国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

陰道惡性腫瘤診斷與治療指南

（2021年版）

編寫專家

主　編：

王丹波　中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院

副主編：

李　力　廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

秘書：

佟　銳　中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院

張　晶　中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/遼寧省腫瘤醫(yī)院

主要編寫人員（按姓氏筆畫排序）：

王　莉　河南省腫瘤醫(yī)院

王建六　北京大學(xué)人民醫(yī)院

孫　麗　青島市腫瘤醫(yī)院

陽志軍　廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

李　斌　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

李長忠　山東省立醫(yī)院

李秀敏　山東臨沂市腫瘤醫(yī)院

楊英捷　貴州省腫瘤醫(yī)院

吳緒峰　湖北省婦幼保健院

陸安偉　南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院

趙衛(wèi)東　安徽省立醫(yī)院

郝　敏　山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

婁　閣　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

徐惠成　貴州省貴黔國際總醫(yī)院

郭瑞霞　鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

唐　郢　重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

黃曼妮　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

陰道惡性腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤。由于發(fā)病率低，國內(nèi)外均缺乏大樣本、前瞻性的研究，故尚無統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)。陰道鱗癌和黑色素瘤多見于老年或絕經(jīng)后婦女。近年來由于高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染增多，年輕的陰道鱗癌患者也在逐漸增多。腺癌好發(fā)于青春期，內(nèi)胚竇瘤和葡萄狀肉瘤則好發(fā)于嬰幼兒。繼發(fā)性陰道惡性腫瘤多來自相鄰器官惡性腫瘤的直接蔓延、浸潤以及淋巴轉(zhuǎn)移，來自遠(yuǎn)隔器官的血行轉(zhuǎn)移較少^［1-2］。

原發(fā)性陰道惡性腫瘤是少見的婦科惡性腫瘤，其人群發(fā)病率僅為0.6/10萬，占婦科惡性腫瘤的1%~2%，陰道惡性腫瘤的10%；陰道惡性腫瘤HPV感染率為65%~70%，HPV16是陰道癌患者中最常見的類型^［3-5］。原發(fā)性陰道惡性腫瘤指癌灶局限于陰道壁，無子宮頸癌、外陰癌的組織學(xué)證據(jù)。其發(fā)病確切原因不明，除了可能與高危型HPV持續(xù)感染相關(guān)外，還與陰道壁反復(fù)損傷、免疫抑制治療、吸煙、子宮頸放射治療史、長期異常陰道分泌物刺激等有關(guān)^［6-7］。子宮切除尤其是40歲前的子宮切除史亦可能是發(fā)生陰道癌的高危因素之一，約有40%的原發(fā)性陰道癌患者有全子宮切除病史，其中20%~30%因子宮頸癌前病變切除子宮^［8-10］。

根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（ International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）制定的原發(fā)性陰道癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 子宮頸和外陰未見腫瘤；② 距子宮頸原位癌手術(shù)2年后，距浸潤性子宮頸癌的手術(shù)治療5年后，距接受放射治療的子宮頸癌10年后。

1.1.1　主要臨床表現(xiàn)

臨床癥狀：早期可呈陰道分泌物增多或不規(guī)則流血，接觸性陰道出血。晚期癥狀與子宮頸癌相似。晚期可累及陰道旁，腫瘤侵犯附近組織器官如神經(jīng)、骨質(zhì)、尿道、膀胱和直腸等，可出現(xiàn)下腹部、腰骶部疼痛、排尿痛、血尿、肛門墜脹、排便困難、排便時疼痛等，以及出現(xiàn)腹股溝、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移。

1.1.2　查體

全身查體：明確有無淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有無骨質(zhì)轉(zhuǎn)移體征，尤其是盆骨的叩擊痛，有無腎區(qū)的叩擊痛。若合并感染，可有腹部壓痛等炎癥體征。

婦科查體：早期病變外陰無腫瘤征象，可以窺見或捫及陰道壁病灶，呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀、潰瘍狀或淺表糜爛狀，也可以是陰道白斑或息肉狀病變，但子宮頸外觀無腫瘤性病變。晚期病變陰道可完全被腫瘤填塞、陰道旁組織浸潤甚至形成冰凍骨盆。浸潤較深的陰道前壁/后壁腫物若侵透尿道/直腸前壁，則可因尿瘺/腸瘺出現(xiàn)經(jīng)陰道漏尿/漏便。陰道前壁病變因窺器遮擋容易漏診。

1.1.3　主要的輔助檢查

1.1.3.1　病理學(xué)診斷

可以在直視下行病理學(xué)活檢，也可以借助陰道鏡定位活檢。對不能耐受疼痛、陰道口狹窄的患者可在鎮(zhèn)靜或全麻后進(jìn)行充分檢查和活檢。

病灶位于陰道上1/3陰道壁居多，鱗癌多位于后壁，腺癌多位于前壁^［11］。最常見的大體分型為菜花型或結(jié)節(jié)型，其次為潰瘍型、淺表糜爛型。從組織病理學(xué)上看，85%~95%的原發(fā)性陰道惡性腫瘤為鱗癌，其次為腺癌，而腺鱗癌、黑色素瘤、肉瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等更為罕見^［12］。經(jīng)病理學(xué)檢查除外子宮頸癌、外陰癌后，陰道癌的病理學(xué)診斷才能確定。合并子宮頸/外陰的高級別上皮內(nèi)病變（high-grade intraepithelial lesion，HIL）不能確診為子宮頸癌/外陰癌。

1.1.3.2　血液學(xué)檢查

完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等血液學(xué)檢查，明確有無感染、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等合并癥，有無肝腎功能不全。

1.1.3.3　腫瘤標(biāo)志物檢查

鱗癌可行鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）檢查。非鱗癌應(yīng)進(jìn)行糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125、CA19-9、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）等檢查^［13］。

1.1.3.4　影像學(xué)檢查

包括超聲、X線胸片、CT、MRI、靜脈腎盂造影、PET/CT檢查等。如果沒有禁忌證，CT、MRI應(yīng)為增強(qiáng)掃描。盆腔MRI增強(qiáng)掃描可評估局部病灶范圍及膀胱、直腸的浸潤程度；靜脈腎盂造影可以評估輸尿管的受壓/浸潤程度。全身PET/CT檢查可以評估轉(zhuǎn)移情況?？筛鶕?jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移部位選擇其他影像學(xué)檢查。

