本文來源：中國微生態(tài)學(xué)雜志
糞便微生物群移植，即糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）是通過各種方式將健康捐贈(zèng)者的糞便菌群移植入患者的消化道內(nèi)，改善其腸道微生態(tài)，以達(dá)到治療疾病的目的。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)微生態(tài)學(xué)分會(huì)兒科微生態(tài)學(xué)組于2016年組織制定了《兒童糞菌移植技術(shù)規(guī)范的共識(shí)》。本文就該共識(shí)涉及的兒童糞菌移植適應(yīng)癥、必備條件、方法學(xué)（包括捐贈(zèng)者篩查、排除及剔除的標(biāo)準(zhǔn)、糞菌液制備、糞菌移植途徑和劑量的選擇、糞菌移植后的觀察及處理以及糞菌移植后的隨訪）等方面的關(guān)鍵問題進(jìn)行解讀。
隨著對(duì)微生態(tài)的深入研究，已知人體腸道中具有數(shù)百萬億微生物，人體正常腸道菌群的基因總和是人體自身基因的100~150倍。腸道中的微生物對(duì)于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，代謝，維生素的合成，腸道屏障，腸道動(dòng)力，免疫系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)具有重要作用。越來越多的疾病與腸道微生態(tài)結(jié)構(gòu)紊亂有關(guān)，包括代謝綜合征、腸易激綜合征（IBS）、炎癥性腸?。↖BD）以及胃腸外疾病如神經(jīng)精神類疾病。
兒童糞菌移植的適應(yīng)證
由于缺乏研究資料，在關(guān)于兒童糞菌移植技術(shù)規(guī)范的共識(shí)中沒有涉及糞菌移植的適應(yīng)證，其指導(dǎo)思想是兒童糞菌移植在我國處于初始階段，僅數(shù)家醫(yī)院開展了為數(shù)不多的病例，且未開展設(shè)計(jì)對(duì)照組或采用隨機(jī)分組，缺乏循證醫(yī)學(xué)資料，因此，對(duì)兒童糞菌移植的適應(yīng)癥沒有討論，這是兒童糞菌移植深入研究的重要問題。目前糞菌移植主要用于治療艱難梭菌腸炎，嚴(yán)重的或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的復(fù)發(fā)性艱難梭菌腸炎，炎癥性腸病合并艱難梭菌腸炎，過敏性疾病，慢性便秘、腸易激綜合征等以及腸外相關(guān)性疾?。▋和蚤]癥）。
兒童糞菌移植的適應(yīng)證必須從嚴(yán)掌握，推薦糞菌移植應(yīng)用于復(fù)發(fā)性艱難梭菌腸炎（定義為至少兩次標(biāo)準(zhǔn)化治療后未達(dá)到持久治愈）以及早期抗菌藥物治療失效的嚴(yán)重或伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥的艱難梭菌腸炎，在選擇全結(jié)腸切除前考慮糞菌移植。對(duì)于糞菌移植治療其他疾病，需要更多研究證據(jù)。
開展兒童糞菌移植應(yīng)具備哪些條件
兒童糞菌移植的目的是通過移植健康捐贈(zèng)者的糞便菌群進(jìn)入患者的消化道中，以重建腸道微生態(tài)平衡達(dá)到治愈和改善疾病的目的。采用非培養(yǎng)測(cè)序技術(shù)和高通量測(cè)序技術(shù)，促進(jìn)了對(duì)腸道微生態(tài)在健康和致病作用方面的研究。在兒童糞菌移植技術(shù)規(guī)范的共識(shí)中強(qiáng)調(diào)，開展兒童糞菌移植必須具備的條件包括獲得所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，具備熟練的兒童胃腸鏡操作技能及十二指腸空腸插管技術(shù)，具備糞菌移植的必要設(shè)備和生物安全柜，具備必要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)，同時(shí)具備糞菌移植的合作團(tuán)隊(duì)。這些必備條件的建立，才能保障兒童糞菌移植的安全性和有效性，預(yù)防或減少糞菌移植后可能帶來的不良事件。強(qiáng)調(diào)，兒童糞菌移植的開展不能盲目進(jìn)行，不能泛化開展，不能隨意開展，不能在設(shè)備和技術(shù)條件不成熟時(shí)開展，要充分認(rèn)識(shí)糞菌移植可能發(fā)生不良事件，造成不可估量的損失，從而影響國內(nèi)兒童糞菌移植現(xiàn)階段和未來的持續(xù)發(fā)展。
兒童糞菌移植方法學(xué)推薦（操作流程）
