摘 要：目的 研究真實(shí)世界中高血壓病住院患者的臨床特征以及各中醫(yī)證型分布特點(diǎn)及中藥處方用藥規(guī)律。方法 基于回顧性研究的方法，選擇本院2018年1月—2019年12月信息系統(tǒng)（hospital information systerm，HIS）中主診斷為高血壓的住院患者，采集其入院及治療過程中的信息，使用頻數(shù)分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入2064例高血壓患者，其中男性1007人（49%），女性1057人（51%）；以3級高血壓最多見（54%）；證型分布上以痰瘀互結(jié)最多見（47%）；各證型發(fā)病的平均年齡以肝火亢盛年齡最低（58歲），腎氣虛證型最高（68歲）。高血壓第2診斷常見合并病/癥以冠心病為主（40%），其次為腦梗死（20%）；住院時間的節(jié)氣分布方面，總體上看以小滿發(fā)病人數(shù)最多，其次是立夏、處暑、芒種、小暑等，各證型又不相同。中藥使用方面：處方中共包括了235種中藥材，各個證型高頻用藥以川芎使用的頻次最高，其他使用頻次較多的包括天麻、當(dāng)歸、半夏、丹參等。5個證型共計(jì)產(chǎn)生核心藥對44對，肝火亢盛證以天麻配伍川牛膝、杜仲置信度最高；腎氣虛證以川芎配伍山藥、當(dāng)歸置信度最高；痰瘀互結(jié)證以川芎配伍當(dāng)歸、地龍置信度最高；陰虛陽亢證以川芎配伍半夏、酸棗仁置信度最高。結(jié)論 基于臨床特征及處方用藥分析，高血壓的基本病理因素以瘀、痰、虛為主，用藥主要為活血通絡(luò)、平肝補(bǔ)腎之品，常用核心藥物為川芎，根據(jù)不同證型常以天麻、山藥、當(dāng)歸、半夏等與之相配伍應(yīng)用。
1 材料與方法
1.1 數(shù)據(jù)來源
1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)主診斷為高血壓；（2）基本信息和中藥使用信息。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡小于18歲患者；（2）疾病第2診斷為腎病尿毒癥、惡性腫瘤終末期、多器官衰竭、多器官功能障礙等疾病終末期狀態(tài)以及外科膿腫、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等急性病、應(yīng)激狀態(tài)。
1.3 文本數(shù)據(jù)的預(yù)處理和加工
1.3.1 中藥名稱的規(guī)范 根據(jù)《中國藥典》2020年版[3]對數(shù)據(jù)庫中的中藥名稱統(tǒng)一命名，如“三七粉”統(tǒng)一命名為“三七”以及“鹽杜仲”統(tǒng)一命名為“杜仲”；而中藥材提取物則以該中藥材名稱錄入，如“水牛角濃縮粉”統(tǒng)一為“水牛角”。
1.3.3 對患者主癥診斷進(jìn)行歸類 病例信息中高血壓病中醫(yī)辨證分型較多，為了便于數(shù)據(jù)分析，參照眩暈病（原發(fā)性高血壓）在《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南》[4]中對證型的分類，把100余種辨證分型歸類到4個主要的分型包括肝火亢盛證、痰瘀互結(jié)證、陰虛陽亢證和腎氣虧虛證，不能歸入上面4類的歸入其他類。
1.4 統(tǒng)計(jì)軟件與方法
2 結(jié)果
2.1 高血壓患者的一般信息
2.2 高血壓的分級與危險分層
2.3 各年齡段高血壓住院患者的性別分布
對患者發(fā)病年齡按性別進(jìn)行以年齡段分組的分層分析，發(fā)現(xiàn)各年齡段之間的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），見表1。
2.4 高血壓住院患者中醫(yī)證候的分布
2.4.1 證型的歸類 總結(jié)數(shù)據(jù)庫中的病例信息發(fā)現(xiàn)，高血壓病中醫(yī)辨證分型較雜，接近100種。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南》[4]中對高血壓證型的歸類，基本上歸類為4個主要分型：肝火亢盛證、痰瘀互結(jié)證、陰虛陽亢證、腎氣虧虛證。如風(fēng)痰上擾、風(fēng)陽上擾、肝火亢盛、肝火上亢、肝火上炎、肝火旺盛均歸類為肝火亢盛證；肝腎陰虛、陰虛肝旺、陰虛火旺、陰虛風(fēng)動等歸于陰虛陽亢證；瘀血阻絡(luò)、瘀血阻竅、瘀血痹阻、痰阻血瘀、痰濁阻絡(luò)、痰濁中阻、痰瘀互阻、痰濕中阻、痰濕壅盛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)等歸入痰瘀互結(jié)證；腎陽虛衰、腎虛精虧、腎陰虧虛、腎精不足等歸入腎氣虛證。另外，還有部分不便歸于這4類的證型，如肝郁脾虛證、肝氣郁結(jié)、肝郁氣滯、寒凝血瘀、脾虛濕熱、脾腎陽虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱阻絡(luò)、心膽氣虛、心脾兩虛、氣血虛類證、氣陰虛、氣虛痰濁等統(tǒng)歸入其他類。
