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利尿劑作為降壓藥早在上世紀50年代末就廣泛應用于臨床，歷史比較悠久，是臨床常用的五大類降壓藥之一，經(jīng)典、基礎、有效、價廉是其特點，具有肯定的降壓效果、可靠的靶器官保護作用以及良好的安全性和耐受性，在臨床上一直發(fā)揮著重要作用，國內(nèi)外相關指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位。盡管目前臨床上各種降壓藥及新型制劑日漸增多，但利尿降壓藥仍廣泛應用于臨床，可以說是寶刀不老，但利尿劑自身有一些先天不足，臨床如何正確使用，才能“藥”盡其用，還需好好掌握如下這些知識點。

利尿劑降壓藥的種類

1. 噻嗪類利尿劑：臨床上常用氫氯噻嗪，其價格十分低廉，備受推崇。

2. 袢利尿劑：如呋塞米、布美他尼、托拉塞米，利尿作用太強，使用較少，一般是伴有心衰的高血壓病人及高血壓急癥或腎衰時使用。

3. 保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利，利尿及降壓作用太弱，通常配合其它利尿劑使用，用來防止低血鉀。

4. 吲達帕胺：是一種磺酰胺基組成比較特殊的利尿劑，通過排鈉和鈣離子拮抗作用緩解血管痙攣而降壓。

利尿劑通過促進機體排鈉利水，減少細胞外液容量以及心輸出量等機制，降低血壓。其治療高血壓的基本原理在于它拮抗了高血壓的兩個主要致病因素：

1. 在用藥初期，它的排鈉利尿作用，使人體內(nèi)鈉和水的排出量超過了攝入量，使血容量和細胞外液量減少，而細胞外液和血容量的增加是高血壓發(fā)生的重要原因之一。

2. 在長期應用時，利尿劑降壓原理在于它可以減低血管對縮血管物質(zhì)的反應性，降低了周圍血管的阻力，而周圍血管阻力的過度升高是導致高血壓的另一更要原因。

利尿降壓藥適合于各級高血壓患者的治療，單獨應用就能使部分患者的血壓降至正常，特別適合以下類型的高血壓患者服用：

1. 老年性高血壓患者：在65歲以上的老年高血壓患者中，大約有25%以上的具有單純收縮壓高的情況，噻嗪類利尿劑是很好的降壓藥，對于老年性的高血壓患者，選擇低劑量的利尿劑，同時組合其他種類的降壓藥，來控制單純收縮期高血壓，效果良好。

2. 高鹽攝入和鹽敏感性的高血壓：利尿劑的作用就是排鈉，因此對于高鹽攝入和鹽敏感性的高血壓，中低劑量的噻嗪類利尿劑是首選藥物。

3. 心力衰竭合并高血壓患者：心力衰竭是高血壓的并發(fā)癥之一。不管是急性還是慢性的心力衰竭，通常都伴有水鈉潴留的問題，通常對于有此問題的高血壓患者，首選噻嗪類利尿劑改善水鈉潴留，如果單獨使用不能徹底改善，可以改用或加用袢利尿劑來加強利尿作用。

利尿劑既可以單藥用于降壓治療，又可與其他降壓藥物聯(lián)合應用，也是許多復方降壓制劑的基本組分。2018年中國高血壓防治指南推薦的常用降壓藥物自由組合方案幾乎均包括利尿劑（主要是氫氯噻嗪），如AECI或ARB聯(lián)合噻嗪類利尿劑、CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑、高度選擇性β-受體阻滯劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑及保鉀利尿劑和噻嗪類利尿劑聯(lián)合。另外AECI或ARB也可以和吲達帕胺片聯(lián)合。

我國早些年研制的復方降壓制劑如復方降壓片（復方利血平片，含氫氯噻嗪）、北京降壓零號（復方利血平氨苯蝶啶片，含氫氯噻嗪、氨苯蝶啶）、珍菊降壓片（含氫氯噻嗪）等，還是近些年臨床指南推崇的單片復方制劑如培哚普利/吲達帕胺、貝那普利/氫氯噻嗪、依那普利/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪，氯沙坦鉀/氫氯噻嗪、替米沙坦/氫氯噻嗪、比索洛爾/氫氯噻嗪等，利尿劑都是基本的組分之一，彰顯了良好的降壓效果。

臨床上所謂“難治性高血壓”，是指“在改善生活方式的基礎上，應用了合理的可耐受的足量3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）一個月以上血壓仍未達標”。怎么辦，這個時候利尿劑將發(fā)揮奇效，也就是說，既然必須使用了包括利尿劑在內(nèi)的多種藥物聯(lián)合降壓無效的高血壓才叫做難治，這說明了利尿劑降壓作用的強大和有效。我們臨床上都有這樣的體會，當病人的血壓用了鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等都降不下來時，加點利尿劑，會有奇效，絕大多數(shù)患者的血壓都能逐漸降下來。

