国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）是子宮頸癌的癌前病變，包括子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2級(jí)和3級(jí)、中重度鱗狀上皮不典型增生以及原位癌［1］。子宮頸HSIL的規(guī)范治療是減少浸潤性子宮頸癌的重點(diǎn)內(nèi)容。

2019年版美國陰道鏡病理協(xié)會(huì)（ASCCP）指南［2］和國內(nèi)專家共識(shí)［3］建議，組織病理學(xué)確診為子宮頸HSIL者行子宮頸切除性治療或消融治療。子宮頸切除性治療主要有冷刀錐切術(shù)（cold-knife conization，CKC）和子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）/轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)形切除術(shù)，二者療效相當(dāng)。子宮頸HSIL只要完整去除病變即達(dá)到治療目的，不需要更大手術(shù)范圍，不推薦全子宮切除術(shù)作為子宮頸HSIL的首選治療方法。

回顧近20多年來發(fā)表的文獻(xiàn)和子宮頸HSIL管理方案，全子宮切除術(shù)的治療地位正在弱化。但是，臨床上對(duì)于絕經(jīng)后子宮頸HSIL的治療選擇何種術(shù)式仍存在兩難局面［4］。因恐癌心理而盲目擴(kuò)大子宮切除指征的現(xiàn)象還較普遍，由此可能造成過度治療或手術(shù)并發(fā)癥。因此，在子宮頸HSIL治療中，規(guī)范全子宮切除術(shù)的應(yīng)用是亟待解決的問題。有鑒于此，中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥Y(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南、文獻(xiàn)資料并基于中國國情，經(jīng)充分討論制定本共識(shí)，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范HSIL治療。本共識(shí)推薦級(jí)別及代表意見見表1。

全子宮切除術(shù)曾經(jīng)是無生育要求的子宮頸HSIL/CIN3患者的首選術(shù)式，年輕有生育要求的患者才選擇子宮頸錐切術(shù)［5］。但隨著臨床研究的進(jìn)展，兩種術(shù)式選擇順序已經(jīng)顛覆。子宮頸錐切術(shù)以其侵襲性較小，可實(shí)現(xiàn)診斷和治療雙重優(yōu)勢(shì)，占據(jù)子宮頸HSIL治療的主導(dǎo)地位。首先與子宮頸錐切術(shù)相比，全子宮切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷增加，但是療效獲益未必相應(yīng)增加，Zeng等［6］報(bào)道冷刀錐切術(shù)與筋膜外子宮切除術(shù)治療CIN的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，子宮切除術(shù)后仍可能存在陰道或外陰人乳頭瘤病毒（HPV）感染。另外，初始治療采用全子宮切除術(shù)的主要弊端是術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)浸潤癌，給后續(xù)治療增加復(fù)雜性或不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。Kesic等［7］報(bào)道因CIN3行筋膜外子宮切除術(shù)的患者106例，術(shù)后病理升級(jí)為微浸潤癌者11 例，占10.38％；升級(jí)為浸潤癌者17 例，占16.04％。特別是絕經(jīng)后婦女由于子宮頸新鱗柱交界內(nèi)移，陰道鏡檢查不充分，是術(shù)后病理升級(jí)為浸潤癌的高危人群［8］?？梢姡蜃訉m頸HSIL直接選擇全子宮切除術(shù)，一方面將導(dǎo)致過度醫(yī)療；另一方面如果術(shù)后病理升級(jí)將導(dǎo)致治療不足。因此，子宮頸錐切術(shù)不僅是恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑峭瑫r(shí)實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確病理診斷的方法。

基于上述原因，子宮頸錐切術(shù)是子宮頸HSIL的首選初始手術(shù)方式。但是絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，穹隆消失，子宮頸與陰道穹隆界限難以分辨，或陰道攣縮狹窄、子宮頸無法完整暴露，這些情況導(dǎo)致錐切手術(shù)難度增加，術(shù)中可能損傷鄰近器官和血管。經(jīng)有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生評(píng)估后，若認(rèn)為子宮頸錐切術(shù)難以實(shí)施，才可考慮直接行全子宮切除術(shù)。