2.4.2 對證型按性別分層分析 首先進(jìn)行性別在總的證型分布上的比較，發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步做性別在證型方面分布的的多重比較，為保證檢驗(yàn)假設(shè)中I型錯誤α的概率不變，須重新規(guī)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)，采用χ2分割法，Bonferroni校正Z檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，肝火亢盛和腎氣虛2個組的性別間比較有差別，肝火亢盛證型男性明顯高于女性，而腎氣虛證型女性發(fā)病明顯高于男性。見表2。
2.4.3 對證型按年齡分層分析 對患者的不同證型進(jìn)行年齡比較，首先進(jìn)行多組比較的方差齊性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)Levene檢驗(yàn)的F值為4.471，P＝0.001＜0.05，結(jié)果顯示方差不齊，只能做非參檢驗(yàn)多組比較的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各證型間總的年齡分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），見表3。
2.5 高血壓各證型常見的合并疾病/合并癥
的78.25%。前5位以冠心病為主，有764人（37.02%）；其次為腦梗死358人（17.34%），高血壓性腦出血291人（14.10），2型糖尿病132人（6.40%），高脂血癥70人（3.39%）。進(jìn)一步進(jìn)行證型間的合并疾病/合并癥的分布比較，發(fā)現(xiàn)各證型間的合并癥或合并疾病的構(gòu)成比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步采用χ2分割法進(jìn)行任意兩組間的構(gòu)成比比較，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛、痰瘀互結(jié)和其他類型3組的任意兩組的構(gòu)成比無差別；陰虛陽亢和腎氣虛2組間構(gòu)成比無差別；但上述3組和后面2組的任意2組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表5中可以看出差異主要表現(xiàn)在冠心病的分布上；另外，合并腦出血方面，肝火亢盛和痰瘀互結(jié)證型要明顯高于另外3個證型；高脂血癥方面，腎氣虛證型明顯低于肝火亢盛證型。見表5。
2.6 高血壓發(fā)病與節(jié)氣的關(guān)系
2.7 高血壓各證型中藥處方的用藥特征和規(guī)律
對所有高血壓患者中藥用藥處方匯總分析發(fā)現(xiàn)，中藥處方總計(jì)用到235種中藥，用藥總頻次25 885；用藥頻次最高的是川芎（1152次），其余依次為當(dāng)歸、天麻、半夏、丹參、白芍、白術(shù)、澤瀉、甘草、酸棗仁、地黃、柴胡、川牛膝、桂枝、黨參、槲寄生、炙甘草、玄參、厚樸、杜仲等；以上20種中藥累計(jì)頻次占到了總頻次的50.2%。高血壓4個證型的前20名高頻次用藥特征分析見表6。
一步對高血壓各證型的中藥處方用藥匯總分析發(fā)現(xiàn)，各證型用藥最多的前20種中藥的累計(jì)頻次均占到了該類型總頻次的50%以上。高血壓肝火亢盛證型使用中藥199種，總頻次6478次。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項(xiàng)數(shù)5，最低條件支持度25，最小規(guī)則置信度80%，結(jié)果顯示有9個規(guī)則藥物組合，有效事務(wù)數(shù)482，見表8和圖8。
2.7.4 陰虛陽亢型高血壓中藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 陰虛陽亢型使用中藥162種，總頻次3225次；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項(xiàng)數(shù)5，最低條件支持度15，最小規(guī)則置信度80%，結(jié)果顯示有10個關(guān)聯(lián)藥物組合，有效事務(wù)數(shù)282，見表11和圖11。
2.7.5 其他證型高血壓中藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 其他證型使用中藥134種，總頻次963次。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項(xiàng)數(shù)5，最低條件支持度25，最小規(guī)則置信度80%，結(jié)果顯示有5個關(guān)聯(lián)藥物組合，有效事務(wù)數(shù)84，見表12和圖12。
3 討論
