唐洪星 2005-12-13 12:58:55 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志 2004年6月第2卷第6A期
頸椎病是臨床常見病、多發(fā)病，病變部位在頸椎，涉及臟腑、氣血和經(jīng)絡(luò)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診治頗感棘手。筆者自1998年以來，運用分型方法，辨治頸椎病，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 分型與病因病機(jī)
頸椎間盤一般從30歲以后開始退變。椎間盤厚度變小，椎間隙變窄，前縱韌帶和后縱韌帶松弛，頸椎穩(wěn)定性下降，使錐體代償性增生;同時，頸椎關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)間隙變小而易發(fā)生磨損，導(dǎo)致骨質(zhì)增生;因椎間盤厚度下降，椎間孔上下徑變窄，使各增生部位更易壓迫神經(jīng)和血管而產(chǎn)生癥狀。因增生壓迫的部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣，這是分型辨證治療的基礎(chǔ)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般分為神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型、脊髓型和混和型，并結(jié)合頸椎X線片做出診斷。
祖國醫(yī)學(xué)把頸椎病歸納為痹證的范疇，以神經(jīng)根型敘述者多，認(rèn)為“不通則痛，通則不痛”，腎虛是內(nèi)因，外傷和風(fēng)、寒、濕邪侵襲是外因;腎虛使痰濕易聚集，外傷和外邪侵襲使頸項部氣血失和，經(jīng)絡(luò)閉塞;通過補(bǔ)腎，和氣血，通經(jīng)絡(luò)，可取得較好的療效。但是，我們在分型治療頸椎病時，采用平肝通絡(luò)，緩急舒筋的方法，取得了見效快、療程短的效果。由此想到，頸椎病不僅和腎有關(guān)，而且和肝也有密切的關(guān)系。《素問·至真要大論》篇說:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·海論》則云:“腦為髓之海”，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，頸酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”“肝腎同源”，肝腎功能在生理上相互依賴，相互影響，肝腎虧虛，更易使氣、血、津液代謝失常，造成氣滯、血瘀、痰凝的后果;另外，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，產(chǎn)生了頸椎病復(fù)雜多變的癥狀。根據(jù)中醫(yī)辨證求因的原則，不難發(fā)現(xiàn)，肝腎虧損，痰瘀阻絡(luò)，是頸椎病的病因、病理基礎(chǔ)，勞倦內(nèi)傷，情志不遂，外傷和外邪侵襲是頸椎病發(fā)作的誘因。
2 分型與辨證治療
2.1 頸椎病神經(jīng)根型 以頸項部板滯不舒、疼痛、指麻為主證，治以補(bǔ)肝腎，和氣血，通經(jīng)絡(luò)，用頸椎通痹湯（自擬）治療。方藥:制川烏6g（先煎），磁石30g（先煎），桂枝10g，白芍15g，牛蒡子10～15g，僵蠶10g，葛根15～30g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，狗脊15g，潼白蒺藜各10g，防風(fēng)10g。
2.2 頸椎病椎動脈型 以眩暈、惡心、嘔吐，轉(zhuǎn)頭加重為主要表現(xiàn)，治以平肝息風(fēng)，化痰通絡(luò)，用頸椎方合半夏白術(shù)天麻湯加減。頸椎方（馬瑞寅方）組成:紫貝齒20～30g（先煎），磁石30g（先煎），葛根15～30g，炒白芍15g，絲瓜絡(luò)15g，炙甘草10g。
2.3 頸椎病交感神經(jīng)型 以頸交感神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)視物模糊、頭痛、頭暈、心臟癥狀和周圍血管癥狀為臨床特點，治以補(bǔ)肝腎，通經(jīng)絡(luò)，調(diào)陰陽，用頸椎方加味治療。補(bǔ)腎用巴戟天、黃柏，心慌加桂枝、柏子仁、龍骨、牡蠣，視物模糊加白菊花、枸杞子。
2.4 頸椎病脊髓型 以肢體或軀干麻木無力及上運動神經(jīng)元損害體征為診斷要點，治以平肝熄風(fēng)，緩急舒筋，用頸椎方治療。臨證時可加熟地、狗脊以補(bǔ)腎。
2.5 頸椎病混合型 具有上述兩型至三型的表現(xiàn)，以頸椎方為主方加味治療。
3 病案舉例
例1，患者，男，53歲，2001年10月16日初診。主訴:頸項板滯、疼痛4個月，加重1周。現(xiàn)病史:患者4個月前因勞累、受涼引發(fā)頸項板滯、疼痛，在當(dāng)?shù)刂委熜Ч患选?周前癥狀突然加重，頭轉(zhuǎn)側(cè)俯仰明顯受限來診。現(xiàn)頸項板滯、強(qiáng)直，疼痛劇烈，呈燒灼樣，病人難以忍受，并向左上肢放射，伴麻木感;夜不能眠，出汗多，納食尚可，大便稀，日4～5次，無腹痛，尿可。查體:頸項部肌肉緊張、壓痛，頸椎間孔擠壓試驗陽性（左），臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性（左）。舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈沉細(xì)弦。X線片示:頸椎變直，C 5～7 骨質(zhì)增生，C 5～6 、C 6～7 椎間隙變窄。