新型冠狀及其后遺癥的疼痛
謝德明 整理
摘要：根據(jù)預(yù)測(cè)，45%的新型冠狀病毒感染治愈者將需要醫(yī)療保健和護(hù)理的支持。慢性癥狀，包括疼痛，可能會(huì)對(duì)病人和社會(huì)產(chǎn)生更大影響。有研究表明，急性疼痛治療不當(dāng)會(huì)增加持續(xù)性受傷后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，并產(chǎn)生長(zhǎng)期心理后果，導(dǎo)致焦慮和抑郁的發(fā)生率更高。
一、新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛發(fā)病率
SARS-CoV-2可以影響幾乎所有器官和系統(tǒng)，從而引起心血管、胃腸道、肌肉骨骼、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如影響神經(jīng)系統(tǒng)可致頭痛、神經(jīng)病理性疼痛，影響消化系統(tǒng)可致腹痛、內(nèi)臟疼痛，影響肌肉骨骼系統(tǒng)可致肌痛、骨痛或關(guān)節(jié)痛以及影響心血管系統(tǒng)可致胸痛。在感染新型冠狀病毒后，新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛的發(fā)生率各不相同，有學(xué)者報(bào)道COVID-19疼痛的發(fā)生率為：頭痛1.7%～33.9%、咽痛0.7%～47.1%、肌痛/關(guān)節(jié)痛1.5%～61.0%、胸痛1.6%～17.7%、腹痛1.9%～14.5%等。Huang等報(bào)道了COVID-19病人在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)的臨床癥狀，其中發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀(98%)，其次是咳嗽(76%)、呼吸困難(55%)、肌肉疼痛或疲勞(44%)、咳痰(28%)、頭痛(8%)、咯血(5%)和腹瀉(3%)。Guan等發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的疼痛癥狀包括肌痛或關(guān)節(jié)痛(14.9%)、咽痛(13.9%)和頭痛(13.6%)。關(guān)于COVID-19病人神經(jīng)病理性疼痛癥狀的報(bào)道不多，有回顧性研究報(bào)道，在214名病人中，僅有2.3%（5名）病人中發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)病理性疼痛的主訴。
2021年8月發(fā)表的一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)1276名住院治愈病人進(jìn)行了調(diào)查，該研究中病人平均年齡59歲，隨訪(fǎng)時(shí)間為起病后6個(gè)月至12個(gè)月。這項(xiàng)研究表明，與未感染者相比，新冠肺炎病人在起病12個(gè)月后仍然會(huì)出現(xiàn)疼痛或不適以及焦慮或抑郁等方面的問(wèn)題，而且近一半的病人報(bào)告稱(chēng)至少會(huì)出現(xiàn)以下其中一種癥狀，如睡眠困難、心悸、關(guān)節(jié)疼痛或胸痛。值得注意的是，在從6個(gè)月到12個(gè)月時(shí)，疼痛癥狀報(bào)告明顯增多，關(guān)節(jié)疼痛從12%增加到18%，肌痛從3%增加到6%，頭痛從2%增加到5%，疼痛和不適從26%增加到42%。由此表明，對(duì)許多新型冠狀病毒感染病人來(lái)說(shuō)，疼痛情況持續(xù)存在，并有加重的趨勢(shì)。
表1COVID-19感染后疼痛癥狀發(fā)生率的研究報(bào)道（略）
三、新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛影像學(xué)表現(xiàn)
與COVID-19相關(guān)的一系列神經(jīng)肌肉并發(fā)癥的報(bào)告已見(jiàn)諸多報(bào)道，整個(gè)病程涉及肌炎、神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)病變以及軟組織異常。
四、新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛可能機(jī)制
COVID-19引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期后遺癥的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：①長(zhǎng)期免疫反應(yīng)激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，最終慢性損傷神經(jīng)元；②過(guò)度炎癥和高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)增加；③血腦屏障損傷和失調(diào)導(dǎo)致通透性增加，使血源性物質(zhì)和白細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)；④腦干的慢性炎癥可能導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙；⑤慢性SARS-CoV-2感染大腦會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知障礙。此外，一系列中樞、外周和心理因素也可能導(dǎo)致慢性COVID-19的持續(xù)性癥狀，如大腦和神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的慢性炎癥可能會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期癥狀，以及在骨骼肌中，肌膜損傷和纖維萎縮損傷都有可能與疼痛后遺癥有關(guān)。