1.1.3.5　內(nèi)鏡檢查

陰道鏡下陰道病變評估，同時可以做子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除子宮頸原發(fā)病變的可能。凡期別較晚者，均需行尿道-膀胱鏡、直腸-乙狀結(jié)腸鏡檢查，以排除癌灶侵犯這些器官。

1.1.3.6　高危型HPV檢測

陰道癌與高危型HPV持續(xù)感染相關(guān)。

1.1.3.7　基因檢測

由于缺乏有力的一級證據(jù)，基因檢測尚未被作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一予以推薦。但隨著目前免疫相關(guān)治療、靶向治療等研究進(jìn)展，基因檢測有望成為用于診斷或指導(dǎo)后續(xù)治療的推薦檢測項(xiàng)目。

1.1.4　主要鑒別診斷

陰道惡性腫瘤需與陰道上皮萎縮、陰道HPV感染引起的陰道尖銳濕疣、陰道結(jié)核性潰瘍、子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)等鑒別，病理學(xué)檢查是主要鑒別診斷方法。確診原發(fā)性陰道惡性腫瘤還需排除子宮頸癌、外陰癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌/輸卵管癌、絨癌陰道轉(zhuǎn)移、泌尿系/腸道來源惡性腫瘤等。

陰道癌目前臨床常用的分期標(biāo)準(zhǔn)仍為臨床分期。依然采用陰道癌FIGO 2009年分期（表1）。分期原則：① 陰道癌臨床分期主要根據(jù)臨床檢查的全面評估。② 婦科檢查需由兩位或以上有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤?？漆t(yī)師進(jìn)行。③ 陰道癌分期需在治療前確定，一旦確定，其后不能更改。④ 當(dāng)分期有異議時，將分期定于較早的期別。⑤ 手術(shù)當(dāng)中探查及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，或治療中及治療后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，均不能改變分期。

1.3.1　治療原則

由于缺乏大樣本前瞻性研究，陰道惡性腫瘤尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，臨床上應(yīng)遵循個體化原則，依據(jù)患者的年齡、疾病分期、病灶部位、組織病理學(xué)特征、腫瘤大小確定治療方案，采用放射治療或手術(shù)治療，以及化療等綜合治療，但預(yù)后較子宮頸癌差。由于發(fā)病率低，患者應(yīng)集中于有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心進(jìn)行治療。陰道特殊類型惡性腫瘤詳見后面相關(guān)章節(jié)，下述治療特指陰道鱗癌?？傮w而言，陰道上段癌可參照子宮頸癌的治療，陰道下段癌可參照外陰癌的治療。由于陰道與膀胱、尿道、直腸間隔較小，不同部位淋巴引流不同，血管及淋巴管豐富、吻合支多等解剖學(xué)特點(diǎn)，腫瘤治療難度大，且需注意不同治療方式對生殖功能和性功能可能產(chǎn)生的影響^［14］。

1.3.2　放療

放療適用于Ⅰ~Ⅳ期病例，是大多數(shù)陰道癌患者首選的治療。尤其適用于Ⅱ期及以上中晚期患者及失去手術(shù)機(jī)會的患者。放療優(yōu)越性主要體現(xiàn)在可保留器官。在制定放療計劃時，MRI檢查有重要的指導(dǎo)作用，可確定腫瘤大小、判斷與鄰近器官的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系^［15］。

放療包括腔內(nèi)或近距離治療及體外照射（external beam radiation therapy，EBRT）兩部分。70 Gy為最優(yōu)或較低閾值劑量，可提高陰道鱗癌的2年生存率及局部控制率，但可能導(dǎo)致3級或4級毒性反應(yīng)。推薦陰道癌放療的最佳劑量為70~80 Gy（EQD2）。

1.3.2.1　體外照射

根據(jù)陰道癌生長的部位及大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行個體化設(shè)計。

⑴ 放療技術(shù)：放療技術(shù)包括適型調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）、容積調(diào)強(qiáng)放療（volumetric modulated arc therapy， VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）等，可以使病灶獲得更高的放療劑量，降低鄰近器官放療劑量，不良反應(yīng)更少，推薦使用。

⑵ 陰道原發(fā)腫瘤區(qū)域放射野設(shè)計：主要照射范圍包括陰道、陰道旁，如果腫瘤鄰近或達(dá)陰道穹窿，需要包括子宮頸及子宮頸旁組織。

⑶ 淋巴結(jié)引流區(qū)放射野設(shè)計：腫瘤位于陰道中上段，其照射范圍與子宮頸癌照射范圍近似，主要包括髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)及骶前淋巴結(jié)。若盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，要包括髂總淋巴結(jié)；如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到更高水平，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查確定照射范圍。腫瘤位于陰道中下段，其照射范圍與外陰癌照射范圍近似，包括腹股溝、髂外、髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)。如果腫瘤僅位于陰道下1/3，而且證實(shí)腹股溝淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，可以不勾畫髂內(nèi)外淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)，僅包括腹股溝淋巴結(jié)引流區(qū)。腹股溝淋巴結(jié)照射，患者體位固定建議蛙腿或八字分開固定，能減少腹股溝皮膚放射性損傷。

⑷ 放射劑量：一般給予1.8~2.0 Gy/次，總量45~50 Gy，轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)可以同步加量或后期加量10~15 Gy。

⑸ 同步化療：目前未見大樣本前瞻性研究證實(shí)陰道癌同步化療可以獲益。一個納入71例陰道癌的小樣本回顧性研究提示，同期放化療較單純放療對總生存期、無瘤生存期具有潛在獲益?？梢钥紤]采用順鉑或含鉑類藥物聯(lián)合方案的同期化療。

