是為了回答以下 3 個問題：
1. 肺有沒有問題；
2. 腎有沒有問題；
3. 其他器官有沒有問題。
如果有氧分壓降低，提示缺氧，則需要結(jié)合二氧化碳分壓判斷患者缺氧是否與通氣不足有關(guān)。
這張來源于本科教材的示意圖提示，隨著肺泡通氣量的上升，二氧化碳分壓越來越低，氧分壓越來越高。其中包含 2 個重要的臨床知識點：
1. 不吸氧的前提下，氧分壓正常，則提示二氧化碳分壓也正常。假如一個不明原因昏迷的患者，如果氧飽和度正常，則可以排除二氧化碳潴留導(dǎo)致的肺性腦病，除非患者有環(huán)境中的二氧化碳中毒病史；
2. 低至 3 L 每分鐘的肺泡通氣量都可以保證患者二氧化碳分壓不會高到威脅生命的水平，把呼吸道的死腔容量算進去，350 mL 左右的潮氣量就可以滿足患者的基本需求了。
故在設(shè)置呼吸機參數(shù)時無需把潮氣量設(shè)到正常人一樣的 500 mL 左右，因為對于呼吸系統(tǒng)異常的患者來說 500 mL 潮氣量可能會帶來嚴重的氣道高壓，導(dǎo)致氣壓傷。
1. 正常尿液偏酸，如果因為腎功能不全導(dǎo)致尿少，血氣分析結(jié)果 PH 則偏酸。
2. 如果尿液 HCO3- 重吸收障礙或分泌過多導(dǎo)致尿液偏堿，那么血氣分析結(jié)果 PH 也會偏酸。
3. 不恰當(dāng)?shù)睦颍瑒t可能導(dǎo)致血氣分析結(jié)果 PH 偏堿。
4. 相對少見的腎小管酸中毒是容易被遺漏的一個鑒別診斷。
5. 肺和腎是維持酸堿平衡的最主要的器官，原發(fā)性的肺的問題必然伴隨代償性的腎的問題，反之亦然。
如果患者肺功能正常、腎功能正常，卻依然有酸堿紊亂，那么就是第 3 個問題：其他器官是否異常。
最常見的病因：陰離子間隙異常、電解質(zhì)異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、藥物副作用、呼吸中樞異常導(dǎo)致的過度通氣等等。通過完善相關(guān)病史采集與檢查，逐一排除從而得出診斷。
有的帶教老師是這樣考學(xué)生的：某患者，患某種疾病，拿出血氣分析結(jié)果，請問：這個血氣分析結(jié)果是什么樣的酸堿紊亂，為什么？這是疾病→血氣的邏輯；
臨床工作中的情況則是：該患者血氣分析結(jié)果異常，請問，這是什么??？為什么？這是從血氣→疾病的邏輯。
臨床中血氣分析的正確打開方式是什么？
1. 根據(jù)初步診斷推測患者可能出現(xiàn)什么樣的血氣分析結(jié)果異常：比如初步診斷「慢性阻塞性肺病急性發(fā)作」的患者，其氧飽和度降低，推測他的血氣分析「應(yīng)該」出現(xiàn) II 型呼吸衰竭、CO2 分壓升高。
2. 查血氣，驗證血氣分析結(jié)果是否符合預(yù)期：如果血氣分析結(jié)果提示患者氧飽和度降低，但二氧化碳分壓不高，甚至偏低，那么說明患者呼吸衰竭的原因不是因為「慢性阻塞性肺病急性發(fā)作」，可能是別的問題，比如「重癥肺炎」。
3. 如果實測血氣分析結(jié)果與預(yù)期不符，重新修正診斷，調(diào)整治療重心。
1. 初步診斷 COPD 急性發(fā)作患者，推測患者血氣分析結(jié)果應(yīng)該是 CO2 分壓升高，HCO3-、BE 代償性升高。
實際血氣分析結(jié)果，PH 7.21 酸中毒，pCO2 二氧化碳分壓 59.3 mmHg 升高，II 型呼吸衰竭?？墒?HCO3- 不高，只有 20.5 mmol/L，低于正常值（24 mmol/L）。剩余堿 -3.8 mmol/L，也低于正常值（-3～3 mmol/L）。
說明實際情況跟我們想的不一樣，患者不僅僅是肺通氣的問題導(dǎo)致呼吸衰竭，可能還有腎臟的問題導(dǎo)致碳酸氫根代謝紊亂。
后來查 BNP 5000 pg/mL，提示嚴重的心衰，故有可能為心排不足導(dǎo)致的腎前性的腎功能不全。
2. 肺炎、呼吸衰竭、機械通氣的新生兒，呼吸頻率 100 次/分，過度通氣，管床醫(yī)生希望通過血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機設(shè)置參數(shù)。我們推測血氣分析結(jié)果應(yīng)該是 CO2 呼出過多，PH 偏堿，呼吸性堿中毒。
實際血氣分析結(jié)果，CO2 排出過多，但 PH 7.366，沒有偏堿而是偏酸。這說明患者主要問題不是呼吸機設(shè)置錯誤導(dǎo)致的過度通氣，可能是原發(fā)性的代謝性酸中毒導(dǎo)致的代償性的過度通氣。
這種情況下精力放在調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)上是徒勞的，精力應(yīng)該放在尋找代謝性酸中毒的原因，如腎功能不全、乳酸過多、灌注不足等等。
從上面兩個病例可以看出，并沒有去分析血氣分析結(jié)果是代酸代堿呼酸呼堿，更多的是從病理生理角度去分析、通過血氣分析修正診斷，指導(dǎo)診療方向。
這才是血氣分析的實際意義所在。
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