這些導(dǎo)致病人SARS-CoV-2后出現(xiàn)認(rèn)知障礙和后遺癥的機(jī)制可能與SARS-CoV-2疼痛有關(guān)，并可能導(dǎo)致新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛。另外，在一些病人中觀(guān)察到的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，也就是持續(xù)高水平的全身炎癥反應(yīng)，不僅激活膠質(zhì)細(xì)胞，造成大腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，而且累及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼組織，增加外周神經(jīng)癥狀[32]。由此可以推測(cè)：由于肌肉和神經(jīng)組織都可表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)受體，具有可能的神經(jīng)親和力，易于和SARS-CoV-2結(jié)合，導(dǎo)致了肌肉和神經(jīng)損傷（包括軸突性多神經(jīng)病變，從而引起疼痛。
五、新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛的管理
COVID-19本身與肌痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛、頭痛和胸痛等疼痛癥狀有關(guān)，疼痛藥物治療通常包括阿片類(lèi)藥物、抗抑郁藥和抗驚厥藥、氯胺酮、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)或?qū)σ阴０被?、肌肉松弛藥等，但同時(shí)這些藥物或多或少對(duì)機(jī)體會(huì)有一定程度的影響：①慢性疼痛對(duì)免疫系統(tǒng)起著復(fù)雜的作用，研究發(fā)現(xiàn)感染新冠病毒病人的免疫系統(tǒng)往往發(fā)生顯著變化，而同時(shí)罹患多種疾病（如高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病或慢性肺病等）病人死亡率更高。阿片類(lèi)藥物作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)，影響先天性和獲得性免疫反應(yīng)。在接受較高劑量阿片類(lèi)藥物和較長(zhǎng)療程的病人中，通常發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的內(nèi)分泌異常。另外阿片類(lèi)藥物具有眾所周知的呼吸抑制作用，可能會(huì)抑制人的咳嗽能力，對(duì)新型冠狀病毒感染急性期治療有影響；②抗抑郁藥、加巴噴丁和肌肉松弛劑均可抑制神經(jīng)系統(tǒng)，并可能增加阿片類(lèi)藥物（包括呼吸抑制等）相關(guān)并發(fā)癥的可能性；③目前沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)證明NSAIDs會(huì)增加感染新冠病毒或惡化癥狀的機(jī)會(huì)，然而它的抗炎和退熱作用可以掩蓋新冠病毒感染的癥狀和體征。除了藥物治療，對(duì)于新冠病毒感染相關(guān)疼痛，還可以進(jìn)行理療和心理治療。研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法對(duì)慢性疼痛有較好的療效，改善睡眠衛(wèi)生、練習(xí)正念、進(jìn)行定步活動(dòng)、擁有健康的生活方式、參加簡(jiǎn)單的體育鍛煉和社會(huì)支持等都是有效的干預(yù)措施。國(guó)內(nèi)疼痛科專(zhuān)家關(guān)于新冠肺炎病人的疼痛管理，也提出治療原則應(yīng)以藥物、物理治療、心理治療等保守方法為主，疼痛微創(chuàng)治療建議肺炎治療結(jié)束后再選擇。
六、討論及未來(lái)研究展望
我們提出“新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛綜合征”的存在，“新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛綜合征”是指由于感染新冠病毒引起的一系列疼痛相關(guān)癥狀的疾病，包括感染新冠病毒同時(shí)或之后會(huì)出現(xiàn)頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、骨痛或神經(jīng)病理性疼痛等相關(guān)疼痛癥狀。有研究顯示新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛與疾病嚴(yán)重程度并沒(méi)有必然聯(lián)系，沒(méi)有疼痛的人比有疼痛的人更有可能被送入ICU并死亡，其認(rèn)為疼痛可能與死亡率降低相關(guān)的原因包括強(qiáng)烈的全身刺激（如呼吸窘迫）可能分散疼痛知覺(jué)，或者與嚴(yán)重呼吸窘迫相關(guān)的兒茶酚胺激增可能減弱傷害性信號(hào)的傳遞。目前關(guān)于新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛與疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后以及與其他疾病關(guān)聯(lián)方面的研究較少。
[1] 解小麗,林永健,李斌飛等.新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2022,28(10):733-738.
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