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第二部分、危機事件壓力管理（CISM）

應急救援人員在自然災害后救援、處理暴恐事件及應對其他突發(fā)性災難性事件后，常因與受害者共情或危機事件的強烈刺激而出現(xiàn)情緒、心理方面的問題，影響應急救援人員的長期健康。目前，針對消防員、急救醫(yī)務人員、警察等隊員的心理應激反應已經(jīng)引起了人們的關注，危機事件壓力管理（CISM）就是應現(xiàn)實需要，針對隊員、受害者及其他需要心理支持人員而逐漸提出的一種綜合性危機干預措施。危機事件壓力管理按照以下原則進行：考慮宣布啟動 CISM 的時機；不僅要管理危機事件，還要管理相關人員的身心需要；減壓措施越早提供越好；為相關人員建立一個社會支持系統(tǒng)；為相關人員提供關于該事件的所有相關信息。

(一)災難受害者的預期壓力反應

自然災難、復雜的人道主義災難（如難民潮）以及一些人類自身無意釀成的災難，常給人們造成預期壓力反應,也是恐怖主義的首要目標。而造成影響壓力反應的災難特點為：缺乏或無預警，人身安全受到嚴重威脅，潛在未知的健康影響，災難持續(xù)時間不定，人為失誤和、或蓄意傷人，恐怖襲擊目標的象征意義。

受害者壓力反應表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.生理異?，F(xiàn)象：身體失調(diào)不吃飯、失眠、噩夢、失憶。

2.情境閃回：在腦海中，不由自主地、頻繁閃現(xiàn)災難的瞬間，而且景象特別鮮明，就像重新經(jīng)歷了一遍。有時候，哪怕過去了很多年，人們都忘記痛苦了，還能記得閃回的情境。

3.持續(xù)警覺：有的人經(jīng)歷了災難之后，時時刻刻擔心萬一再炸了怎么辦，這種警覺是超出必要性的，強度又高，持續(xù)的時間長，表現(xiàn)出強烈的恐懼感以及對外界的不信任。

4.生活結(jié)構(gòu)改變:災難發(fā)生一兩個月后,人力圖對生活做出重大改變，想要逃離這個場景，不想跟它有任何瓜葛。表現(xiàn)為換工作，離職，遷居到其他城市，斷絕社會交往，拒絕朋友的關心，沒有激情、缺乏工作訴求，拋棄了以前的目標，沉默寡言等等……。

影響預期壓力反應的因素（受害者和救治者同樣容易受傷害）

1.個人預期壓力反應因素的增加

·身體和心理的災難接近度

?那些身體和心理臨近事件的人發(fā)生心理問題的風險更大。

·親臨可怕或怪異的情景

?尤其是長時間接觸一些特別可怕的場景，會增加發(fā)生心理問題的風險。

?災難的營救人員、尋找遺體和遺體辨認人員、與幸存者一樣面臨特殊的風險。

·健康每況愈下

?健康狀況下降＝更大風險

?恐怖襲擊后受傷的幸存者通常要面臨長時間困難的康復期，可能成為心理受害者。

·損失程度

?損失最多＝心理創(chuàng)傷最大。

·創(chuàng)傷史

?有過身體或心理創(chuàng)傷病史的人受影響更嚴重。

2.集體預期壓力反應因素的增加

·社區(qū)破壞程度

?破壞社會架構(gòu)的災難常導致更大的心理創(chuàng)傷。

·災前家庭、社區(qū)穩(wěn)定性和領導能力

?災前穩(wěn)定的家庭和社區(qū)，災后更易于重建和恢復。

災后心理后遺癥

·人們對災難的大部分心理反應是對極端不正常環(huán)境的正常反應。

·災難相關壓力

?在災難期間和過后的肉體、情感、行為和認知方面的壓力。

?經(jīng)過宣教、事前行為指導（下一步會發(fā)生的事情），和相對非正式的咨詢后，這種壓力會明顯減輕。

?許多受害者有相當?shù)娜淌芰Α?/span>

·精神疾病

?創(chuàng)傷后緊張性精神疾病

?抑郁

?急性緊張性精神障礙

?恐怖癥

·災前精神疾病

?如繼續(xù)給以正常的支持，災前有精神障礙的人在災后往往適應良好。

?當心不要將這些人對嚴重異常狀況的正常反應診斷為其原有精神疾病的惡化。

（二）災難救助者的預期壓力反應

從事災難救助的工作人員能從工作中得到極大的滿足，但同時也可能成為壓力或其它心理后遺癥的繼發(fā)受害者?？赡芙o他們的災期工作帶來不利影響，并可能損害其災后的個人健康和家庭關系。