實(shí)施全子宮切除術(shù)前，除了嚴(yán)格限定和把控指征外，尤其要充分告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并取得知情選擇和明確同意。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行陰道鏡和影像學(xué)評(píng)估，盡最大可能排除浸潤癌風(fēng)險(xiǎn)。HSIL伴有子宮頸浸潤癌的高危因素包括：已絕經(jīng)、子宮頸活檢存在病灶累及腺體、病灶累及≥2個(gè)象限甚至累及4個(gè)象限且達(dá)到穹隆部、病變累及子宮頸管、出現(xiàn)不典型血管及術(shù)前細(xì)胞學(xué)結(jié)果 HSIL及以上等［9］。對(duì)于子宮頸Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，陰道鏡檢查不充分者，應(yīng)實(shí)行子宮頸管搔刮術(shù)（ECC）。盆腔增強(qiáng)磁共振可幫助排除內(nèi)生型ⅠB1 期以上子宮頸癌的存在［10］。陰道鏡評(píng)估的另一個(gè)重要目的是全面評(píng)估陰道壁情況，子宮頸CIN合并陰道上皮內(nèi)瘤變（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）的比例高達(dá)19.4%［11］，特別是子宮頸病變范圍較大者可能已波及穹隆部，不能盲目全切，否則斷端縫合后兩側(cè)角內(nèi)殘存高級(jí)別VaIN病變，是繼發(fā)陰道癌的高危因素，后續(xù)處理十分困難。

共識(shí)意見：子宮頸錐切術(shù)是子宮頸HSIL的診斷性及治療性手術(shù)，CIN3直接選擇全子宮切除術(shù)增加浸潤癌治療不足風(fēng)險(xiǎn)，子宮頸 HSIL 患者初始治療不建議首選全子宮切除術(shù)（推薦級(jí)別：1類）。只有絕經(jīng)后子宮頸明顯萎縮，錐切操作難以實(shí)施者可以知情選擇全子宮切除術(shù)（推薦級(jí)別：2A類），術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，結(jié)合陰道鏡和影像學(xué)等檢查盡量排除子宮頸浸潤癌風(fēng)險(xiǎn)。

子宮頸錐切術(shù)具有切除子宮頸上皮內(nèi)病變和預(yù)防子宮頸癌發(fā)生的良好效果。雖然錐切術(shù)后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚至不能除外向浸潤性癌進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)［12］，但指導(dǎo)患者術(shù)后長期隨訪即可，不能盲目補(bǔ)充全子宮切除術(shù)。子宮頸HSIL患者錐切術(shù)后補(bǔ)充全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證如下。 

2.1    組織學(xué)證實(shí)HSIL殘留或復(fù)發(fā)且再次錐切難以實(shí)施         錐切術(shù)后HPV持續(xù)感染是預(yù)測(cè)術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］，其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高于切緣狀態(tài)［14］。一項(xiàng)前瞻性研究隨訪991例因CIN2/3行子宮頸錐切術(shù)患者最長達(dá)16年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后持續(xù)HPV感染會(huì)增加切緣陽性引發(fā)的錐切術(shù)后病變殘留及復(fù)發(fā)［15］。但是，對(duì)于錐切術(shù)后隨訪出現(xiàn)高危型HPV持續(xù)陽性的患者，不推薦直接采用重復(fù)錐切術(shù)或全子宮切除術(shù)，而是建議陰道鏡檢查和適當(dāng)?shù)幕顧z，先明確是否有病變及病變的部位和性質(zhì)，只有組織學(xué)診斷為復(fù)發(fā)或持續(xù)性的子宮頸HSIL時(shí)，才推薦選擇再次子宮頸錐切術(shù)，若再次錐切術(shù)難以實(shí)施，可考慮全子宮切除術(shù)，全切術(shù)前仍需全面評(píng)估盡量除外浸潤癌可能［16］。

2.2    內(nèi)切緣陽性，年齡≥50歲或已絕經(jīng)且重復(fù)實(shí)施錐切手術(shù)困難    子宮頸錐切術(shù)后如果切緣陽性，需要根據(jù)不同情況確定進(jìn)一步處理原則。首先，切緣類型分為3類，包括內(nèi)切緣，即子宮頸管內(nèi)口處切緣；外切緣，即子宮頸陰道部切緣；基底側(cè)切緣，即子宮頸纖維間質(zhì)離斷面切緣。子宮頸內(nèi)切緣和基底側(cè)切緣陽性者中發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于外切緣陽性者，而且病變殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與切緣陽性類型數(shù)量呈正比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［17］。但是，切緣陽性，特別是外切緣陽性者中大部分病例不發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)，而且接受LEEP或激光錐切等治療的切緣陽性者，因?yàn)長EEP的程序化電凝或激光汽化可以清除邊緣未切凈的病灶，在術(shù)后的隨訪中證實(shí)大多數(shù)CIN已不存在［3，18］。因此，錐切術(shù)后切緣陽性，特別是低風(fēng)險(xiǎn)的切緣陽性，不必急于補(bǔ)充再次手術(shù)治療。

