彎腰勞動或長期坐位工作史+發(fā)病常在半彎腰持重或突然扭腰時(shí)出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)痛（下肢放射痛）+直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性=腰椎間盤突出癥；
【病因】
1.椎間盤退變是根本原因；
2.積累損傷是椎間盤退變的主要原因；
3.妊娠；
4.遺傳因素；
5.發(fā)育異常。
【病理】椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板構(gòu)成！椎間盤僅有少量血液供應(yīng)，營養(yǎng)主要靠軟骨終板滲透，較為有限，從而極易發(fā)生退變。
關(guān)于椎間盤突出產(chǎn)生腰腿痛的機(jī)制，目前較為一致的理論有：
①機(jī)械性壓迫：一般認(rèn)為，神經(jīng)根受到突入椎管的髓核的急性機(jī)械性壓迫會產(chǎn)生腰腿痛癥狀，突出的大小直接影響疼痛的程度。但此理論不能解釋臨床上很多現(xiàn)象。
②炎癥反應(yīng)：突出的髓核作為生物化學(xué)和免疫學(xué)刺激物，引起周圍組織和神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)。
【分型】根據(jù)其突出程度和影像學(xué)特征，做出如下分型：
1.膨出型 纖維環(huán)有部分破裂，但表層完整，此時(shí)髓核因壓力向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類保守治療大多可緩解或治愈！
2.突出型 纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，但后縱韌帶仍然完整。此型常需手術(shù)治療！
3.脫出型 髓核穿破后縱韌帶，形同菜花狀，但其根部仍然在椎間隙內(nèi)。需手術(shù)治療！
4.游離型 大塊髓核組織穿破纖維環(huán)和后縱韌帶，完全突入椎管，與原間盤脫離。需手術(shù)！
5.Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型 這兩型臨床上無神經(jīng)癥狀，無需手術(shù)治療！
①Schmorl結(jié)節(jié)型：指髓核經(jīng)上下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；
②經(jīng)骨突出型：指髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊；
【例1】2015N180X 腰椎間盤突出癥致坐骨神經(jīng)痛的原因
A．纖維環(huán)內(nèi)層受到突出的髓核刺激
B．破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激
C．自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥
D．受壓的神經(jīng)根缺血
【前車之鑒】2021N66A單純椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)的適應(yīng)癥是
A．膨出型
B．脫出型
C．經(jīng)骨突出型
D．Schmorl結(jié)節(jié)型
參考答案：B！
【前車之鑒】2021N164X屬于椎間盤的結(jié)構(gòu)有
A．前縱韌帶
B．軟骨終板
C．髓核
D．纖維環(huán)
參考答案：BCD！
【癥狀】
1.腰痛；機(jī)制：椎間盤突出刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維；
2.坐骨神經(jīng)痛：由于95%左右的椎間盤突出發(fā)生在腰4~腰5及腰5~骶1間隙，故多伴有坐骨神經(jīng)痛；
3.馬尾綜合征：中央型的腰椎間盤突出可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常；急性發(fā)病時(shí)應(yīng)作為急癥手術(shù)的指征。
【例2】2007N165A 男性，26歲，2天前彎腰持重時(shí)感腰痛，后遂感疼痛向右下肢放射，行走時(shí)右下肢麻木。最可能的診斷是
A．腰扭傷
B．橫突骨折
C．腰椎間盤突出
D．梨狀肌出口綜合征
【體征】
1.腰椎側(cè)凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷價(jià)值；
①如髓核突出在神經(jīng)根的肩（外）部，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓的神經(jīng)根；
②當(dāng)突出髓核在神經(jīng)根的腋（內(nèi)）部，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛；
汪師兄提醒：“內(nèi)奸外患”
①內(nèi)奸（髓核在神經(jīng)根內(nèi)部時(shí)向健側(cè)凸）；
②外患（髓核在神經(jīng)根外部時(shí)向患側(cè)凸）。
【例3】2018N67A 腰椎間盤突出癥病人髓核突出于神經(jīng)跟外側(cè)，病人減輕疼痛的代償性姿勢變位是
A．腰椎凸向健側(cè)
B．腰椎凸向患側(cè)
C．腰椎無側(cè)凸變化
D．腰椎前凸消失
