垂體瘤
經(jīng)蝶手術(shù)是大多數(shù)垂體瘤的一線治療方法，無論是無功能性腫瘤還是分泌性腫瘤，如分泌ACTH-和GH-的腫瘤。根治性切除術(shù)在相當(dāng)比例的患者中實(shí)現(xiàn)，且圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。根據(jù)最近的指南，放療一般用于大的殘留或復(fù)發(fā)性垂體瘤患者。據(jù)報(bào)道，SRS或SRT治療后的大型回顧性研究系列的局部控制率，在5-10年的范圍為90-95%，約50% -60%的分泌性垂體腺瘤出現(xiàn)激素超量的正常化；達(dá)到正常化的時(shí)間與最初的激素水平有關(guān)。劑量和分割通常是根據(jù)腫瘤的類型、大小和位置來選擇的。在目前的臨床實(shí)踐中，對(duì)尺寸小于2.0-2.5 cm，距離視交叉在安全距離的無功能性和分泌性垂體腺瘤患者，單次分割SRS治療的劑量13-16 Gy和16-25 Gy是一種可行的方法，(最大點(diǎn)劑量小于8-10 Gy；見表2)。很少有研究報(bào)道通常以3次分割21Gy或5次分割25Gy實(shí)施的分割SRS治療，顯示與單次分割SRS治療后的腫瘤控制率一致。對(duì)于較大的病變和/或類及視覺通路前部的病變，通常推薦分割放療，包括SRT（立體定向放射治療）或IMRT（調(diào)強(qiáng)放療）。劑量45-50.4Gy通常以每次分割1.8-2.0Gy，25- 28次分割給予，治療分泌性垂體腺瘤時(shí)使用較高的劑量；劑量高達(dá)54Gy可用于大的進(jìn)襲性垂體瘤和垂體癌。
GTV（大體腫瘤體積）是指MRI上可見的病變。靶區(qū)勾畫應(yīng)該使用平掃和對(duì)比增強(qiáng)后各向同性三維T1加權(quán)序列，層厚為1mm。術(shù)前和對(duì)比增強(qiáng)的T1加權(quán)圖像與脂肪抑制可能有助于辨別術(shù)后腫瘤的變化(包括脂肪或并置的生物材料[biomaterial apposition])，特別是對(duì)那些經(jīng)歷過多次手術(shù)的患者。如果MRI屬于禁忌癥，則在對(duì)比劑給藥前后應(yīng)對(duì)垂體區(qū)進(jìn)行薄層CT對(duì)比增強(qiáng)掃描。從GTV到CTV的額外邊緣擴(kuò)展是不必要的；然而，對(duì)侵襲性和進(jìn)襲性垂體瘤可以加2-3毫米的邊緣擴(kuò)展，以包含所有顯微鏡下腫瘤浸潤(rùn)的潛在區(qū)域，如快速生長(zhǎng)的腫瘤侵襲海綿竇。對(duì)于固定頭架的SRS治療，一般不需要GTV 到PTV的邊緣擴(kuò)展，而對(duì)于無框架SRS和SRT治療，通常需要附加約1-3毫米的安全的邊緣擴(kuò)展，這取決于機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況。如果先進(jìn)的圖像引導(dǎo)技術(shù)是不可用的，應(yīng)使用較大的邊緣擴(kuò)展到5毫米。危及器官(OARs)包括視神經(jīng)和視交叉、腦干、垂體柄、垂體腺、耳蝸、海馬、正常大腦、眼睛和晶狀體。
腦膜瘤
顱內(nèi)腦膜瘤約占原發(fā)性腦腫瘤的三分之一，估計(jì)的每年發(fā)病率約為每10萬人6例，且一般隨年齡增加。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類方案，腦膜瘤在組織學(xué)上分為良性(I級(jí))、不典型(II級(jí))或惡性(III級(jí))。II級(jí)腦膜瘤的典型特征是每HPF（高倍鏡視野）有4-19個(gè)有絲分裂計(jì)數(shù)和/或腦部侵襲。III級(jí)腦膜瘤的特征是有絲分裂活性活躍(每HPF有絲分割計(jì)數(shù)≧20)或明顯間變（frank anaplasia）。手術(shù)是大多數(shù)有癥狀和增大的腦膜瘤首選治療方法，其目的是緩解癥狀，減輕腫塊效應(yīng)，提供組織學(xué)樣本。完全切除腫瘤及任何受累及的硬腦膜或骨是腦膜瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，在5-10年，超過80%的患者與長(zhǎng)期的局部控制相關(guān)。