診斷:頸椎病神經(jīng)根型，證屬肝腎虧虛，氣血失和，痰瘀阻絡(luò)，治宜補(bǔ)肝腎，調(diào)氣血，通經(jīng)絡(luò)。藥用:制川烏6g（先煎），磁石30g（先煎），牛蒡子12g，僵蠶10g，狗脊20g，黃芪30g，當(dāng)歸12g，葛根30g，炒白術(shù)12g，姜黃12g，地龍15g，潼白蒺藜各10g，羌活10g，防風(fēng)15g，6劑，水煎服。病人自述首次服藥后約20min，感覺頸項及左上肢發(fā)熱，疼痛隨即減輕，當(dāng)夜安靜睡眠。6劑服完后癥狀明顯減輕，大便略稀，日2～3次。上方加生苡仁30g再續(xù)6劑，諸癥續(xù)減，大便日1次，恢復(fù)正常。上方去炒白術(shù)、姜黃、生苡仁，加膽星3g，雞血藤15g，再服5劑而愈。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。
例2，患者，女，47歲，2002年3月2日初診。病人4年前因連續(xù)加班勞累突然眩暈、惡心、嘔吐，伴自身及周圍物體旋轉(zhuǎn)、心慌、乏力、出汗，頸項部板滯，X線片示頸椎生理彎曲消失，C 3～6 骨質(zhì)增生，確診為頸椎病，經(jīng)用半夏白術(shù)天麻湯、六味地黃丸加減治療，癥狀消失。但此后每因勞累或受涼即發(fā)作，短則2個月，長則半年1次。發(fā)病時有以眩暈、惡心、嘔吐為主，有以頸項板滯、疼痛為主要表現(xiàn)，還有以心慌、害怕、頭昏、軀干上部及頸面部皮膚瘙癢、蟻行感為主癥，病情變化多端，先后用以上兩方及四逆散、溫膽湯、補(bǔ)陽還五湯等加減治療，可使病情緩解。3個月前，病人突然心慌、胸悶，時有“心跳”感，“心跳”時感覺有氣自胸上沖到頭，隨即感到頭痛、頭暈，面部發(fā)熱，持續(xù)約數(shù)分鐘。有時肢體發(fā)涼，頭、頸、面部發(fā)木，有時耳如有物堵塞、舌麻木等。1個月前，因右眼角及口角部肌肉發(fā)緊、陣發(fā)性抽搐而到省某醫(yī)院檢查腦血流圖、腦電圖、腦CT，均未見異常，擬診為TIA，給予復(fù)方丹參注射液20ml加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜脈點滴，連續(xù)10天，同時口服維腦路通、腸溶阿司匹林，效果不佳來診?，F(xiàn)病人說話稍多、干家務(wù)或右上肢用力、上舉時均可誘發(fā)上述癥狀或使其加重，并伴有嗜睡、多夢、口干不欲飲和雙下肢無力。舌質(zhì)偏暗，有少許瘀斑，苔白略厚，脈弦細(xì)。查體:未見異常。診斷:頸椎病交感神經(jīng)型，證屬肝腎不足，陰陽失和。治宜補(bǔ)肝，調(diào)陰陽。藥用:紫貝齒30g（先煎），磁石30g（先煎），葛根30g，炒白芍15g，絲瓜絡(luò)15g，巴戟天15g，黃柏10g，桂枝12g，龍骨30g，柏子仁12g，炙甘草10g，3劑，水煎服。藥后諸癥減輕，效不更方，續(xù)5劑。5劑后心慌、胸悶消失，余癥續(xù)減。但頸5～6椎部痛。舌淡紅，苔白略厚膩，脈細(xì)弦滑。方用:紫貝齒30g，磁石30g，炒白芍15g，葛根15g，絲瓜絡(luò)15g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，姜黃10g，牛蒡子10g，僵蠶10g，桑枝30g，炙甘草5g，3劑，水煎服。藥后頸項痛消失。再用方藥:紫貝齒30g（先煎），磁石30g（先煎），炒白芍15g，葛根15g，絲瓜絡(luò)15g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，桂枝6g，桑枝30g，香附10g，云苓12g，潼白蒺藜各10g，連續(xù)服13劑病瘥。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。
例3，患者，女，52歲，2003年2月24日診。病人1個月前因頸項部痛、僵硬不舒，頸椎拍片示頸椎骨質(zhì)增生，診斷為頸椎病，經(jīng)中醫(yī)治療癥狀消失。1天前，病人在外散步時突然眩暈，伴自身及周圍物體旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐，轉(zhuǎn)頭時癥狀加重;行走不穩(wěn)，欲摔倒;頸項部略有板滯不舒。查體:血壓 160/90mmHg，顱神經(jīng)陰性，霍夫曼氏征陽性（右），未引出其他病理征。舌質(zhì)偏暗，有瘀斑，苔薄白略膩，脈弦滑。診斷:頸椎病混合型（椎動脈型和脊髓型），證屬肝腎不足，肝風(fēng)挾痰上擾。治療:補(bǔ)肝腎，平肝陽，熄風(fēng)化痰，舒筋通絡(luò)。方藥:頸椎方合半夏白術(shù)天麻湯加減。紫貝齒30g（先煎），磁石30g（先煎），炒白芍15g，絲瓜絡(luò)15g，木瓜15g，天麻粉4g（沖），半夏12g，白術(shù)10g，云苓15g，丹參20g，生姜4片，大棗4枚，5劑。藥后眩暈消失，惡心、嘔吐止，步態(tài)穩(wěn)，頸項不舒減輕，但嗜睡、乏力。查體:血壓120/80mmHg，霍夫曼氏征陰性。舌質(zhì)偏暗，苔白略厚膩，脈弦滑。治以補(bǔ)肝腎，益氣血，通經(jīng)絡(luò)。方藥:紫貝齒30g（先煎），磁石30g（先煎），葛根15g，木瓜15g，絲瓜絡(luò)15g，炒白芍15g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，熟地30g，狗脊20g，菖蒲10g，炙甘草6g，6劑。藥后諸癥消失而愈，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。
作者單位:250117山東濟(jì)南濟(jì)空航空中心修理廠衛(wèi)生隊
（收稿日期:2003-12-21）