年齡≥50歲或已絕經(jīng)的內(nèi)切緣陽性者是錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的高危人群，應(yīng)予以重視和積極干預(yù)［18］。曹倩文等［9］報(bào)道1351例患者初始治療采用LEEP術(shù)并診斷為HSIL，絕經(jīng)組中內(nèi)切緣陽性者的病變殘留率明顯高于未絕經(jīng)組（13/25，52.0% vs. 28/105，26.7%，P=0.014）。絕經(jīng)組中13例病變殘留者只有1例經(jīng)再次陰道鏡檢出，另12例均為筋膜外子宮全切除術(shù)后經(jīng)組織病理確診，其中1例病理升級(jí)為子宮頸鱗癌ⅠB1期；未絕經(jīng)組中28例病變殘留均為HSIL，17例經(jīng)再次陰道鏡檢出，8例再次LEEP檢出，3例筋膜外子宮全切除術(shù)后確診。二次手術(shù)仍需警惕子宮頸浸潤癌的可能，為避免由于單純?nèi)訉m切除術(shù)而導(dǎo)致手術(shù)范圍不足，優(yōu)先選擇再次子宮頸錐切術(shù)［3］，當(dāng)年齡大且無生育要求，再次實(shí)施錐切手術(shù)困難者，可以行全子宮切除術(shù)［19］。

2.3    合并其他具有子宮切除指征的婦科良性疾病者    子宮頸HSIL患者如果合并子宮肌瘤、子宮脫垂等婦科良性疾病，且已絕經(jīng)或無生育要求，具備全子宮切除手術(shù)指征，如果錐切術(shù)后證實(shí)無浸潤癌存在，可以考慮補(bǔ)充進(jìn)行全子宮切除術(shù)。

2.4    其他因素    在一些特殊情況下，也可考慮補(bǔ)充全子宮切除術(shù)，但缺乏高級(jí)別證據(jù)支持。子宮頸HSIL合并自身免疫疾病、人類免疫缺陷病毒感染、其他部位惡性腫瘤、器官移植等也是術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。免疫力低下可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)治療失敗，可行全子宮切除術(shù)［19］。另外，子宮頸HSIL經(jīng)錐切術(shù)治療后必須定期隨訪，對(duì)于隨訪困難者，如果已絕經(jīng)或無生育要求，可謹(jǐn)慎考慮全子宮切除術(shù)。

共識(shí)意見：錐切術(shù)后應(yīng)定期隨訪，補(bǔ)充全子宮切除術(shù)僅適用于如下情況：（1） 組織學(xué)證實(shí)HSIL 病灶殘留或復(fù)發(fā)，再次實(shí)施錐切手術(shù)困難（推薦級(jí)別：2A類）。（2）錐切術(shù)后內(nèi)切緣陽性，年齡≥50歲或已絕經(jīng)且再次實(shí)施錐切手術(shù)困難（推薦級(jí)別：2A類）。（3）診斷性錐切排除浸潤癌后，如合并其他具有全子宮切除手術(shù)指征的婦科良性疾病（推薦級(jí)別：1類）。（4） HSIL復(fù)發(fā)且合并免疫功能下降或抑制者（推薦級(jí)別：2B類）。（5）錐切術(shù)后隨訪困難且絕經(jīng)或無生育要求者（推薦級(jí)別：3類）。

子宮頸HSIL患者全子宮切除術(shù)后仍是患陰道癌及其癌前病變的高危人群。Kim等［20］回顧性分析374例因CIN行子宮切除術(shù)的患者，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)36例（9.6%）為VaIN1+，其中包括2例陰道浸潤癌，中位隨訪時(shí)間為32個(gè)月（0～193個(gè)月），且年齡大于50歲是子宮切除術(shù)后發(fā)生VaIN1+的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，子宮頸HSIL經(jīng)全子宮切除術(shù)治療后的隨訪仍不可或缺。目前國內(nèi)外尚無證據(jù)級(jí)別高的隨訪方案。本共識(shí)推薦首次隨訪于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行基于HPV檢測(cè)的復(fù)查。如果結(jié)果陰性，12個(gè)月后再次復(fù)查。若再次陰性，進(jìn)行每3～5年1次的長期隨訪。若結(jié)果陽性，建議轉(zhuǎn)診陰道鏡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)VaIN或陰道癌，檢查時(shí)尤其注意評(píng)估兩側(cè)斷端角部情況。

共識(shí)意見：全子宮切除術(shù)后仍需長期隨訪陰道病變情況（推薦級(jí)別：2A類）。

綜上所述，子宮頸錐切術(shù)是子宮頸HSIL的常規(guī)首選治療方法，術(shù)后需要定期隨訪。臨床上應(yīng)充分認(rèn)識(shí)子宮頸HSIL治療中應(yīng)用全子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和弊端，對(duì)于全子宮切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把控指征并做到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。本共識(shí)為子宮頸HSIL治療中全子宮切除術(shù)的指征和規(guī)范化應(yīng)用提出了指導(dǎo)性意見，但并非惟一的實(shí)踐指南，不排除其他共識(shí)、意見與建議的合理性。專家組團(tuán)隊(duì)鄭重聲明，參與本共識(shí)制訂與討論的專家均無利益沖突。