3.1 高血壓住院患者中醫(yī)證候的的分布
高血壓屬于中醫(yī)的“眩暈”“中風(fēng)”的范疇。漢代張仲景指出“心下有支飲，其人苦冒眩”，認(rèn)為痰飲是眩暈的重要致病因素?！毒霸廊珪吩疲骸盁o虛不作?！保J(rèn)為眩暈病機(jī)以“虛”為主，《素問·至真要大論》載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。高血壓的虛實(shí)病機(jī)主要?dú)w為“痰”“瘀”“虛”等因素[7]。其病位主要在肝、腎、脾。其病機(jī)主要為肝脾腎虧虛、肝陽上亢，日久肝腎陰陽兩虛，痰濕瘀血互結(jié)，證屬虛實(shí)夾雜，以“虛”為主。本研究結(jié)果顯示，2064例患者的中醫(yī)證型以痰瘀互結(jié)為最多，其次為肝火亢盛，再次為陰虛陽亢、腎氣虛證。將其按虛實(shí)歸類統(tǒng)計(jì)（其他證型除外），痰瘀互結(jié)、肝火亢盛為實(shí)，占比68.9%；陰虛陽亢、腎氣虛證為虛，占比27.13%。通過分析比較發(fā)現(xiàn)，高血壓住院患者以實(shí)性證型為主。研究表明，“痰”和“瘀”為高血壓病的常見證素[8]，本研究結(jié)果與高血壓證候研究的結(jié)果整體一致[9]。
3.2 性別、年齡與高血壓中醫(yī)證候的關(guān)系
男性肝火亢盛型高血壓明顯高于女性，腎氣虛型高血壓明顯低于女性。推測與男女之間體質(zhì)相關(guān)，男性多稟陽剛體質(zhì)，而女性體質(zhì)以其獨(dú)特的生理特點(diǎn)，故常出現(xiàn)氣陰兩虛的病理狀態(tài)。
《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“年四十而陰氣自病機(jī)。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，肝火亢盛證、痰瘀互
3.3 高血壓常見合并癥/病與中醫(yī)證候的關(guān)系
3.4 高血壓發(fā)病與節(jié)氣的關(guān)系
3.5 高血壓各證型中藥處方的用藥特征和規(guī)律
所有高血壓中藥處方均以川芎出現(xiàn)頻次最多，并與丹參和當(dāng)歸藥對的配伍幾率較多。川芎辛溫行散，開通血?dú)?，為血中氣藥，活血之力較強(qiáng)，丹參、當(dāng)歸活血養(yǎng)血，這頗合高血壓可從活血化瘀角度施治的立論?，F(xiàn)代中西醫(yī)理論研究認(rèn)為，血瘀證與血動力、血流變密切相關(guān)[12]，活血法可有效降低血液黏稠度，減少外周血管阻力，優(yōu)化降壓效果。另外，當(dāng)歸、天麻、半夏、丹參、白芍、白術(shù)、澤瀉、甘草、酸棗仁、生地黃、柴胡、川牛膝、桂枝、黨參、槲寄生、炙甘草、玄參、厚樸、杜仲等累計(jì)使用頻次占50.2%，主要為平肝潛陽、化痰通絡(luò)、補(bǔ)益腎氣之品，與前述高血壓“痰、瘀、虛”的證型分布及病機(jī)特點(diǎn)相吻合。天麻適用于內(nèi)風(fēng)所致的眩暈、頭痛，對肝陽上亢、痰瘀互結(jié)和腎氣虛引起的頭痛眩暈均有作用。藥對配伍中，以天麻配石決明出現(xiàn)的可能性最大，置信度最高，兩藥具有很好的平肝熄風(fēng)功效，可反映出臨床處方配伍的規(guī)律性。分型而論：（1）肝火亢盛證高血壓并不以平抑肝火藥物的應(yīng)用為最多，相反，以平肝陽、息肝風(fēng)的天麻配伍補(bǔ)益肝腎的川牛膝、杜仲和槲寄生為常用，通過固本培元、補(bǔ)足肝腎之體，便可有效制約肝之氣火的上炎。（2）腎氣虛證以補(bǔ)腎氣的山藥、牛膝、槲寄生，益腎填精的地黃，配伍川芎、當(dāng)歸、三七等血分藥活血，加強(qiáng)補(bǔ)氣活血之力，解決了腎元?dú)馓摀p導(dǎo)致的血瘀證象。此外，白術(shù)、山藥配伍川芎和當(dāng)歸，可健后天脾氣，養(yǎng)先天腎氣，也是為補(bǔ)氣活血而設(shè)。（3）痰瘀互結(jié)證以川芎活血為主，配丹參、桃仁、當(dāng)歸，并運(yùn)用地龍蟲類藥以增強(qiáng)活血通絡(luò)之力。配伍白芷具有辛溫散結(jié)之力，桂枝辛溫通絡(luò)，都可以增強(qiáng)活血藥的功效。從分析結(jié)果來看，化痰之品并不是本證型的高頻用藥，其原因有待進(jìn)一步考察。（4）陰虛陽亢證以平肝潛陽的天麻、牡蠣使用最多，滋陰藥以酸棗仁、當(dāng)歸、玄參使用最多，前項(xiàng)組丹參、三七的出現(xiàn)以及后項(xiàng)組川芎的高頻應(yīng)用，以及其他證型高血壓川芎、當(dāng)歸等活血藥的高頻出現(xiàn)，再一次證明活血藥在高血壓治療中的重要作用。
3.6 中藥降壓作用的現(xiàn)代藥理學(xué)分析
4 結(jié)語
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)（略）
來 源：田 穎，周 鵬，陸 峰，傅春升，高 超，解洪亭，李東娜，魏思寧，孫 咪．基于真實(shí)世界的高血壓住院患者臨床特征及中藥處方用藥分析 [J]. 中草藥, 2021, 52(2): 469-482 .