放療通常用于手術(shù)切除后殘留或復(fù)發(fā)的良性腦膜瘤患者，以及無法切除的腫瘤或不適于手術(shù)的患者，以及不典型或惡性腫瘤患者。對(duì)于良性腦膜瘤，5-10年分割放療和SRS治療后的局部控制率為85 - 95%，有報(bào)道稱其神經(jīng)和內(nèi)分泌毒性較低。質(zhì)子束放療（RT）后也有類似的結(jié)果。用于SRS治療的典型劑量是單次分割13至15Gy和3至5次分割21至25Gy。至于其他顱底腫瘤,分割的劑量方案是50-55Gy,25-33次分割，1.67 - -2.0 Gy每天,一般為54 Gy，每次分割1.8 Gy ，用于治療腫瘤大小大于3厘米的或累及腦干或視覺器官等敏感的腦部區(qū)域,而單次分割SRS治療已被廣泛用于治療較小的遠(yuǎn)離視交叉的病變。
使用54-60 Gy的劑量，30-33次分割，每天1.8 -2.0 Gy，腫瘤放射治療組(RTOG 0539)和歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)發(fā)表的兩項(xiàng)前瞻性II期試驗(yàn)顯示3年的無進(jìn)展生存率分別約為94%和89。雖然這些試驗(yàn)表明，分割放療對(duì)不典型腦膜瘤患者3年無進(jìn)展生存獲益，且毒副作用是可接受的，但早期輔助放療是否能降低WHO II級(jí)腦膜瘤大體全切除手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)問題仍然沒有答案。一項(xiàng)III期組間試驗(yàn)?zāi)壳罢谡心?/span>不典型腦膜瘤患者，隨機(jī)分為觀察組和術(shù)后輔助治療組。盡管獲益的證據(jù)尚不明確，無論手術(shù)類型和范圍如何，放療仍然是所有惡性腦膜瘤的首選治療方法。
對(duì)于良性腦膜瘤，GTV通常定義為1- 2mm層厚T1加權(quán)MR對(duì)比增強(qiáng)成像上可見的病變。圖1給出了海綿竇腦膜瘤靶區(qū)勾畫的例子。對(duì)于不典型(II級(jí))和惡性(III級(jí))腦膜瘤，GTV的勾畫應(yīng)基于(如果存在的)切除術(shù)后瘤腔加上任何殘留的腫瘤，但不包括病變周圍水腫。其他可以幫助改善靶區(qū)勾畫的圖像包括T2加權(quán)高分辨率梯度和快速自旋回波序列，有或沒有脂肪抑制，以及流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)。特別是，T2加權(quán)序列也可用于評(píng)估瘤周水腫和硬腦膜尾征異常的程度。此外，位于腫瘤與腦實(shí)質(zhì)之間的腦脊液(CSF) 裂隙（cerebrospinal fluid cleft）在T2加權(quán)成像上可以證實(shí)軸外生長(zhǎng)。CT對(duì)于檢查腫瘤內(nèi)不同程度的鈣化及鄰近骨的骨質(zhì)增生有重要價(jià)值。在某些病例中，PET顯像主要采用DOTATOC-或DOTANOC示蹤劑，已顯示可改善靶體積的清晰度，如大腫瘤浸潤(rùn)咽旁軟組織或位于MRI和CT上難以辨別的骨性結(jié)構(gòu)的患者。
大多數(shù)腦膜瘤是以硬腦膜為基礎(chǔ)的，問題是硬腦膜尾征（the dural tail），即從腦膜瘤延伸出的幾毫米的線性強(qiáng)化的硬腦膜尾征，是否應(yīng)該被包括在GTV中。硬腦膜尾征，可在釓劑后T1加權(quán)圖像中準(zhǔn)確識(shí)別，通常完全或幾乎全部由高血管性硬腦膜伴僅偶見于腫瘤附近的硬腦膜的顯微鏡下腦膜瘤簇（microscopic clusters ofmeningioma）組成。雖然對(duì)這個(gè)問題仍有爭(zhēng)議，但沒有明確的證據(jù)在表明靠近主腫瘤塊的硬腦膜尾征比硬腦膜的其他部分更容易發(fā)生復(fù)發(fā)。根據(jù)RTOG 0539和EORTC 1308試驗(yàn)，只有明顯增厚的硬膜尾征才應(yīng)考慮作為靶區(qū)并納入GTV(圖2);相比之下，線性強(qiáng)化的硬腦膜和未強(qiáng)化但離開腫瘤的增厚的硬腦膜則不包括在GTV中。對(duì)骨質(zhì)增生的骨也是如此；通過CT骨窗設(shè)置，僅直接被侵襲的骨和明顯有骨質(zhì)增生的骨應(yīng)被納入GTV，以改善靶區(qū)勾畫(圖3)，這適用于EORTC 1308和RTOG 0539試驗(yàn)。對(duì)于以彌漫性、廣泛累及硬腦膜為特征的腦膜瘤(所謂的“斑塊性腦膜瘤[en plaque meningiomas]”)，通常向顱外延伸至顱蓋（calvarium）、眼眶和軟組織，所有硬膜增厚和強(qiáng)化都應(yīng)包括在GTV中。