【例4】2008N180X 腰椎間盤突出癥的典型X線平片表現(xiàn)有
A．腰椎前凸消失
B．椎間盤突出間隙左右不等寬
C．椎間盤影向后突出
D．椎間盤突出間隙前窄后寬
汪師兄提醒：椎間盤在X線上不顯影！
2.腰部活動受限；
3.壓痛及骶棘肌痙攣；
4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；
5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)
（1）感覺異常
①腰5神經(jīng)根受累者，小腿外側(cè)和足背痛、觸覺減退
②骶1神經(jīng)根受壓時(shí)，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退
（2）肌力下降
①腰5神經(jīng)根受累時(shí)，足趾背伸肌力下降（L5背伸）
②骶1神經(jīng)根受累時(shí)，足跖屈肌力減弱（S1跖屈）
（3）反射異常
①踝反射減弱或消失表示骶1神經(jīng)根受累
②骶3~骶5馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失
汪師兄提醒：
①復(fù)習(xí)一個口訣！2、4、6、8、10，角頭劍弓臍；十二肋下走得遠(yuǎn)，分布兩列腹股溝；（胸骨角、兩側(cè)乳頭連線、劍突下、肋弓下、平臍；腹股溝對應(yīng)T12）
②成人脊髓下端平L1下緣或L2水平；因此L2椎體及以下（尤其是下腰椎、骶椎）骨折和骨盆骨折不會損傷脊髓！
汪師兄提醒：記憶口訣 “L5背伸，S1跖屈”；
①看到“背伸無力”直接選擇L4~L5（L5神經(jīng)根受累）；即“L5背伸（障礙）”
②看到“跖屈無力”直接選擇L5~S1（S1神經(jīng)根受累）；即“S1跖屈（障礙）”
【例5】2013N179X 腰椎間盤突出癥骶1神經(jīng)根受壓時(shí)的臨床表現(xiàn)有
A．小腿后外側(cè)及外踝感覺減弱
B．踝及趾背伸肌力減弱
C．踝反射減弱
D．直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性
【影像學(xué)檢查】
1.X線平片 通常作為常規(guī)檢查；在正位片上可見腰椎側(cè)彎，在側(cè)位片上可見生理前凸減少或消失，椎間隙狹窄！
2.CT 能更好地顯示脊柱骨性結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)；腰椎間盤突出癥在CT上的表現(xiàn)有椎間盤后緣變形突出、硬脊膜囊受壓變形、硬膜外脂肪移位、硬膜外間隙中軟組織密度影及神經(jīng)根鞘受壓移位等；
3.MRI 對于腰椎間盤突出的診斷有極大幫助；MRI可以全面的觀察各椎間盤退變的情況，也可以了解髓核突出的程度和位置！
【鑒別診斷】
1.梨狀肌綜合征（無腰痛）
①病人主要表現(xiàn)為臀部和下肢疼痛，癥狀的岀現(xiàn)和加重常與活動有關(guān)，休息可明顯緩解；
②查體可見臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗(yàn)陽性，但神經(jīng)定位體征多不明確；
2.腰椎管狹窄癥
①下腰痛+馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)受壓癥狀+神經(jīng)源性間歇性跛行+主訴癥狀多而陽性體征少=腰椎管狹窄；
②臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)受壓癥狀為主要表現(xiàn)，以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)；主訴癥狀多而陽性體征少；結(jié)合CT和MRI檢查可明確診斷；
【前車之鑒】2022N65A.腰椎管狹窄癥區(qū)別于腰椎間盤突出癥的主要臨床特點(diǎn)是（D）
A.腰痛
B.坐骨神經(jīng)痛
C.腰椎側(cè)凸
D.神經(jīng)源性間歇跛行
【手術(shù)治療適應(yīng)證】
①腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者；
②中央型突出有馬尾神經(jīng)綜合征，括約肌功能障礙者，應(yīng)按急診進(jìn)行手術(shù)；
③有明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)者。
（2019N103～105題共用題干）
男性，55歲，腰痛3個月，查體：L4、5水平棘突間壓痛，雙下肢無畸形，肌張力正常，雙側(cè)膝反射對稱正常，跟腱反射未引出。雙下肢肢體深淺感覺對稱、正常，鞍區(qū)痛，觸覺減退。
【例6】2019N103A 為明確診斷，應(yīng)首選的檢查是
A.X線片
B. MRI
C. 肌電圖
D. 脊髓造影
【例7】2019N104A 本病與腰椎管狹窄進(jìn)行鑒別的要點(diǎn)是
A. 下腰痛
B. 持續(xù)跛行
C. 癥狀多，體征少
D. 鞍區(qū)感覺異常
【例8】2019N105A 患者首選的治療方案是
A. 微創(chuàng)髓核摘除術(shù)
B. 椎板切除減壓術(shù)
C. 非手術(shù)治療
D. 椎板切除加椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)
參考答案：
1~5 BCD/C/B/ABD/ACD；
6~8 B/C/C；