1.3.2.2　腔內(nèi)放療

主要針對陰道原發(fā)病灶及臨近浸潤區(qū)，腔內(nèi)治療根據(jù)具體情況可以選擇不同的陰道施源器，或者聯(lián)合組織間插植放療，有報道^［16］推薦對浸潤深度≥0.5 cm、陰道中下段的病灶、體積較大的陰道腫瘤使用腔內(nèi)聯(lián)合組織間插植近距離放療，以達(dá)到控制腫瘤、保護(hù)危及器官的目的。建議使用三維后裝技術(shù)，可提高治療有效率。借助3D打印技術(shù)的適型施源器可以加強(qiáng)保護(hù)，提高治療滿意度^［17-19］。劑量推薦：陰道黏膜下0.5 cm或HR-CTV D90 5~7 Gy/次，每周1~2 次，總量24~30 Gy，聯(lián)合體外放療總量70~80 Gy（EQD2）。

1.3.2.3　各期放療原則

⑴ Ⅰ期陰道癌：陰道腫瘤表淺，腫瘤浸潤深度≤5 mm并且腫瘤寬度≤2 cm，僅給予陰道近距離放療，陰道黏膜下0.5 cm，60 Gy以上。腫瘤浸潤深度>5 mm或腫瘤寬度>2 cm，先用外照射治療陰道腫瘤陰道旁區(qū)域及引流淋巴結(jié)區(qū)域，外照射后給予近距離放療補(bǔ)量。

⑵ Ⅱ、Ⅲ期陰道癌：應(yīng)用體外 腔內(nèi)照射，外照射劑量為45~50 Gy，轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)可以同步加量或后期加量10~15 Gy。照射范圍詳見1.3.2.1體外照射⑵、⑶的放射野設(shè)計。常規(guī)照射20~30 Gy時需屏蔽直腸和膀胱，同時加用陰道腔內(nèi)照射。若用調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)時用40 Gy后再加用陰道腔內(nèi)照射，如果腫瘤大，腔內(nèi)放療不能有效覆蓋腫瘤區(qū)域，可以聯(lián)合組織間插植。近距離放療劑量：詳見1.3.2.2 腔內(nèi)放療。

⑶ Ⅳ期：應(yīng)采取個體化治療，大多數(shù)患者采用姑息性治療。ⅣA期患者可選擇根治性放化療，ⅣB期患者首選化療，但是對于寡轉(zhuǎn)移灶患者，仍然可能有治愈機(jī)會，可積極給予根治性放療，治療靶區(qū)因病灶范圍而定。

1.3.2.4術(shù)后輔助放療

對于Ⅰ期陰道鱗癌的治療，手術(shù)治療與放療的效果相似。FIGO分期、病理學(xué)類型是影響陰道癌預(yù)后的獨(dú)立因素，腫瘤>4 cm、陰道受侵長度>2/3陰道壁也可能是影響因素，對于存在高危因素的患者，術(shù)后可聯(lián)合放療以增加局部控制率。如手術(shù)切緣及淋巴結(jié)陰性，則不用輔助放射治療。少數(shù)Ⅱ期患者可以通過根治性手術(shù)治愈，術(shù)后建議輔助放療者，行手術(shù)治療后輔助放療，預(yù)后會較好。

1.3.3　手術(shù)治療

由于陰道解剖位置的特殊性，根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，副損傷多，對性功能影響大，對患者及性伴侶的生活質(zhì)量有較大影響，故手術(shù)并非主要的治療手段^［20］。手術(shù)作為初始治療僅用于早期、局限于陰道壁的小病灶。手術(shù)方式可以根據(jù)病情選擇經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡等。陰式路徑更適用于局限于陰道壁的表淺小病灶。由于缺乏生存數(shù)據(jù)，選擇腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重，應(yīng)用于放療前卵巢懸吊、淋巴結(jié)活檢較為安全。

⑴ 病變位于陰道壁上1/3的Ⅰ期患者：可行廣泛全子宮和陰道上段切除，陰性切緣至少距病變1 cm，并行盆腔淋巴結(jié)切除。若已行子宮全切，可行子宮旁組織切除 陰道上段切除 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

⑵ 病變僅位于陰道壁下1/3的早期患者：可行陰道局部廣泛切除/擴(kuò)大切除（切緣距離病灶1 cm） 腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時切除部分尿道和外陰并同時做成形術(shù)。

⑶ 病變位于陰道壁中1/3的患者：需行廣泛/次廣泛全子宮切除、全陰道切除及腹股溝和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者往往難以接受而多選擇放療。

⑷ ⅣA期患者：若合并直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺時行盆腔器官廓清術(shù)（全盆腔廓清術(shù)/前盆腔廓清術(shù)/后盆腔廓清術(shù)），但手術(shù)復(fù)雜，恢復(fù)慢，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險較高。如在基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并確診，建議轉(zhuǎn)診到有手術(shù)能力的腫瘤醫(yī)學(xué)中心治療。

盆腔廓清術(shù)是指對腫瘤累及的相鄰盆腔臟器進(jìn)行整體切除，用在初始治療時常為一種姑息手術(shù)。盆腔廓清術(shù)適應(yīng)證中，陰道癌占17%，位居第二位?；颊叩模的晟媛蕪脑瓉淼?0%提高至30%~60%。盆腔廓清術(shù)分為Ⅰ型（肛提肌上型）、Ⅱ型（肛提肌下型）和Ⅲ型（肛提肌下聯(lián)合外陰切除術(shù)型），其手術(shù)范圍廣、難度大，通常需要婦科、胃腸外科、泌尿外科醫(yī)師的共同參與，切緣陰性對預(yù)后有重要意義。術(shù)后主要并發(fā)癥（Clavien Dindo≥Ⅲ級）占40.4%，無并發(fā)癥占19.2%。盆腔廓清術(shù)的常見并發(fā)癥有傷口感染、尿路感染、敗血癥、膿腫等，晚期易發(fā)生腸梗阻、消化道和泌尿生殖道瘺，同時患者的社會心理障礙也可能長期持續(xù)存在。因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選病例，充分評估患者病情，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明確腫瘤界限，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后積極康復(fù)管理^［21-22］。