一般來說，良性腦膜瘤不需要從GTV到CTV進(jìn)行額外的邊緣擴(kuò)展；然而，在腫瘤快速生長(zhǎng)的情況下，可以增加幾個(gè)毫米的小的邊緣擴(kuò)展來包圍潛在的顯微鏡下腫瘤浸潤(rùn)區(qū)域，如海綿竇內(nèi)或硬腦膜尾近端區(qū)域(避免遠(yuǎn)處廣泛覆蓋)。對(duì)于II級(jí)和III級(jí)腦膜瘤，CTV被定義為GTV加1- 2cm的邊緣擴(kuò)展，可能包括術(shù)前腫瘤床、瘤周水腫、骨質(zhì)增生的骨性改變，以及診斷時(shí)所見的硬膜強(qiáng)化或增厚；在如顱骨等腫瘤生長(zhǎng)自然屏障周圍，以及除非有侵襲的證據(jù)以外，進(jìn)入周圍的腦實(shí)質(zhì)的邊緣擴(kuò)展可能較小(3-5毫米)。
根據(jù)定位方法和再現(xiàn)性（reproducibility）的不同，通常在CTV中加入醫(yī)療機(jī)構(gòu)特異性邊緣擴(kuò)展，最高可達(dá)5.0 mm，以產(chǎn)生PTV。對(duì)于其他顱底腫瘤，所有方案都必須通過MR(如視交叉和視神經(jīng)、垂體腺和垂體柄、腦干、頸動(dòng)脈、海馬、淚腺)和CT(晶體、耳蝸)掃描來確定危及器官（OARs）。
顱咽管瘤
手術(shù)是大多數(shù)顱咽管瘤患者的最初治療方式；在成人和兒童研究系列中，盡管積極的手術(shù)處理與并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，特別是與下丘腦損傷相關(guān)，全切除術(shù)與70-90%的5年腫瘤生長(zhǎng)控制率相關(guān)。有限的手術(shù)后放療是積極手術(shù)治療的替代選擇，其結(jié)果相似，長(zhǎng)期后遺癥風(fēng)險(xiǎn)較低。
對(duì)于不完全切除的和復(fù)發(fā)的腫瘤，常規(guī)的術(shù)后分割放療是推薦的治療方法。使用劑量為50-55Gy，每日25-33次，劑量為1.67-2.0Gy的光子或質(zhì)子，5年的腫瘤控制率為85-95%，生存率為90-100%。與三維適形放療相比，基于IMRT（調(diào)強(qiáng)放療）的立體定向技術(shù)和IMPT（調(diào)強(qiáng)質(zhì)子治療）能夠提供改善的劑量適形性，減少相鄰正常組織的受照劑量。SRS可能是部分殘留或復(fù)發(fā)性顱咽管瘤患者的替代治療選擇。無論是高達(dá)18Gy的單次分割SRS，還是分割SRS (20- 25Gy, 3-5次分割)，都已被用于遠(yuǎn)離視交叉的部分小腫瘤患者；病例數(shù)量有限的很少的回顧性研究系列報(bào)告5年腫瘤控制率為60 - 80%，3-7%的患者出現(xiàn)長(zhǎng)期毒性，主要是視力惡化。
GTV定義為在1- 2mm層厚的T2 MR序列上可見病灶，以保證靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性。顱咽管瘤實(shí)質(zhì)性部分使用增強(qiáng)的3D T1加權(quán)圖像可以更精確地勾畫輪廓，而有或沒有脂肪抑制的快速自旋回波T2加權(quán)圖像可以更好地顯示腫瘤的囊性成分。在不太可靠的固定和圖像引導(dǎo)下，GTV在過去已經(jīng)被邊緣擴(kuò)展到10-20毫米的距離，以產(chǎn)生CTV和PTV；然而，邊緣擴(kuò)展已在逐漸減少。目前，一些機(jī)構(gòu)包括3-5毫米的GTV到CTV的邊緣擴(kuò)展，以考慮在治療過程中腫瘤浸潤(rùn)的潛在顯微區(qū)域和腫瘤囊性成分的變化，這可能發(fā)生在高達(dá)40%的患者中；對(duì)于其他顱底腫瘤，可以在腫瘤不易侵襲的部位減少邊緣擴(kuò)展，如顱底的骨頭。手術(shù)報(bào)告提供了額外的信息，有助于識(shí)別術(shù)中可見的在CTV內(nèi)粘連的所有區(qū)域。值得注意的是，很少的研究系列顯示，使用較小的或不使用GTV 到 CTV擴(kuò)展的分割SRT后，能夠獲得上佳的長(zhǎng)期控制，支持這種腫瘤的非浸潤(rùn)性，并使用縮小的GTV 到 CTV的邊緣擴(kuò)展。