盡管利尿劑降壓有上述優(yōu)點，但是目前臨床上醫(yī)生應用很少。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國高血壓人群利尿劑使用率僅10%左右，國內(nèi)三甲醫(yī)院門診的受訪醫(yī)生中僅有12 %在使用利尿劑進行降壓治療。對不良反應的擔憂，可能是利尿劑使用率較低的原因之一，總的來說，臨床醫(yī)生主要的擔憂有以下三點：

1. 水電解質(zhì)代謝紊亂：利尿劑是通過促進腎臟排鹽、排水，來達到降壓的目的，所以容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥，噻嗪類還可促使遠曲小管對鈣重吸收增加，在腎功能不全者可能誘發(fā)高鈣血癥。

2. 糖脂代謝紊亂：利尿劑對血糖、血脂的代謝有影響。機制尚不清楚。一方面可能因低血鉀可使胰島素分泌減少，另一方面由于繼發(fā)性RAAS 的激活產(chǎn)生胰島素抵抗。

3. 血肌酐及血尿酸升高：血清肌酐水平常一過性增加，可能與血壓降低后腎臟灌注減少有關。利尿劑競爭性抑制尿酸排泄，血容量減少所致的尿酸重吸收增加而升高血尿酸水平。

另外利尿劑對性功能有一定的影響：長期使用噻嗪類利尿劑的男性，3～32%出現(xiàn)性功能障礙，停藥后癥狀可減輕或消失；螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者要慎用。

盡管利尿劑有其自身的不足，但只要我們掌握好以下使用細節(jié)，或許會能讓利尿劑“藥”盡其用，又能盡量規(guī)避不良反應;

1. 牢記利尿劑慎用證、禁忌證：

高血壓合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代謝紊亂及高尿酸血癥者應慎用噻嗪類利尿藥；

妊娠高血壓患者應慎用噻嗪類利尿劑；

低鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，以及未經(jīng)降尿酸治療的痛風禁用利尿劑；

甲狀旁腺功能亢進癥及高鈣血癥禁用噻嗪類利尿劑；

對利尿藥成分過敏者禁用該類利尿藥；

如對磺胺類藥物過敏者禁用吲達帕胺。

2. 明確利尿劑適應證：無利尿劑禁忌癥者均可使用利尿劑，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的患者。

3. 選擇適合的利尿劑：當估計腎小球濾過率（eGFR）≥30ml·min^-11.73m^-2時，宜選用噻嗪類利尿劑；當eGFR <30ml·min^-11.73m^-2，則選用袢利尿劑。

4. 推薦小劑量使用的原則：噻嗪類利尿劑不良反應呈劑量依賴性，小劑量使用對電解質(zhì)及血糖等的影響有限,又能避免有效血容量過度降低而導致各臟器的供血量下降，同時也可達到較好降壓效果，氫氯噻嗪雖然可單用，但一般是作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，用量為12.5mg~25 mg/d，如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風險就會加大。吲達帕胺一般1.25～2.5mg/d 或用其緩釋片1.5 mg/d，超過此劑量不良反應增加，而療效不增加。

5. 正確聯(lián)合用藥：降壓作用機制具有互補性的藥物聯(lián)合時，可互相抵消或減輕各自的不良反應，如噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB 聯(lián)用，ACEI/ARB可抵消由利尿劑激活RAS而導致的對降壓效果的負面影響，同時也能平衡和防止低血鉀等不良反應。利尿劑與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合應用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風險，故應盡量避免這兩種藥物聯(lián)合使用。

6. 莫忘定期監(jiān)測：長期使用利尿劑者應定期監(jiān)測血糖、血尿酸、血電解質(zhì)、尿鈣等指標。對于老年患者，尤其是老年女性患者這一高危人群，更需要定期檢查。

7. 及時對癥處理：利尿劑引起低鉀血癥多合并低鎂血癥，可補鉀補鎂并進。低鈉血癥時應增加飲食鈉鹽攝入，限制水攝入，必要時停藥。利尿劑通常不會導致尿酸蓄積，也很少引起痛風，如出現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥應多飲水，視情況同時給予碳酸氫鈉堿化尿液，或丙磺舒、苯溴馬隆等藥物促進尿酸排出。

8. 注意服藥時間：利尿降壓藥最好晨起時服用，在每天的同一時間服用。盡量避免下午或晚上服用，因為夜間血流速度慢，血黏度高，利尿后會使血黏度進一步增高，增加血栓風險；再者晚上用利尿劑后小便次數(shù)增多，影響患者睡眠而間接影響血壓。