⑸ 卵巢移位手術(shù)：初始治療選擇放療的早中期年輕患者，可于放療前行腹腔鏡下或經(jīng)腹卵巢移位，同時予鈦夾標(biāo)記，為后續(xù)放療做準(zhǔn)備。晚期患者卵巢轉(zhuǎn)移率未見報道，故保留卵巢需慎重。

⑹ 放療前淋巴結(jié)切除手術(shù)：在經(jīng)選擇的病例，經(jīng)腹腔鏡或腹膜外切除增大的淋巴結(jié)可作為分期和治療計劃的一部分。

⑺ 陰道成形術(shù)：年輕陰道癌患者，特別是需要全陰道切除的患者，可以選擇在陰道切除的同時行陰道成形術(shù)，維持術(shù)后性功能。術(shù)前充分告知，可以知情選擇。覆蓋材料可選擇腹膜法、羊膜法、生物材料法、乙狀結(jié)腸法等。

1.3.4　化療

單純化療效果較差，常用于放療的同步化療。化療并未增加老年患者的死亡率^［23］。

輔助化療多與手術(shù)或放療聯(lián)合用于晚期或腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者的輔助治療，作用有待評價。靜脈化療考慮給予3~4個療程，其化療方案與子宮頸癌或外陰癌類似，動脈灌注化療選擇以鉑類藥物為主的聯(lián)合化療方案，可作為中晚期原發(fā)性陰道癌患者姑息性治療方法之一。

1.3.5　靶向及免疫治療

陰道癌的靶向治療及免疫治療缺乏臨床證據(jù)。免疫治療（如帕姆單抗）適用于程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）陽性者以及微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（micro- satellite instability-high，MSI-H）或錯配修復(fù)基因缺陷（dificient mismatch repair，dMMR）的難治性子宮頸癌患者。靶向治療如血管內(nèi)皮生長因子抑制藥物（如貝伐珠單抗）已經(jīng)被推薦用于復(fù)發(fā)子宮頸癌的一線治療。兩者均已成為改善子宮頸癌預(yù)后的新策略，但是能否適用于陰道癌的臨床治療仍需后續(xù)關(guān)注臨床試驗(yàn)結(jié)果^［24-25］。

1.3.6　介入治療

介入治療多用于陰道病灶大出血、保守治療無效時。采用雙側(cè)超選擇性插管至雙側(cè)陰道動脈、子宮動脈或髂內(nèi)動脈后以明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血血管。可同時進(jìn)行動脈介入化療。

一級預(yù)防（疫苗）：陰道癌與高危型HPV持續(xù)感染相關(guān)，尤其是HPV16亞型。作為子宮頸癌一級預(yù)防措施，HPV疫苗可減少子宮頸癌前病變的發(fā)生。有長期研究數(shù)據(jù)顯示，開展HPV疫苗接種地區(qū)的HPV相關(guān)陰道癌有望減少。美國食品藥品管理局（Food and Drug Ad-ministration，F(xiàn)DA）于2018年批準(zhǔn)了HPV 9價疫苗（重組疫苗）Gardasil 9的補(bǔ)充申請，擴(kuò)大了疫苗的使用范圍，用于預(yù)防由9種HPV類型導(dǎo)致的包括陰道癌和陰道上皮內(nèi)瘤變（vaginal in- traepithelial neoplasia，VaIN）2級和3級在內(nèi)的癌癥與疾病^［26-28］。

二級預(yù)防（篩查）：① 尚無證據(jù)支持常規(guī)篩查陰道癌。② 多次錐切術(shù)后仍持續(xù)有HSIL或持續(xù)高危型HPV陽性的女性，注意陰道癌篩查；若因子宮頸癌及其癌前病變已切除子宮，術(shù)后建議長期隨訪，行陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查。③ 有陰道癌發(fā)生高危因素者，篩查方法以HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)更準(zhǔn)確。

1.5.1　陰道癌預(yù)后

陰道癌預(yù)后與分期、病理學(xué)類型、組織分級、病灶部位及治療方法相關(guān)，其中分期最為重要。鱗癌的不良預(yù)后因素還包括腫瘤大?。?gt;4 cm）、病灶超出陰道上1/3、HPV感染狀態(tài)和MIB-1指數(shù)（Ki-67增殖指數(shù)）。病理學(xué)類型、年齡、生育和性功能、一般狀態(tài)都可影響治療選擇，從而可能影響預(yù)后。陰道癌Ⅰ~Ⅳ期患者5年生存率分別為73%、48%、28%和11%。鱗癌患者的預(yù)后優(yōu)于非鱗癌患者。

1.5.2　陰道癌隨訪

第1年，每1~3個月1次：第2、3年，每3~6個月1次；3年后，每年1次。隨訪時行陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查，必要時行陰道鏡檢查和必要的影像學(xué)檢查。

陰道本身并無腺體，陰道腺癌可來自殘余的中腎管、副中腎管或陰道的子宮異位結(jié)節(jié)。原發(fā)性陰道腺癌僅占原發(fā)性陰道惡性腫瘤的8%~10%，大部分確診于14~22歲的年輕女性。有學(xué)者報道己烯雌酚與陰道的透明細(xì)胞癌相關(guān)，出現(xiàn)在孕16周前子宮內(nèi)暴露的女性患兒中。已知或可疑己烯雌酚子宮內(nèi)暴露者，推薦密切隨訪，每年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查，必要時行陰道鏡檢查。非己烯雌酚暴露相關(guān)的陰道腺癌罕見，包括內(nèi)膜樣腺癌，可能與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。還有黏膜亞型，通常見于絕經(jīng)后女性。大部分腺癌治療方式同鱗癌。手術(shù)同樣僅適用于Ⅰ期及部分輕度Ⅱ期的患者，通常保留卵巢。對于腫瘤直徑<2 cm、浸潤深度<3 mm的囊管狀透明細(xì)胞腺癌患者若腫物遠(yuǎn)離子宮頸且可完整切除，則手術(shù)可保留生育功能，采用局部切除 陰道模具近距離放療。17%的Ⅰ期陰道透明細(xì)胞腺癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不提倡局部切除^［29］。

年輕、早期、己烯雌酚相關(guān)腺癌患者有良好的5年生存率，達(dá)80%~87%。非己烯雌酚相關(guān)腺癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，預(yù)后欠佳，有報道5年總生存率僅為34%。