在共識(shí)中重點(diǎn)解釋介紹了兒童糞菌移植的方法學(xué)，包括捐贈(zèng)者篩查、排除及剔除的標(biāo)準(zhǔn)、糞菌液制備、糞菌移植途徑和劑量的選擇、糞菌移植后的觀察及處理以及糞菌移植后的隨訪等。
成人糞菌移植捐贈(zèng)者選擇，年齡要大于18歲，主要推薦人包括伴侶、親戚、朋友等，應(yīng)排除下列疾病和不良情況，IBD或其他慢性胃腸道疾病包括IBS、慢性腹瀉和慢性便秘，有惡性疾病病史和/或接受全身性抗腫瘤藥物治療，精神疾病（抑郁癥、精神分裂癥、自閉癥等），慢性神經(jīng)/神經(jīng)組織退化（如帕金森氏病、多發(fā)性硬化癥），自身免疫性疾病和/或正在接受免疫抑制劑治療的患者，HIV，甲型、乙型、丙型或戊型肝炎，慢性疼痛綜合征，肥胖癥（BMI≥30），代謝綜合征，嚴(yán)重相關(guān)過敏癥（食物過敏癥），近期6個(gè)月內(nèi)有胃腸道感染史，到過衛(wèi)生條件差或流行性腹瀉高發(fā)區(qū)或多重耐藥菌感染高發(fā)區(qū)。濫交者，藥物濫用者，最近6個(gè)月進(jìn)行紋身或身體穿孔者，近3個(gè)月接受過抗生素治療或使用其他可能影響微生態(tài)的藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）。
在排除上述疾病或不良情況后必須進(jìn)行血清學(xué)檢查：包括HIV-1和HIV-2，甲型肝炎，乙型肝炎，丙型肝炎，人類嗜淋巴細(xì)胞病毒，梅毒，CMV，EBV，陽性者應(yīng)剔除。
應(yīng)進(jìn)行糞便相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)：寄生蟲和蟲卵細(xì)胞檢查，感染性腹瀉（腸出血性大腸桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌、結(jié)腸耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、幽門螺桿菌），陽性應(yīng)剔除。
兒童糞菌移植的捐贈(zèng)者包括患兒母親、患兒同胞和健康兒童。選擇患兒母親作為捐贈(zèng)者是由于患兒的腸道菌群來自于母親。兒童正常腸道菌群經(jīng)歷了宮內(nèi)發(fā)育期、自然分娩期及哺乳期母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)、添加輔食時(shí)期。嬰兒斷奶時(shí)期到2~3歲才逐漸建立穩(wěn)定的腸道微生態(tài)的平衡。因此，新生兒腸道微生態(tài)系統(tǒng)的形成取決于遺傳因素、分娩方式、早期喂養(yǎng)方式和環(huán)境衛(wèi)生條件。嬰兒時(shí)期腸道菌群的初期定植對(duì)于抵抗病原體的定植、促進(jìn)免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟和宿主新陳代謝十分重要。選用母親和同胞作為捐贈(zèng)者的適應(yīng)證：早期抗菌藥物治療失敗的嚴(yán)重或伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥的艱難梭菌腸炎、復(fù)發(fā)性艱難梭菌腸炎。不采用患兒母親及患兒同胞作為捐贈(zèng)者的排除因素包括：遺傳性疾病、過敏性疾病、代謝性綜合征、腸易激綜合征、炎癥性腸病以及中樞神經(jīng)精神類疾病。
健康兒童捐贈(zèng)者選擇的重要推薦：健康兒童捐贈(zèng)者篩選基本上與成人篩查的內(nèi)容相似，但應(yīng)根據(jù)兒童的特點(diǎn)重點(diǎn)進(jìn)行篩查。重點(diǎn)要求生長(zhǎng)發(fā)育正常，與患兒相同性別、相同年齡段，按年齡和性別配比的捐贈(zèng)者更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童尤其重要。對(duì)1歲以內(nèi)的嬰兒捐贈(zèng)者，要求母孕期健康、足月、自然分娩、人乳喂養(yǎng)且生長(zhǎng)發(fā)育正常，這是因?yàn)閶雰耗c道菌群的種類及功能與成人不同。捐贈(zèng)者在提供糞便菌群前1周要求避免攝入高致敏食物。
