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治療原則

多學科綜合診治是任何分期胰腺癌治療的基本原則。

采用多學科會診的模式，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍和臨床表現(xiàn)，有計劃、合理地采用不同的診療手段，以最大幅度地根治或控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善患者生活質量。

外科治療

手術切除是胰腺癌患者獲得治愈機會和長期生存的唯一有效方法。然而，超過80％的胰腺癌患者因診斷時分期較晚而失去手術機會。

手術切除指征

年齡<75歲，全身狀況良好。

臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。

術中探查腫物局限于胰腺，未侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈；或侵犯上述血管，但小于周徑的1/2。

無遠處臟器如肝臟的播散和轉移、無腹水等。

手術方式

胰十二指腸切除術

又稱Whipple手術，適用于腫瘤位于胰頭、胰頸部者，是胰腺癌最常用的根治手術。

切除范圍：胰頭、胰頸、全部十二指腸、部分胃、近端（靠近胃一端）15厘米空腸、膽囊及膽總管下段、區(qū)域淋巴組織等。

胰體尾加脾切除術

適用于腫瘤位于胰腺體尾部者。

切除范圍包括切除胰體、胰尾、區(qū)域淋巴結、脾，必要時可一并切除左側腎上腺及部分胃。

全胰切除術

適用于腫瘤較大，已經(jīng)累及全部胰腺者。

切除范圍包括胰腺、十二指腸、脾、大網(wǎng)膜、部分胃及區(qū)域淋巴結等。

姑息性手術

適用于手術不能切除的晚期胰腺癌患者。

目的是解決或減輕阻塞性黃疸及胰管梗阻或胃十二指腸梗阻，減輕疼痛。

晚期胰腺癌的姑息性手術有膽管減壓引流術及胃空腸吻合、相關神經(jīng)損毀術等。

術后并發(fā)癥

胰腺癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如腹腔出血、消化道出血、胰瘺、膽瘺、胃排空障礙、腹腔感染等，嚴重者可導致死亡。

化學治療（化療）

是利用化學合成藥物殺傷腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長的一種治療方法。

胰腺癌化療的療效雖然有限，但依然可以改善生存情況，同時減輕疼痛、提高生存質量。

吉西他濱（GEM）為基礎的化療

吉西他濱單藥治療：是晚期胰腺癌的標準化療方案，效果較好。

吉西他濱聯(lián)合治療：GEM單藥+白蛋白結合型紫杉醇（Nab-P），可顯著延長中位總生存期，該方案是一般狀況較好的晚期胰腺癌的治療首選。

S1+吉西他濱：聯(lián)合治療晚期胰腺癌的研究顯示，聯(lián)合治療能顯著延長生存時間，推薦一線治療選擇。

以5-FU為基礎的化療

單藥替吉奧療效并不劣于單藥GEM，且耐受性良好。替吉奧可作為晚期胰腺癌的標準治療藥物之一。

放射治療（放療）

是局部治療手段，可用于消滅和根治局部原發(fā)腫瘤或轉移病灶，可以單獨治療腫瘤。

放療是胰腺癌的重要治療手段，貫穿各個分期。放化療是局部晚期胰腺癌的首選治療手段。

放療目標

可手術切除者：此類局限性胰腺癌，如因內(nèi)科疾病不能耐受手術或拒絕手術的患者，可考慮精準根治性放射治療，有助于這部分患者長期生存。

部分不可手術切除患者：可直接接受高劑量放療或聯(lián)合化療，有可能降期獲得手術切除的機會。

出現(xiàn)轉移的患者：對于寡轉移（轉移灶數(shù)目及器官有限）的胰腺癌患者，可通過照射原發(fā)灶、轉移灶，實施緩解梗阻、壓迫或疼痛以及提高腫瘤局部控制為目的的減癥放射治療。

放療技術

適合胰腺癌的放療技術主要是調(diào)強放療技術以及立體定向放射治療（SBRT）、術中放療（IORT）等。

放療劑量模式也逐漸向高劑量、少分次（大分割放療）方向改變，局部控制率、疼痛緩解率以及生存率都獲得了改善和提高。

介入治療

腫瘤介入治療是借助影像技術引導（血管造影、超聲、CT、核磁、腔鏡等），將物理能量（射頻、微波、超聲等）或化學物質聚集到腫瘤部位來殺滅腫瘤的一種治療方法。

胰腺癌的介入治療主要包括：針對胰腺癌及胰腺癌轉移瘤的介入治療及胰腺癌相關并發(fā)癥的治療。

介入手段

主要治療手段包括經(jīng)動脈灌注化療、消融治療、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術（PTCD）、膽道支架植入、腸道支架植入、出血栓塞治療。

一般需要在影像引導下進行，如超聲、CT等。

主要適用情況

經(jīng)影像學檢查評估不能手術切除的局部晚期胰腺癌。

因其他原因失去手術機會的胰腺癌。

灌注化療作為特殊形式的胰腺癌新輔助化療方式。

術后預防性灌注化療或輔助化療。

伴肝臟轉移的胰腺癌。

控制疼痛、出血、消化道梗阻及梗阻性黃疸等胰腺癌相關并發(fā)癥的治療。

靶向治療

靶向治療是以腫瘤組織或細胞所具有的特異性（或相對特異性）分子為靶點，選擇性從分子水平來逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為，達到抑制腫瘤細胞生長甚至清除腫瘤目的的治療方法。