2.2.1　概述

惡性黑色素瘤是起源于黑色素母細(xì)胞的高度惡性腫瘤，發(fā)病率低，生長速度極快，誤診率高、治愈率低、預(yù)后差。其形成常伴隨基因突變或表達(dá)異常的變化。通常好發(fā)于皮膚，原發(fā)于黏膜的惡性黑色素瘤少，占20%~30%。不同部位來源的黏膜惡性黑色素瘤具有類似的生物學(xué)行為、自然病程與轉(zhuǎn)移模式。

與皮膚惡性黑色素瘤的種族分布不同，長期日光暴露并不是黏膜惡性黑色素瘤的主要致病原因。黏膜惡性黑色素瘤中BRAF、NRAS基因突變率很低，C-KIT基因突變則更為常見^［30］。

正常婦女3%的陰道黏膜有黑色素瘤母細(xì)胞，是陰道惡性黑色素瘤的來源。陰道惡性黑色素瘤屬于黏膜惡性黑色素瘤的一種，常見于絕經(jīng)后女性，極其罕見， 占女性惡性腫瘤的0.4%~0.8%，居女性生殖道惡性黑色素瘤的第二位，約占原發(fā)性陰道惡性腫瘤的3%。腫瘤生長快，容易血行轉(zhuǎn)移，早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，由于缺乏系 統(tǒng)性治療的前瞻性臨床研究證據(jù)，尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方式，治療多參考皮膚黑色素瘤，但預(yù)后較皮膚惡性黑色素瘤差。手術(shù)是早期惡性黑色素瘤的主要治療方式。在晚期和轉(zhuǎn)移性陰道惡性黑色素瘤的治療中，推薦放療結(jié)合化療或免疫治療，在基因突變陽性病例中，新型免疫療法和靶向療法似乎頗有前景。

2.2.2　診斷方法

陰道惡性黑色素瘤的診治應(yīng)重視多學(xué)科團(tuán)隊（multidisciplinary team，MDT）的作用，MDT原則應(yīng)該貫穿每一位患者的治療全程，由婦科、骨與軟組織腫瘤科、病理科、影像科等多個學(xué)科的專家共同分析患者的疾病資料，作出全面的評估，為患者制定最適合的整體治療策略。

陰道惡性黑色素瘤的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)檢查及免疫組織化學(xué)染色。主要臨床表現(xiàn)包括異常陰道流血、流液和腫塊，10%的惡性黑色素瘤患者沒有臨床表現(xiàn)。45%的惡性黑色素瘤分布在陰道前壁，陰道后壁和側(cè)壁分別占32%與24%。大約60%的患者病灶位于陰道的下1/3。惡性黑色素瘤尚無特異的腫瘤標(biāo)志物，血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）可用來指導(dǎo)預(yù)后。如果病灶不大建議完整切除后活檢，部分/局部切取不利于組織學(xué)診斷和厚度測量。如病灶過大或已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，方可局部取材活檢，病理確診后，盡快行手術(shù)或開始后續(xù)治療，局部取材活檢是否增加不良預(yù)后風(fēng)險目前存在爭議。針對皮膚切緣和早期惡性黑色素瘤，不推薦術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查。

陰道惡性黑色素瘤常伴有潰瘍與壞死，需與鱗癌鑒別。惡性黑色素細(xì)胞類型多樣，典型者存在黑色或棕色色素沉著，但有10%~23%為少色素或無色素，容易誤診，需借助免疫組織化學(xué)檢查^［31-33］。特異性的免疫組織化學(xué)檢查指標(biāo)主要有S-100、SOX10、HMB-45、波形蛋白（vimentin）、Melan-A等。

2.2.3　分期

陰道惡性黑色素瘤尚無標(biāo)準(zhǔn)的分期系統(tǒng)，F(xiàn)IGO的陰道癌臨床分期法由于沒有整合腫瘤的大小以及區(qū)域淋巴結(jié)的狀況，并不完全適用于陰道惡性黑色素瘤。既往曾建議參照外陰惡性黑色素瘤，建議使用美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期（AJCC第8版見表2，臨床分期見表3）?；驎喊凑沼袩o肌層侵犯分為Ⅰ期和Ⅱ期，出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的為Ⅲ 期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的為Ⅳ期。鏡下Breslow垂直厚度分級法（表4）被認(rèn)為對判斷早期陰道惡性黑色素瘤的預(yù)后有意義^［34-36］。

2.2.4　治療

由于發(fā)病率低，相關(guān)研究較少，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。治療主要參照黏膜惡性黑色素瘤及原發(fā)性陰道癌的處理方式。目前早期患者首選手術(shù)治療，術(shù)后推薦輔助治療。晚期患者采用綜合治療。建議對初診患者進(jìn)行C-KIT、BRAF和NRAS基因檢測^［37-38］。

⑴ 手術(shù)治療：手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、浸潤深度、單灶還是多灶以及有無腫大淋巴結(jié)制定個體化方案。早期陰道惡性黑色素瘤首選手術(shù)治療，Ⅰ~Ⅲ期手術(shù)可有效地延長患者生存期。手術(shù)最需考慮的是原發(fā)腫瘤的處理及淋巴結(jié)的評估。手術(shù)方式：原發(fā)灶完整切除術(shù)，在保證陰性切緣的前提下，如果子宮雙附件無受侵證據(jù)，不推薦預(yù)防性全子宮和雙附件切除。手術(shù)切緣陰性是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素，對應(yīng)不同浸潤深度皮膚惡性黑色素瘤的手術(shù)安全切緣有明確的要求，但陰道惡性黑色素瘤的手術(shù)安全切緣暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。是否行區(qū)域淋巴結(jié)切除，存在爭議，但若臨床或影像學(xué)檢查可見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需同時行區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)，腫大的淋巴結(jié)建議切除。對于局部復(fù)發(fā)，手術(shù)仍是最主要的治療方法。新診斷及復(fù)發(fā)的陰道惡性黑色素瘤不建議局部廣泛切除以及盆腔廓清術(shù)。