救助者壓力反應表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.生理征象：疲憊（即使休息之后）、眩暈、惡心胃腸不適、心悸、頻細運動性震顫或抽搐、氣哽或室息感、感覺異常（麻刺感）

2.情感征象：焦慮、易怒、感覺不知所措、不切實際的產(chǎn)生傷害自己或別人的沖動。

3.認知征象：健忘、決斷困難、舉名困難（不能說出常見物品和熟人的名字）、難以全神貫注或注意分散、注意廣度縮短、計算困難。

4.行為征象：失眠、警覺過度、易哭、不恰當?shù)挠哪?、儀式性行為。

災難救助者壓力反應過大的八大因素包括

1.工作時間長,2.時間緊迫,3.多種和/或互相沖突的優(yōu)先考慮做的事情,4.曾經(jīng)經(jīng)歷創(chuàng)傷或怪異事件,5.災難持續(xù)時間或派遣時間不明,6.對死亡及受傷或疾病的恐懼,7.角色沖突8.被救助人的反應。

（三）創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)

意外的、極端的、突然的創(chuàng)傷應激源可能導致創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)。重要的創(chuàng)傷事件包括戰(zhàn)爭、暴力人身攻擊(例如，性侵犯和人身攻擊)、被劫持或綁架、監(jiān)禁為戰(zhàn)俘、酷刑、恐怖襲擊、嚴重車禍和自然災害。在童年時期，性虐待、目睹心愛的人嚴重受傷或意外死亡都是重要的創(chuàng)傷事件。

PTSD可分為急性創(chuàng)傷后應激障礙和慢性創(chuàng)傷后應激障礙兩種類型:如果癥狀持續(xù)不到三個月，稱為“急性創(chuàng)傷后應激障礙”，否則稱為“慢性創(chuàng)傷后應激障礙”。60.7%的男性和51.2%的女性在他們的一生中至少經(jīng)歷過一次潛在的創(chuàng)傷事件。女性的PTSD終生患病率明顯高于男性。PTSD的終生患病率從中國的0.3%到新西蘭的6.1%不等。犯罪受害者中PTSD的患病率在19%到75%之間，強奸發(fā)生后的強奸率高達80%。而災難直接受害者的PTSD患病率為30%-40%;在救援人員中這一比例為10%-20%。警察、消防和急救人員的PTSD患病率在6%-32%之間。一般人口的總體患病率為4%，救援/恢復職業(yè)的患病率為5%至32%，最高的是搜救人員(25%)、消防員(21%)和未接受過面對災難培訓的工作人員。戰(zhàn)爭是人類所知道的最強烈的壓力源之一。在軍隊中抑郁癥、焦慮癥、酗酒和創(chuàng)傷后應激障礙的患病率更高。受過虐待或經(jīng)歷過自然災害的高危兒童患PTSD的幾率可能比成年人還要高。

女性性別、以往的精神問題、暴露于創(chuàng)傷事件的強度和性質(zhì)、以及缺乏社會支持是已知的與工作相關的創(chuàng)傷后應激障礙的危險因素。處理重病患者、記者及其患者家人，均因目睹嚴重創(chuàng)傷及觀看嚴酷戰(zhàn)爭影片的觀眾，都有較高的PTSD風險。創(chuàng)傷強度、創(chuàng)傷前人口統(tǒng)計學變量、神經(jīng)質(zhì)性格特征是PTSD癥狀嚴重程度的最佳預測因子。約84%的PTSD患者可能患有包括酒精或藥物濫用;感到羞恥、絕望和無望;身體癥狀;就業(yè)問題;離婚;和家庭暴力使生活更加艱難等在內(nèi)的共同疾病。創(chuàng)傷后應激障礙可能導致許多其他障礙進一步發(fā)展，如焦慮癥、重度抑郁癥、藥物濫用/依賴、酒精濫用/依賴、行為失常和狂躁癥。它會引起嚴重的問題因此早期診斷和適當治療至關重要。