胰腺癌常用的靶向治療藥物

厄洛替尼：一般厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱用于局部進展或者合并遠處轉移的胰腺癌的治療，但臨床療效有限。

尼妥珠單抗：尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱的治療方案，對EGFR高表達和K-ras野生型的局部進展或合并遠處轉移的胰腺癌患者可能有治療效果。

奧拉帕利：腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑，奧拉帕利用于攜帶BRCA基因突變的轉移性胰腺癌患者維持治療。

免疫治療

腫瘤免疫治療是利用人體的免疫機制，通過主動或被動的方法來增強患者的免疫功能，以達到殺傷腫瘤細胞的目的，為腫瘤生物治療的方法之一。

免疫檢查點抑制劑

目前胰腺癌的免疫治療藥物主要是免疫檢查點抑制劑，其主要作用是阻斷表達免疫檢查點的腫瘤細胞與免疫細胞之間的作用，從而阻斷腫瘤細胞對免疫細胞的抑制作用。

代表藥物

代表藥物是PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗（pembrolizumab）。

帕博利珠單抗對高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）或缺失錯配修復（dMMR）的腫瘤患者具有較好的療效。

目前推薦用于具有MSI/MMR分子特征的合并遠處轉移的胰腺癌患者。

支持治療

支持治療的目的是預防或減輕痛苦，提高生活質量。

控制疼痛

胰腺癌侵襲疼痛是絕大多數(shù)胰腺癌患者就診時的主要癥狀。

疼痛治療以鎮(zhèn)痛藥物治療為基礎，常需要聯(lián)合運用手術、介入、神經(jīng)阻滯、化療、放療、心理等多學科合作和多方式聯(lián)合，選擇最佳的鎮(zhèn)痛治療方法。

鎮(zhèn)痛藥要按照癌癥鎮(zhèn)痛階梯治療原則足量、循序用藥。

輕度疼痛：可口服吲哚美辛、對乙酰氨基酚、阿司匹林等非阿片類藥物。

中度疼痛：一般用弱嗎啡類藥物，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3～4次。

重度疼痛：一般及時應用口服嗎啡。遵醫(yī)囑按時、足量口服阿片類鎮(zhèn)痛藥。避免僅肌內(nèi)注射哌替啶等。

改善營養(yǎng)狀況

一般醫(yī)生會對胰腺癌患者進行常規(guī)營養(yǎng)篩查及評估，如果有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，將給予積極的營養(yǎng)支持治療，以預防或遲滯癌癥惡病質的發(fā)生發(fā)展。

常用的營養(yǎng)支持治療手段包括：營養(yǎng)教育、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。

伴有厭食或消化不良時，可以應用甲羥孕酮或甲地孕酮及胰酶片等藥物，以改善食欲，促進消化。

前沿治療

胰腺癌存在較為復雜的基因突變，可存在多種癌基因和抑癌基因突變。

目前應用于基因治療的方法包括抑癌基因導入技術、自殺基因治療、免疫調(diào)節(jié)基因治療、基質蛋白酶組織抑制物等。

胰腺癌是多基因相關疾病，單一基因療法效果不會理想，隨著分子生物學技術的進展，基因治療在胰腺癌的應用有望得到突破。

治療相關護理

化療護理

白細胞減少

白細胞減少時，會更容易發(fā)生感染?；熯^程中，要注意保暖和休息，避免著涼，減少與人群的密切接觸，降低感染風險。

厭食、惡心嘔吐

少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要時，可咨詢醫(yī)生是否需要服用止吐的藥物。

發(fā)熱

低于38℃的發(fā)熱，可不用退熱藥物，多飲溫開水，注意休息。

如體溫超過38℃，并有明顯頭痛或全身不適，應及時去醫(yī)院復診。

全身乏力

乏力往往和貧血有關，需要充足的休息并且加強營養(yǎng)，攝入足夠的熱量和蛋白質能幫助緩解不適。必要時，可以向醫(yī)生咨詢是否需要服用一些藥物糾正貧血。

脫發(fā)

放化療時可能會有脫發(fā)，在治療結束后，頭發(fā)還會再長出來，不用過于擔心。

放療護理

放療前，需要去掉身上的金屬物品，并穿著寬松、質軟棉制衣服。

放療時會出現(xiàn)皮膚干燥、發(fā)癢，要避免放療部位皮膚受到強熱或冷刺激，不用熱水袋，避免陽光直射。出現(xiàn)蛻皮和結痂時，不要用手撕剝。

清潔放療部位皮膚時，用軟毛巾，動作應輕柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。

皮膚護理

黃疸伴皮膚瘙癢者，要及時修剪指甲，勿搔抓皮膚，防止破損。

穿寬松純棉質衣褲。

保持皮膚清潔，用溫水擦浴，勿使用堿性清潔劑，以免加重皮膚瘙癢。

鎮(zhèn)靜藥和抗組胺藥可緩解瘙癢。瘙癢劇烈者可給予爐甘石洗劑外用。