⑵ 化療：黏膜惡性黑色素瘤較皮膚惡性黑色素瘤對化療更為敏感，術(shù)后輔助化療可提高總生存率，優(yōu)于輔助干擾素治療。達(dá)卡巴嗪是化療藥物當(dāng)中的首選用藥，以達(dá)卡巴嗪或其口服類似物替莫唑胺為主的單藥或聯(lián)合治療是目前主要的化療方案。中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）黑色素瘤診療指南推薦紫杉醇/白蛋白結(jié)合型紫杉醇 卡鉑方案也可用于黏膜惡性黑色素瘤的化療^［37］。

⑶ 免疫治療：因惡性黑色素瘤有很強(qiáng)的免疫原性，免疫治療是無法手術(shù)/復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移陰道惡性黑色素瘤的主要治療手段。免疫治療藥物：① 高劑量干擾素-α2b：由于不能明顯提高總生存率及存在明顯的毒性而不再是有高危因素的陰道惡性黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，但部分患者仍可從中獲益，因而目前用于部分患者的備選。② 高劑量白細(xì)胞介素-2（inter-leukin-2，IL-2）：是第一個在轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者中能使部分患者獲得長期臨床緩解的免疫治療藥物，但目前已基本不用。③ 免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated anti- gen-4，CTLA-4）抗體、程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）抗體、PD-L1抗體等：聯(lián)合應(yīng)用可提高疾病緩解率，PD-1抑制劑（nivolumab和pembrolizumab）已被美國FDA批準(zhǔn)與CTLA-4抑制劑（ipilimumab）聯(lián)合使用治療BRAF V600野生型轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者。特瑞普利單抗被中國國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準(zhǔn)用于既往接受全身系統(tǒng)性治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤^［40］。

⑷ 放療：一般認(rèn)為惡性黑色素瘤對放療不敏感，但黏膜惡性黑色素瘤對放療的反應(yīng)性優(yōu)于皮膚惡性黑色素瘤。放療主要包括輔助性放療和姑息性放療。輔助性放療主要用于不適宜手術(shù)的患者以及手術(shù)切緣陽性的患者，可進(jìn)一步提高局部控制率。僅推薦用于以控制局部復(fù)發(fā)為首要目的的患者，或在無法進(jìn)行全身性輔助治療的患者中作為備選。術(shù)前放療作為新輔助治療可縮小瘤體有利于手術(shù)的實(shí)施。姑息性放療一般用于控制惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移（骨和腦），比輔助性放療的效果更好。

⑸ 靶向治療：建議所有患者治療前進(jìn)行基因檢測，目前成熟的靶點(diǎn)是BRAF、C-KIT和NRAS，其檢測結(jié)果可指導(dǎo)預(yù)后、分子分型和晚期治療。

BRAF突變的惡性黑色素瘤患者可從BRAF抑制劑維莫非尼治療中獲益，但黏膜惡性黑色素瘤總體BRAF突變率非常低，所以BRAF抑制劑靶向治療的范圍也非常窄。而發(fā)生C-KIT突變者較多，在黏膜惡性黑色素瘤等特定病理學(xué)類型中達(dá)23%，伊馬替尼（imatinib）是一種C-KIT基因的小分子抑制劑，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）治療指南中將其作為C-KIT突變的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的指導(dǎo)用藥?；诨驒z測的BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者可從維莫非尼、達(dá)拉非尼、曲美替尼治療中獲益，目前更推薦達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼。推薦進(jìn)行NRAS、BRAF、C-KIT等28個基因的基因檢測，可為惡性黑色素瘤的分子分型、晚期治療和預(yù)后預(yù)測提供臨床參考^［41］。

2.2.5　預(yù)后

陰道惡性黑色素瘤的預(yù)后與腫瘤大小、腫瘤厚度、是否伴有潰瘍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鏡下有絲分裂率（mitotic rate，MR）等因素有關(guān)。由于陰道淋巴引流系統(tǒng)復(fù)雜，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的方向和程度也復(fù)雜多樣。陰道惡性黑色素瘤5年生存率很低， 文獻(xiàn)報道在0~25%，需要注意進(jìn)行局部復(fù)發(fā)的監(jiān)測隨訪。

又叫葡萄樣肉瘤（即橫紋肌肉瘤），發(fā)病年齡早，好發(fā)于兒童及青少年，20%發(fā)生在下生殖道，超過50%是胚胎組織亞型。陰道橫紋肌肉瘤在兒童的任何年齡均可發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生在2歲以內(nèi)。主要癥狀為陰道流血，晚期患者可有腹痛、腹部包塊或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。

腫瘤呈息肉狀物或結(jié)節(jié)狀病灶充滿陰道，亦或葡萄狀腫物突出于陰道口，以局部浸潤為主，轉(zhuǎn)移多以區(qū)域淋巴結(jié)為主。依據(jù)活組織病理學(xué)檢查確診，有時需要在麻醉下行陰道檢查以明確診斷。分期可參考美國橫紋肌肉瘤研究協(xié)作組或歐洲兒童腫瘤協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)。

陰道橫紋肌肉瘤罕見，尚無一級證據(jù)支持最優(yōu)治療方案。推薦多學(xué)科團(tuán)隊制定治療方案，尤其是涉及兒童和青少年病例，建議轉(zhuǎn)診到有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心。

胚胎性橫紋肌肉瘤患者的主要治療方案包括手術(shù)、化療和放療。

2.3.1　手術(shù)

盡量保留器官的生理功能，初治病灶評估可以實(shí)施完整切除的建議先行病灶切除。如存在子宮頸原發(fā)病灶巨大、陰道大塊腫瘤、疾病范圍廣等危險因素，可行新輔助化療后再實(shí)施手術(shù)治療；手術(shù)聯(lián)合化療對幼女陰道橫紋肌肉瘤治療可獲得滿意的效果。