（四）危機事件壓力管理報告(CISD)

CISD的關鍵是公開討論一個人在創(chuàng)傷時的思想、感情和反應，并嘗試正?；@些反應。由經(jīng)過訓練的專業(yè)人員教導創(chuàng)傷幸存者如何面對和處理壓力反應，促進他們關于創(chuàng)傷事件的情緒和感受的宣泄，并提供關于進一步干預和治療的信息。CISD是一個綜合的、系統(tǒng)的、包含多個組成部分的危機事件壓力管理（CISM) 措施的一個成分。CISM并非是干預而是一個管理的框架，它包括與不同背景有關的各種各樣的策略，每一個要達到一個不同的危機干預的目標。CISD作為一個結(jié)構(gòu)化的團體干預措施被認為是 CISM的核心，CISD 并非 CISM。

CISD通常在危機事件發(fā)生后24-48小時內(nèi)實施，持續(xù)時間大約在1.5-3小時，當面對重大災難時，也可以在災難后3~4周內(nèi)實施。CISD通常以團體的方式進行，且只被用于小的、同質(zhì)性的團體，每個團體12~20人較為恰當。依據(jù)團體的大小，CISD通常由2~4人以一個協(xié)同領導的方式實施（每1個幫助者對應5~7名團體成員），典型的 CISD是由 1 位心理健康專家（mental healthprofessional) 和其他的同輩支持人員（peer support personnel) 一起來帶領。

CISD是一個指導性、支持性、結(jié)構(gòu)化的團體進程，包含7個確切步驟：介紹（introduction phase) , 事實描述（fact phase) , 想法（thought phase) , 反應（reaction phase) , 身體／心理／行為癥狀（symptom phase) , 知識教導(teaching phase），重新投入(reentry phase)。如下表圖：

CISD流程圖

危機事件壓力管理(CISM)報告步驟
		目的
第一步	介紹	介紹干預團隊成員，解釋過程，期望設定。
第二步	事實描述	讓每個參與者從認知層面來描述創(chuàng)傷性事件。
第三步	想法	讓參與者描述認知反應并過渡到情緒反應。
第四步	反應	確定事件中對參與者造成最大創(chuàng)傷的主要原因，識別情緒反應。
第五步	身體/心理/行為癥狀	確定個人痛苦的癥狀，然后回到認知層面。
第六步	知識教導	對學生進行正常反應和適應性應對機制的教育,壓力管理。提供認知錨點。
第七步	重新投入	澄清模棱兩可之處,做好離職準備，促進“心理終結(jié)”等，進行重建。

（五）DMATs危機事件壓力管理相關技術(shù)

1、即刻的個人心理支持 針對隊員的即刻心理支持。一般在危機事件結(jié)束后和相關人員離開現(xiàn)場前的這段時間進行，由未親歷事件的管理者召集會議（0.5 h）來達到以下目的。

減壓（Defusing）干預由于危機事件所產(chǎn)生的應激反應，使隊員的情緒得以表達，同時通告事件的具體信息，解釋事件相關人員的工作內(nèi)容，以促使該事件在心理上結(jié)束。

解散（Demobilisation）重新恢復該機構(gòu)的功能，確保其正常運作；澄清事件發(fā)生的環(huán)境；評估隊員的需求；展示機構(gòu)將給予的照顧和支持；下一步計劃。

2、分享報告 是預防性干預措施，通過小組討論使隊員的情緒得到宣泄，并對該事件形成清晰的認識，同時正確理解其情緒、心理反應，最終依靠其自身的應對能力戰(zhàn)勝危機事件所造成的不良心理體驗，減少創(chuàng)傷應激的發(fā)生。一般在事件結(jié)束后 12~72h 內(nèi)進行。

分享報告（Debriefing）形成對該危機事件的清晰認識；釋放隊員的潛在想法和情緒反應；發(fā)現(xiàn)目前或可能的危機事件后應激癥狀；讓隊員明白這些情緒是異常經(jīng)歷的正常反應，并讓他們意識到問題所在；為隊員的需求提供個人幫助。