由于顱咽管瘤治療的一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的組成部分是囊性生長(zhǎng)的可能性，當(dāng)減少邊緣擴(kuò)展時(shí)，治療期間的密切監(jiān)測(cè)成像是強(qiáng)制性的。對(duì)于危及器官（OARs）的勾畫和劑量約束，可參見上面(圖1)。對(duì)于其他腫瘤，PTV的邊緣擴(kuò)展取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐和使用的放射技術(shù)。
前庭神經(jīng)鞘瘤
前庭神經(jīng)鞘瘤起源于第VIII陸神經(jīng)周圍的雪旺細(xì)胞。一般來說，它們是良性的，生長(zhǎng)緩慢的病變，每年生長(zhǎng)1-3mm。單側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤最常見的形式(95%);神經(jīng)纖維瘤病-2型 (NF2)占所有前庭神經(jīng)鞘瘤的5%，通常累及雙側(cè)VIII顱神經(jīng)和年輕人。常見癥狀包括聽覺損失或損害、頭暈、耳鳴和步態(tài)不穩(wěn)。
目前治療前庭神經(jīng)鞘瘤的方法包括觀察、手術(shù)切除、SRS和SRT。治療的選擇取決于臨床表現(xiàn)、腫瘤大小和治療中心的專業(yè)知識(shí)。無癥狀的小病變可以通過連續(xù)MRI掃描和聽力學(xué)監(jiān)測(cè)觀察到，而不需要任何腫瘤定向治療(tumordirected treatment)。手術(shù)被認(rèn)為是去除有癥狀病變或潛在威脅生命的腫塊效應(yīng)的主要治療方法，盡管這種治療也可能被考慮用于較小的腫瘤。大體全切除術(shù)或接近全切除的局部控制率為80 - 90% ；在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科中心，小病變和聽力正常的患者在5年和10年后保存聽力的概率分別約為50-75%和25-50%，持續(xù)面神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)在3% - 15%之間。
放療是一種安全有效的治療前庭神經(jīng)鞘瘤的方法；根據(jù)病變的大小，可采用SRS或分割SRT, 5年后局部控制率為90-99%，聽力保存率為50-79%，面神經(jīng)保存率為95 - 100%，三叉神經(jīng)保存率為80 -99%。單次分割SRS治療的劑量應(yīng)在12- 13 Gy。對(duì)于接受常規(guī)分割的患者，目前推薦的總劑量范圍為45 - 54Gy，分割25-30次，每天分割劑量為1.8-2.0Gy。聽力保存率為60-90%，放療前有有效聽力（useful hearing）的患者完全保存聽力功能的機(jī)會(huì)最高。少數(shù)回顧性研究系列表明，大的前庭神經(jīng)鞘瘤的大分割治療方案可能是一種有效的治療方案，典型的是3次分割18Gy或5次分割25Gy。
對(duì)于GTV的勾畫，推薦薄層CT和平掃或增強(qiáng)的MRI。GTV表現(xiàn)為各向同性對(duì)比增強(qiáng)三維T1加權(quán)序列的1mm層厚可見病變。其他序列以高分辨率3D T2加權(quán)序列(如CISS/FIESTA)為代表，可提高對(duì)后組顱神經(jīng)腦池段及其與腫瘤關(guān)系的顯示。對(duì)于輪廓線，CT骨窗是有幫助的，因?yàn)榭?/span>見增大的前庭管代表腫瘤體積。對(duì)于基于框架的SRS，由于建立了精確的定位，不需要額外的安全的邊緣擴(kuò)展。在無框架SRS和SRT的情況下，根據(jù)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的固定和IGRT技術(shù)，GTV到PTV的安全邊緣擴(kuò)展可能需要1-3毫米左右。
脊索瘤和軟骨肉瘤