分娩方式能影響嬰兒腸道菌群的發(fā)育，陰道分娩兒腸道定植菌源于母體的糞便和陰道環(huán)境，剖宮產(chǎn)兒腸道雙歧桿菌數(shù)量較陰道分泌者少，且剖宮產(chǎn)兒腸道中類桿菌、雙歧桿菌和大腸桿菌在腸道定植較陰道分娩兒童晚，更容易發(fā)生過敏性疾病。早產(chǎn)兒腸道菌群定植菌無論在時(shí)間、構(gòu)成和數(shù)量上不同于足月兒，腸道中菌群定植明顯晚于足月兒。母乳喂養(yǎng)一方面可以直接為嬰兒胃腸道輸送細(xì)菌，另一方面母乳中會(huì)有一種能夠促進(jìn)雙歧桿菌生長(zhǎng)的寡糖，因此母乳喂養(yǎng)的嬰兒以雙歧桿菌占優(yōu)勢(shì)。因此，選用自然分娩、足月、母乳喂養(yǎng)的嬰兒作為健康捐贈(zèng)者對(duì)重建患兒的腸道菌群平衡，修復(fù)腸黏膜以及對(duì)免疫系統(tǒng)等具有重要的作用。
兒童糞菌移植技術(shù)規(guī)范的共識(shí)中對(duì)剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了推薦，對(duì)捐贈(zèng)者有下列陽性者需要剔除：捐贈(zèng)者有胃腸道疾病，特別當(dāng)前有胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等），患有慢性胃腸道疾?。ㄈ缏愿篂a、慢性腹痛、IBD等）、胃食道反流、消化性潰瘍、肝膽疾病、過敏性疾病、曾有胃腸道外科手術(shù)史者。特別強(qiáng)調(diào)，三個(gè)月內(nèi)接受過抗生素治療，已正在急性或慢性傳染?。ńY(jié)核、麻疹、梅毒、HIV、急性細(xì)菌性痢疾等），嚴(yán)重貧血，營養(yǎng)不良，代謝綜合征。捐贈(zèng)者必須進(jìn)行血清學(xué)、糞便篩查及其他必要的檢查。共識(shí)中強(qiáng)調(diào)捐贈(zèng)者若有甲肝、乙肝、丙肝、CMV感染、EBV感染、微小病毒B19、結(jié)核感染、過敏性疾?。ㄊ澄锛拔脒^敏原、IgE測(cè)定）、肝腎功能異常者必須剔除。
糞便檢查：糞常規(guī)、蟲卵、糞便細(xì)菌培養(yǎng)（大腸桿菌、志賀氏菌、沙門氏菌、彎曲桿菌屬、霍亂弧菌、耶爾森菌屬、艱難梭菌及幽門螺桿菌等）必須嚴(yán)格篩查排除。
若有必要，對(duì)捐贈(zèng)者應(yīng)進(jìn)行血電解質(zhì)、免疫功能、糞便宏基因檢查。
以上列舉的眾多剔除標(biāo)準(zhǔn)，使得糞菌移植捐贈(zèng)者的募集將面臨只有少數(shù)捐贈(zèng)者符合篩選條件的情況，因此臨床糞菌移植難于及時(shí)開展。目前兒童糞菌移植捐贈(zèng)者主要靠患兒家長(zhǎng)根據(jù)上述有關(guān)條件尋找，然后進(jìn)行篩查，合格率只有20%~30%，理論上母親家庭的一級(jí)親屬是最佳捐贈(zèng)者，因?yàn)榕c受者共享大部分腸道菌群，受者能夠從親屬那里獲取更加匹配的腸道微生態(tài)，有血緣關(guān)系的捐贈(zèng)者糞便比沒有血緣關(guān)系的捐贈(zèng)者糞便更容易定植。然而，對(duì)于采用糞菌移植治療基因易感性疾?。ㄈ鏘BD），捐贈(zèng)者無關(guān)捐贈(zèng)者不與受者共享易感基因缺陷，更適合糞菌移植捐贈(zèng)。
沒有資料顯示男女之間糞便樣本存在差異性，但共識(shí)指明了按年齡和性別及喂養(yǎng)方式配對(duì)。有研究顯示，按年齡和性別配比的捐贈(zèng)更有優(yōu)勢(shì)。為杜絕不良事故的發(fā)生與隨訪，捐贈(zèng)者與患兒應(yīng)同時(shí)簽署知情同意書方能進(jìn)行。
糞菌液的制備：兒童糞菌液制備包括糞便的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、分離和純化等。國內(nèi)外暫無糞菌液制備的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，共識(shí)中要求操作人員在制備過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，從收集捐贈(zèng)者新鮮糞便后立即置于厭氧袋中運(yùn)輸至糞菌液制備室，并在1~2h內(nèi)完成移植。成人大多數(shù)臨床研究采用新鮮糞便（指排出6小時(shí)之內(nèi)的糞便標(biāo)本），應(yīng)保存在2~8℃密閉容器內(nèi)。在厭氧罩提取糞菌液選擇生理鹽水，采用手動(dòng)攪拌或糞菌攪拌機(jī)使之成均勻的黏稠物，隨后進(jìn)行過濾備用。
糞菌移植給藥途徑的選擇：目前糞菌移植的途徑包括：①通過鼻胃管、鼻十二指腸管或內(nèi)窺鏡下給藥到達(dá)近端胃腸道；②采用內(nèi)窺鏡灌注至近端結(jié)腸；③肛門導(dǎo)管直入直腸或近端結(jié)腸。