2.3.2　化療

陰道橫紋肌肉瘤的相關(guān)研究機(jī)構(gòu)最具有權(quán)威性的是下述兩大研究組織，一是歐洲的國際小兒腫瘤學(xué)會惡性間葉腫瘤委員會（Malignant Mesenchymal Tumor Committee of the International Society of Pediatric Oncology，ISPO-MMT）， 另外一個是美國的組間橫紋肌肉瘤研究組（The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group，IRSG）。依據(jù)患兒年齡、腫瘤分期、腫瘤部位、腫瘤來源及腫瘤切除情況來指導(dǎo)后續(xù)化療方案及鞏固療程。

聯(lián)合化療方案可用于術(shù)后輔助治療及術(shù)前新輔助治療。聯(lián)合化療常用方案有VA I（VCR KSM 異環(huán)磷酰胺）方案，或者VCE方案（VCR 卡鉑 VP16）。參考用法見表5。

2.3.3　放療

放療只考慮用于未控及復(fù)發(fā)病例治療，建議放療前咨詢生育醫(yī)師，評估卵巢保護(hù)的先行方案。放療可導(dǎo)致遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，如有可能應(yīng)避免放療。

治療后患者的生存率較高，多數(shù)患者預(yù)后良好，長期生存率在90%以上。故建議對兒童陰道橫紋肌肉瘤應(yīng)積極治療，保留生理、生育功能^［42-43］。

生殖道本身及生殖道外其他部位的腫瘤都有可能轉(zhuǎn)移至陰道，陰道復(fù)發(fā)性惡性腫瘤可以局限于陰道或不局限于陰道，可以來源于陰道癌的復(fù)發(fā)，也可以來源于其他器官惡性腫瘤的陰道復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。來源于盆腔臟器的腫瘤主要是通過種植、直接的浸潤、淋巴道及血行轉(zhuǎn)移；而來源于身體其他部位的腫瘤主要是通過血行轉(zhuǎn)移。

由于陰道原發(fā)惡性腫瘤僅占陰道惡性腫瘤的10%，因此發(fā)現(xiàn)陰道病變時，需追問陰道或其他部位的惡性腫瘤病史，并進(jìn)行全身檢查，評估病變范圍。組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)，與既往腫瘤病理學(xué)同源是復(fù)發(fā)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。若除陰道病灶外存在其他復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，則應(yīng)遵循原發(fā)疾病的治療原則進(jìn)行治療。

局限于陰道的復(fù)發(fā)性惡性腫瘤常因異常陰道流血、分泌物增多或者陰道腫塊而被發(fā)現(xiàn)。

直視下/陰道鏡下活檢是明確病理學(xué)診斷的主要方法。MRI可評估局部病灶范圍及與周圍器官的空間關(guān)系；膀胱鏡/腸鏡可評估膀胱、尿道/直腸的受侵程度；PET/CT有助于排除其他轉(zhuǎn)移病灶。

局限復(fù)發(fā)的病例，如果初治沒有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原放射野以外，能切除者應(yīng)給予積極的根治性治療，可以考慮手術(shù)切除后繼續(xù)個體化放療±化療±近距離放療±免疫或靶向治療的綜合治療。位于既往放射野內(nèi)的可切除小病灶，經(jīng)仔細(xì)選擇可以考慮病灶切除或近距離放療。對于不可切除者，可以綜合選擇放療±全身系統(tǒng)性治療。手術(shù)以病灶完整切除、切緣陰性為原則，不需要根治性切除，以免增加手術(shù)風(fēng)險與創(chuàng)傷。陰道局部復(fù)發(fā)病灶侵及膀胱或直腸，可以選擇盆腔廓清術(shù)。

總之，對于復(fù)發(fā)局限于陰道的惡性腫瘤若經(jīng)手術(shù)或放療有實(shí)現(xiàn)徹底去除腫瘤的可能，則采取積極的治療措施仍可使腫瘤消失或縮小，達(dá)到一定的治療效果甚至獲得根治。

VaIN是局限于陰道上皮內(nèi)不同程度的不典型增生性改變，多為陰道浸潤癌的癌前病變。高危型HPV持續(xù)感染是VaIN的主要致病因素。大多數(shù)VaIN患者沒有癥狀，以往報道發(fā)病率僅占下生殖道上皮內(nèi)瘤變的0.4%，隨著子宮頸癌篩查的開展、子宮頸病變規(guī)范化診治工作的推進(jìn)和陰道鏡技術(shù)的提高，VaIN的發(fā)病率呈上升趨勢^［44］。中國報道2015年VaIN發(fā)病率已高達(dá)下生殖道上皮內(nèi)瘤變的13.08%^［45］。2020年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）第4版《女性生殖器官腫瘤分類》中更改了以往的三級分類法（VaIN Ⅰ、VaIN Ⅱ和VaIN Ⅲ），用鱗狀上皮內(nèi)病變替換VaIN這一術(shù)語，將其作為別名使用，刪除鱗狀細(xì)胞原位癌這一分類，并接受LAST項(xiàng)目建議，將“瘤變”修改為“病變”，歸類為鱗狀細(xì)胞癌前病變。陰道低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）包括VaIN Ⅰ、鱗狀上皮輕度不典型增生、濕疣樣變；陰道HSIL包括鱗狀上皮中度不典型增生、重度不典型增生、VaIN Ⅱ、VaIN Ⅲ及鱗狀細(xì)胞原位癌^［46］。

4.2.1　臨床表現(xiàn)

VaIN患者常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為陰道分泌物增多或性交后出血。

4.2.2　輔助檢查

VaIN的診斷推薦采用子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）診斷的三階梯步驟即細(xì)胞學(xué)和（或）高危型HPV-陰道鏡-組織病理學(xué)診斷。

4.2.2.1　細(xì)胞學(xué)和高危型HPV檢查

VaIN患者多數(shù)是由于子宮頸癌篩查異常就診。對于因子宮頸癌或CIN切除子宮的患者，陰道細(xì)胞學(xué)和（或）高危型HPV檢查有助于提高VaIN的檢出率^［47］。