脊索瘤和軟骨肉瘤是一種罕見的、局部進(jìn)襲性的腫瘤，有三分之一的病例發(fā)生在顱底。治療以最大限度的腫瘤去瘤為主。整體切除（En bloc resection）是推薦的治療方法，5年無局部復(fù)發(fā)生存率（5-year local recurrence free-survival rates）超過50% ；然而，盡管在細(xì)胞減少性手術(shù)干預(yù)（cytoreductive surgical interventions）方面取得了重大進(jìn)展，但整體切除顱底脊索瘤和軟骨肉瘤(腫瘤周圍正常組織的顯微鏡下陰性邊緣為1毫米或更大)的是非常罕見的。手術(shù)應(yīng)在轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行，因?yàn)槭中g(shù)的質(zhì)量和范圍，以及腫瘤大小、放療質(zhì)量和患者年齡是預(yù)后的主要決定因素。
質(zhì)子束治療傳統(tǒng)上用于脊索瘤放射治療，劑量為72-76 Gy, 5年局部腫瘤控制率在60% - 81%之間。用碳離子進(jìn)行中等大分割是可行的，16 - 22次分割，每次分割3- 4.2 GyE。利用光子輻射，幾項(xiàng)研究報(bào)道每次分割1.8-2.0 Gy常規(guī)分割SRT治療后劑量高達(dá)70 Gy，以及使用13-20 Gy的邊緣劑量的伽瑪?shù)叮?/span>GK） SRS治療后，5年局部控制率為50-76%，使用類似的劑量、回顧性研究系列研究報(bào)道軟骨肉瘤10年局部控制率范圍在94 - 100%較好，雖然它是可疑的，如果這些患者需要高劑量輻射,有良好的預(yù)后因素(即小的殘余腫瘤,年紀(jì)輕,不毗鄰腦干/視覺器官)的腫瘤很少?gòu)?fù)發(fā)，而治療可以攜帶重要的放射性毒副作用的風(fēng)險(xiǎn),包括但不限于顳葉壞死和視神經(jīng)病變。
對(duì)于這些具有挑戰(zhàn)性的腫瘤，GTV通常是在1- 2mm層厚的MRI序列上觀察到有腫瘤殘余，包括T1加權(quán)、T2加權(quán)和與定位CT融合的對(duì)比增強(qiáng)T1加權(quán)成像。盡管對(duì)這些腫瘤的最佳靶區(qū)勾畫沒有一致的共識(shí)，但在勾畫過程中包括全面的邊界擴(kuò)展（comprehensive margins）是關(guān)鍵，因?yàn)椴怀浞值?/span>“放射外科”邊緣擴(kuò)展減少可能與較高的治療失敗率相關(guān)。CTV應(yīng)包括所有可能有顯微鏡下疾病擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，通常根據(jù)術(shù)前腫瘤體積、術(shù)后殘余腫瘤和切除術(shù)的邊緣來確定。
在許多質(zhì)子中心，使用兩種不同劑量的CTV體積:基本的CTV (CTV1, 54 GyRBE)通常由術(shù)前腫瘤體積定義，各向異性邊緣擴(kuò)展為10-20 mm，加上殘余腫瘤和手術(shù)切除邊緣擴(kuò)展。(腫瘤延伸至頸椎時(shí))，CTV1中不包括先前被腫瘤壓迫、術(shù)后再膨脹（re-expand）的正常結(jié)構(gòu)，如腦干、視交叉、顳葉實(shí)質(zhì)或咽部。類似地，腫瘤周圍水腫，如最初壓迫顳葉的病例所見，不需要納入CTV。顱底脊索瘤的手術(shù)路徑?jīng)]有得到全面的治療，因?yàn)檫@種勾畫策略會(huì)導(dǎo)致正常組織照射的大量增加，并且考慮到手術(shù)播種后手術(shù)路徑失敗的情況非常罕見(即1-2%)。對(duì)于接受蝶竇入路的患者，CTV1常規(guī)包括殘余蝶竇的后部。第二個(gè)CTV (CTV2)接受較高推量劑量（higher boost-dose of radiation）(脊索瘤74-76 GyRBE，軟骨肉瘤70-72 GyRBE)的輻射，應(yīng)包括幾何擴(kuò)張5-10 mm(腫瘤生長(zhǎng)自然屏障周圍減少)的殘余腫瘤，以及殘余疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的切除術(shù)邊緣。對(duì)于宏觀上的根治性切除術(shù)，CTV2局限于切除術(shù)邊緣。根據(jù)輻射技術(shù)和現(xiàn)有技術(shù)的不同，從CTV到PTV的邊緣擴(kuò)展可達(dá)5毫米，質(zhì)子通常需要比光子立體定向技術(shù)更大的邊界擴(kuò)展。
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