糞菌移植可通過鼻胃管、鼻空腸管、胃十二指腸鏡、結(jié)腸鏡和灌腸等途徑。一項(xiàng)近期回顧研究顯示，在成人患者中，糞菌移植選擇結(jié)腸鏡的占42.0%，采用鼻胃管、鼻十二指腸管、胃鏡、或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)到達(dá)胃或十二指腸的占22.7%，灌腸或滯留性灌腸的占12.4%，或者聯(lián)合上述任何兩種方法組合的占11.8%，鼻—空腸途徑僅占2.5%；接受糞菌移植治療的兒童患者大多數(shù)選擇灌腸（45.5%），然后是經(jīng)鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（36.4%），結(jié)腸鏡途徑（18.2%）。共識(shí)中指出，對(duì)兒童糞菌移植可采用鼻胃管、鼻空腸管、食管胃十二指腸、結(jié)腸鏡和保留灌腸等途徑。糞菌移植途徑的選擇取決于疾病的類型及患病部位。如代謝性疾病傾向于鼻胃管或鼻空腸途徑，因?yàn)樾∧c更多地參與了膳食葡萄糖和脂肪的吸收，以及固有免疫系統(tǒng)應(yīng)答。選擇結(jié)腸途徑更符合患者的生理接受度和胃腸生理，患者更容易接受。在糞菌移植前進(jìn)行結(jié)腸清潔有助于清除原有的致病菌，但對(duì)于嬰幼兒不必常規(guī)進(jìn)行腸道清潔的準(zhǔn)備。
共識(shí)中強(qiáng)調(diào)兒童患者若存在下列情況不應(yīng)接受糞菌移植，包括：發(fā)熱、腸梗阻、腸出血、多器官功能衰竭、嚴(yán)重免疫缺陷病以及其他對(duì)糞菌移植可能引起全身嚴(yán)重反應(yīng)的疾病。因此糞菌移植前，必須嚴(yán)格評(píng)估。糞菌移植可能造成嘔吐，發(fā)生吸入性肺炎、膿毒癥、腹脹、小腸膿腫、持續(xù)發(fā)熱等不良事件發(fā)生，因此共識(shí)中強(qiáng)調(diào)了兒童糞菌移植后的觀察及處理。包括：（1）糞菌移植后出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等，應(yīng)尋找發(fā)生的原因和采取對(duì)癥處理，補(bǔ)充水和電介質(zhì)等；（2）認(rèn)真仔細(xì)操作，避免操作過程中出現(xiàn)上下消化道黏膜損傷、出血、穿孔，一旦發(fā)生應(yīng)采取綜合措施，外科處置并進(jìn)入PICU治療。
對(duì)于兒童糞菌移植必須進(jìn)行隨訪，由于兒童的特點(diǎn)和目前缺乏大樣本對(duì)照研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故需制定嚴(yán)格的隨訪制度，觀察治療效果，注意近期和遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)。共識(shí)中指出隨訪時(shí)間為糞菌移植后的1周、2周、3周、4周、8周、12周，隨訪內(nèi)容包括：原發(fā)疾病的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查以及消化道內(nèi)鏡、糞便宏基因組檢查，評(píng)估兒童生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)及與疾病相關(guān)的指標(biāo)。
為保障兒童糞菌移植的安全性和有效性，共識(shí)中強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)行糞菌移植前，認(rèn)真向家屬及較大兒童講解糞菌移植的適應(yīng)證、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。（2）嚴(yán)格遵守糞菌移植的適應(yīng)證及禁忌證。（3）嚴(yán)格無菌操作程序。（4）在收集捐獻(xiàn)者糞便后于1~2 h內(nèi)進(jìn)行移植。（5）嚴(yán)密觀察病情。（6）保存患者治療前后糞便樣本和捐贈(zèng)者糞便樣本至隨訪期結(jié)束。
國內(nèi)兒科消化專家就兒童糞菌移植的技術(shù)規(guī)范已達(dá)成共識(shí)，但由于我國開展此項(xiàng)工作處于初始階段，建議成立國家糞菌移植注冊(cè)中心，建立兒童糞菌移植的糞便標(biāo)本庫，其目的是跟蹤隨訪和報(bào)告糞菌移植后短期和遠(yuǎn)期不良事件和其他安全性問題。兒童糞菌移植有許多需要解決的問題，包括治療指征、治療時(shí)機(jī)、治療方法、長(zhǎng)期安全性，需要進(jìn)行多中心臨床研究以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
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