4.2.2.2　陰道鏡檢查

VaIN常呈多灶性改變，多累及穹窿部和陰道上1/3，HSIL甚至可累及全陰道。陰道鏡下VaIN的異常圖像主要為微乳頭樣增生、醋白上皮、點(diǎn)狀血管和碘不著色上皮，隨著VaIN級別升高，異常圖像更典型。子宮頸癌和CIN病史是VaIN發(fā)生的高危因素，VaIN常與CIN并存，這樣陰道鏡檢查時除觀察子宮頸外，還需要對全陰道進(jìn)行評估，可疑部位活檢確診。對于子宮切除術(shù)后患者，VaIN常出現(xiàn)于陰道殘端縫合皺褶內(nèi)，尤其是兩側(cè)頂角處，檢查時應(yīng)充分暴露避免漏診。

4.2.2.3　組織病理學(xué)檢查

陰道鏡指導(dǎo)下對陰道壁可疑部位活檢是VaIN診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。類似于子宮頸癌前病變的診斷，VaIN Ⅱ的H-E染色診斷結(jié)果同樣存在一致性較低的問題，當(dāng)形態(tài)學(xué)鑒別高級別或低級別病變存在爭議時，推薦采用免疫組織化學(xué)檢查輔助鑒別診斷，包括p16、Ki-67。

4.3.1　治療原則

VaIN的治療應(yīng)綜合考慮病灶情況（范圍、部位、級別、數(shù)量）和患者情況（年齡、生育要求等）。

4.3.2　陰道LSIL（VaIN Ⅰ）的治療

陰道LSIL患者經(jīng)過陰道鏡檢查及活檢，排除隱匿的陰道HSIL后，可以觀察，不治療，部分病變可自行退變，可密切隨訪1年，必要時再治療^［48］。

4.3.3　陰道HSIL（VaIN Ⅱ~Ⅲ）的治療

陰道HSIL應(yīng)給予及時、合理的治療，以降低發(fā)展為浸潤癌的風(fēng)險。

4.3.3.1　藥物治療

適用于多發(fā)性病灶的陰道HSIL患者，包括5%咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）乳膏等。5-FU治療文獻(xiàn)推薦劑量為每周2 g，連用10~12周，不良反應(yīng)主要有陰道燒灼感、性交困難、潰瘍和滲出物增多，也有5-FU治療后出現(xiàn)陰道腺病的文獻(xiàn)報道，值得關(guān)注。5% 咪喹莫特為免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，陰道給藥耐受性較好，療效肯定，對HPV具有較高的清除率。推薦從每周1次增加至每周3次給藥，連續(xù)治療12周，不良反應(yīng)主要是陰道燒灼感、疼痛、潰瘍，全身不良反應(yīng)少見^［49］。

4.3.3.2　物理治療

推薦CO₂激光汽化、電灼等方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于多發(fā)性病灶或病灶可以清楚暴露的陰道HSIL患者，特別注意治療前需有明確的組織病理學(xué)診斷并排除浸潤癌。臨床應(yīng)用較廣的為CO₂激光，治療前行陰道鏡評估，以Lugol碘液對病變部位及范圍定位，于不著色區(qū)域以CO₂激光汽化病灶，功率為4~15 W，外緣距離病灶0.5 cm，治療深度至少為1.5 mm^［48］。對于復(fù)發(fā)性VaIN患者，可重復(fù)實(shí)施CO₂激光治療。另外，還有超聲外科吸引系統(tǒng)（CUSA）、射頻消融術(shù)（RFA）、光動力療法^［50］等治療手段，需要大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證。

4.3.3.3　手術(shù)治療

適用于局灶性、復(fù)發(fā)性或不除外浸潤癌的陰道HSIL患者，以及保守性治療無效、病變進(jìn)展風(fēng)險高、不適合隨訪的患者，推薦手術(shù)治療。常用術(shù)式包括陰道病灶切除術(shù)、陰道頂端切除術(shù)。絕經(jīng)后陰道HSIL患者，如病變范圍廣泛累及整個陰道或高度懷疑陰道癌時，可考慮全陰道切除，因手術(shù)可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，選擇應(yīng)慎重并充分知情同意。

4.3.3.4　近距離放射治療

近距離放射治療不應(yīng)作為陰道HSIL的一線治療方法，僅適用于VaINⅢ，且有子宮頸癌治療史、病變范圍廣泛或其他治療方法無效時，可采用后裝腔內(nèi)放射治療。主要不良反應(yīng)為陰道纖維化、縮窄和影響性功能等，而且放療后限制了日后實(shí)施放療和手術(shù)治療。

4.3.4　特殊人群VaIN的治療

4.3.4.1　妊娠合并VaIN

妊娠期VaIN在全面檢查排除浸潤癌后，推薦分娩后再進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。

4.3.4.2　子宮頸癌放療后的VaIN

子宮頸癌放療后隨訪過程中，薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytologic test，TCT）的檢查結(jié)果受放療影響容易出現(xiàn)假陽性。高危型HPV再次持續(xù)陽性，尤其高危型HPV-DNA高值需警惕子宮頸癌放療后的VaIN。陰道鏡下取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，由于放療后陰道壁纖維化而使得活檢取材困難，必要時可疑區(qū)域多點(diǎn)活檢。若發(fā)現(xiàn)VaIN，如為LSIL，可嚴(yán)密觀察；如為HSIL，應(yīng)及時治療，但因陰道纖維化，治療中應(yīng)注意預(yù)防損傷，目前治療方案尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)文獻(xiàn)報道可選擇藥物治療、物理治療，如為VaINⅢ且陰道鏡改變可疑浸潤或病變范圍廣泛可根據(jù)情況補(bǔ)充腔內(nèi)放射治療等。由于放療后VaIN多位于陰道上段，若采用腔內(nèi)放療，放射劑量的設(shè)定需參考既往放療的范圍與劑量，避免發(fā)生嚴(yán)重的膀胱、直腸并發(fā)癥。

VaIN治療后需要長期隨訪，治療后每6個月隨訪1次，連續(xù)隨訪2年無異常，可改為每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、高危型HPV和陰道鏡檢查。

致謝：感謝北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內(nèi)科遲志宏教授對本指南《陰道惡性黑色素瘤指南》章節(jié)寫作的指導(dǎo)和建議；感謝北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科楊佳欣教授對本指南《陰道橫紋肌肉瘤指南》章節(jié)寫作的指導(dǎo)和建議。