來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：馬文倩
如何快速初步診斷血?dú)夥治觯?/span>
比如看到這樣一張圖，如何初步判斷病人病情？
圖1
圖2
第一步，判斷現(xiàn)有血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否符合真實(shí)情況（具體詳情參照?qǐng)D2）
H+=24×（PC02/HCO3-）
第二步，根據(jù)PH值判斷是否存在酸中毒或者堿中毒。
一般來(lái)說(shuō)，PH正常值在7.35-7.45之間，低于7.35提示酸中毒，高于7.45提示堿中毒，PH在正常范圍內(nèi)不一定意味著酸堿平衡，也可以提示處于代償期的酸堿平衡失常、混合型酸堿平衡失常。
第三步，根據(jù)動(dòng)脈血二氧化分壓PaCO2判斷呼吸性酸中毒或者呼吸性堿中毒。
一般來(lái)說(shuō)，PaCO2正常值在35-45mmHg，PaCO2升高提示CO2潴留，表明通氣不足，為呼吸性酸中毒。（可以根據(jù)公式CO2+H2O=H2CO3）
PaCO2降低提示CO2不足，通氣過(guò)度，為呼吸性堿中毒。代謝性堿中毒患者可以引起PaCO2代償性升高，代謝性堿中毒患者可以引起PaCO2代償性降低。
第四步，根據(jù)HCO3-判斷代謝性酸中毒或者代謝性堿中毒
就現(xiàn)有血?dú)夥治鼋Y(jié)果，存在標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB)、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBS）、實(shí)際堿剩余（ABS）。一般來(lái)說(shuō)，快速診斷可以根據(jù)HCO3-升高提示代謝性堿中毒或者代償后的呼吸性堿中毒，HCO3-降低提示代謝性酸中毒或者代償后的呼吸性堿中毒。
第五步，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力CO2CP判斷代謝性酸中毒或代謝性堿中毒
二氧化碳結(jié)合力反映化學(xué)結(jié)合的CO2量和物理溶解的CO2的總和。一般來(lái)說(shuō)，CO2在血液中主要以HCO3-形式存在，因此，二氧化碳結(jié)合力升高提示代謝性堿中毒，反之提示代謝性酸中毒。
第六步，根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓PaO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaC02判斷有無(wú)呼吸衰竭
根據(jù)近年最新標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型呼吸衰竭是指在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2) <>< 60mmhg，二氧化碳分壓（pac02）>60 mmHg。
第七步，根據(jù)患者不同病情去判斷病因。
如圖1，患者，女，87歲，因“胸部疼痛4天”入院。既往有既往慢性阻塞性肺疾病、高血壓、2型糖尿病病史。入院后患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰粘呈黃色，伴氣喘。雙肺呼吸音粗，病情進(jìn)展后雙下肺可聞及濕性啰音。血分析：血紅蛋白量110g/L、血小板總數(shù)331E+9/L、白細(xì)胞總數(shù)16.53E+9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)76.7%、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)12.1%、紅細(xì)胞總數(shù)3.80E+12/L；C-反應(yīng)蛋白12.2mg/L；生化：鉀2.65mmol/L。在低流量吸氧狀態(tài)下血氧飽和度在80-100%波動(dòng)。
第一步，H+=24×（68.6÷36.7）=44.9
根據(jù)上圖2，H+正處在PH為7.30-7.35區(qū)間內(nèi)，提示該血?dú)夥治鼋Y(jié)果有效。
第二步，PH值7.346<>
第三步，PaCO2=68.6>45，提示存在呼吸性酸中毒。
第四步，AB=36.7>26，SB、CO2CP均有升高，提示存在代謝性堿中毒。
第五步，正常情況下，呼吸性酸中毒后，機(jī)體可以通過(guò)代償性促進(jìn)酸性物質(zhì)排出，引起代謝性堿中毒，這時(shí)候該判斷，圖中出現(xiàn)的代謝性堿中毒是原發(fā)性還是呼吸性酸中毒后引起的繼發(fā)性。
由于PH、AB數(shù)值升高不明顯，暫可以推測(cè)是一個(gè)繼發(fā)性的代謝性堿中毒。
那么問(wèn)題來(lái)了，為什么會(huì)出現(xiàn)呼吸性酸中毒？
結(jié)合患者COPD病史和入院癥狀及體征，考慮是感染引起的COPD急性加重，促使CO2潴留，從而引起呼吸性酸中毒。
圖3
如圖3，患者男，55歲，因“反復(fù)腰背痛半年，加重1月”入院。既往有心衰、COPD、心肌橋、痛風(fēng)、前列腺增生病史。入院后患者出現(xiàn)反復(fù)高熱（體溫波動(dòng)在38-41℃之間），血象持續(xù)升高，最高一次血分析：白細(xì)胞總數(shù)33.3×10 9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)91.7%、血紅蛋白量68g/L、血小板總數(shù)531×10 9/L。后白細(xì)胞波動(dòng)在15-30×10 9/L。
第一步，H+=24×（45.8÷18）=61.0
根據(jù)上圖2，H+正處在PH為7.20-7.25區(qū)間內(nèi)，提示該血?dú)夥治鼋Y(jié)果有效。
第二步，PH值7.213<>
第三步，PaCO2=45.8，無(wú)明顯升高，暫時(shí)排除呼吸性酸中毒。
第四步，AB=18 <>
第五步，正常情況下，代謝性酸中毒后，機(jī)體可以通過(guò)代償性促進(jìn)酸性物質(zhì)排出，引起呼吸性堿中毒，而圖3中未見(jiàn)明顯PaCO2下降，暫時(shí)排除呼吸性堿中毒。
那么問(wèn)題來(lái)了，為什么會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒？
結(jié)合圖3及患者病史，考慮是乳酸升高引起的代謝性酸中毒。
參考文獻(xiàn)：
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