3、隨訪 針對個別隊員出現(xiàn)的心理應激遲滯反應現(xiàn)象，或者一次心理疏導后個別人員還有心結(jié)未解時，有必要安排額外、多次的隨訪討論會。內(nèi)容和形式上大致與分享報告相似，但需更有針對性。

其中，分享報告技術(shù)，又稱危機事件應激晤談（Critical Incident Stress Debriefing，CISD）是 CISM 的重要組成部分，在一戰(zhàn)時大為發(fā)展，在主要戰(zhàn)役之后，指揮官都會讓士兵分享報告(Debriefing)，目的是通過士兵相互分享在戰(zhàn)斗中的故事鼓舞士氣。目前，CISD 通過擴展和改進已發(fā)展成為緩解急救人員職業(yè)壓力的“團體輔導技巧”；并成為管理層偏愛的壓力管理方法在國外及國際化機構(gòu)中的部分警局、急診中心和消防部門中強制實行，但利弊還有待商榷。

（六）標準DMAT的 CISM工作程序

1、危機事件發(fā)生前策略

·在機構(gòu)的組織層面堅持 CISM 原則；

·事前對隊員進行心理疏導等心理干預措施必要的教育，以爭取他們積極配合；

·事前培訓團隊管理人員，確保其能識別危機事件，并能夠成功地管理隊員心理應激方面的問題；

·確定危機事件發(fā)生后心理評估和介入管理的安排，如經(jīng)過培訓且合格的心理輔導員可隨時開始心理支持服務，心理疏導的時間和次數(shù)應按隊員的情況進行計劃。

2、危機事件進行中策略

·盡量縮短事件持續(xù)的時間，如事件失控的時間或決策時間，管理隊員離開現(xiàn)場的時間等；

·恢復隊員熟悉的工作和生活，必要時對受影響人員重建其社會和情感支持網(wǎng)絡；

·為隊員提供信息，確保他們正確地理解危機事件及其發(fā)生原因、影響，及他們可以獲得的支持和資源；

·使機構(gòu)對受影響隊員的需求更敏感，召集一個康復體系能夠持續(xù)關注其需求。

3、危機事件發(fā)生后策略

·社會支持是應對該類事件產(chǎn)生的心理應激情緒最重要的保護因素；

·為隊員提供社會支持，讓他們感到在危機事件中產(chǎn)生的情緒是正常反應，并產(chǎn)生歸屬感，被理解、同情和接受；

·為隊員提供的社會支持應是各個層次，全方位的，及其他有效社會支持方法。

三、保護病人隱私/機密

醫(yī)生和病人之間的保密關系對信息的自由流動至關重要，而信息的自由流動是健康醫(yī)療所必需的。只有在信任的環(huán)境下，病人才能分享自己的私人感受和個人經(jīng)歷，從而使醫(yī)生能夠充分理解，合理診斷，正確治療。從歷史上看，醫(yī)患之間交流的特權(quán)性質(zhì)一直是對病人個人隱私和憲法權(quán)利的保障。這種特權(quán)雖然不是絕對的，但受到立法行動和判例法的保護。

美國各州和聯(lián)邦立法者和法學家應通過承認有關個人健康信息的隱私、機密性或安全性的健康信息標準如下：

A.隱私權(quán)是個人的基本權(quán)利的。

B.醫(yī)生享有保留醫(yī)療信息的特權(quán)但應該保密。

C.患者應有權(quán)查閱其醫(yī)療記錄，并允許提供可識別的補充意見或更正。但使用權(quán)不是絕對的。如在極少數(shù)情況下，向患者全面和直接披露信息可能會損害患者的精神和/或身體健康，可以向其指定的代表(最好是醫(yī)生)提供信息。

D.未成年人的隱私應受到尊重。在某些情況下，父母不應該無限制地查閱青少年的醫(yī)療記錄。特別是由青少年必須表示同意的隱私領域的法律權(quán)利，必須保持保密。

E.醫(yī)療信息可能具有醫(yī)生/病人關系之外的合法目的，例如收費、質(zhì)量改進、質(zhì)量保證、基層照護系統(tǒng)、患者安全等。然而，病人和醫(yī)生必須授權(quán)釋放任何可識別個人身份的資料提供給其他各方。第三方支付人和自保雇主的保單和合同應明確說明可能發(fā)布的患者信息、發(fā)布的目的、接收信息的一方以及發(fā)布的時限。政策和合同禁止在沒有患者和醫(yī)生授權(quán)的情況下第二次發(fā)布信息。

F.任何病歷信息的披露應限于為實現(xiàn)披露目的所必需的信息。醫(yī)生應該特別小心，當收到潛在的不適當?shù)恼埱?(如“發(fā)送過去五年的記錄復印件”) 時，只發(fā)布必要的和相關的信息。醫(yī)生應排除敏感或特殊信息，除非患者提供具體授權(quán)予以公布。未經(jīng)醫(yī)生同意，并考慮適用法律，不得以機械、數(shù)字或其他方式復制病歷。

G.披露可用于進行合法醫(yī)療記錄的審核時，必須有嚴格保護措施，防止個人可識別信息的泄露。

H.允許在適用法律范圍內(nèi)公布醫(yī)療記錄的政策例外情況:

患者到另一位醫(yī)生處進行咨詢，由此前治療醫(yī)務人員提供其個人的治療信息；

在影響個人健康和安全的緊迫情況下；

根據(jù)法院要求或法令，要求醫(yī)生向公共衛(wèi)生當局報告具體診斷；

遵照法院要求或法令，要求向執(zhí)法機構(gòu)或其他法律機構(gòu)公布醫(yī)療記錄。

I.電子健康信息通信系統(tǒng)必須配備適當?shù)姆雷o措施(例如加密; 信息認證、用戶驗證等) 以保護醫(yī)生和病人的隱私和機密。能夠使用電子系統(tǒng)的個人應嚴格遵守關于輸入、管理、儲存、傳輸和分發(fā)患者和醫(yī)生信息強制性的明確政策和程序。

政府支持將患者記錄信息用于初級保健研究、生物醫(yī)學和藥物研究以及其他健康研究，前提是對研究對象提供適當保護，即:機構(gòu)審查委員會批準。

四、災難電子健康記錄簡介

NDMS的成員單位退伍軍人事務部(VA)使用信息技術(shù)有著悠久的歷史，其下所有醫(yī)療設施都實施電腦化管理。早在1981年VA利用通用數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和通用數(shù)據(jù)字典開發(fā)建立了一個原型醫(yī)院信息系統(tǒng)，到1996年演變成分散醫(yī)院的計算機程序即現(xiàn)在稱為的退伍軍人衛(wèi)生信息系統(tǒng)和技術(shù)架構(gòu)(VistA),也由此誕生了電子健康記錄，該記錄包括直接護理、管理和研究的病人數(shù)據(jù)的訪問、格式、易讀性和組織。電子健康記錄還有助于及時作出決策、改善溝通和護理協(xié)調(diào)、成本控制、公共健康監(jiān)測、人口健康規(guī)劃和減少文書工作。更重要的一項是災難期間的醫(yī)療保健支持。自卡特里娜颶風之后退伍軍人管理局完善了退伍軍人綜合服務網(wǎng)絡16 (visn16)，通過新技術(shù)支持確保VistA數(shù)據(jù)的可不間斷使用，還結(jié)合了常規(guī)備份和連續(xù)數(shù)據(jù)傳輸?shù)竭h程主機站點，使撤離疏散人員間斷的電子健康數(shù)據(jù)實現(xiàn)信息訪問范圍和程度得到完整連續(xù)呈現(xiàn)，可這些模式對未來的災害支持系統(tǒng)是不夠的，VistA也未設計大規(guī)模傷亡事件無縫支持，但能獲得完整的電子健康記錄系統(tǒng)已是至關重要的了，同時可滿足對患者護理數(shù)據(jù)的即時需求，并使用其電子健康記錄系統(tǒng)和衍生數(shù)據(jù)提供連續(xù)操作。為了維持數(shù)據(jù)運營，防止服務中斷，VA將VistA接入衛(wèi)星網(wǎng)絡，為大規(guī)模災害應急計劃提供附加選項，VistA經(jīng)歷了卡特里娜颶風和新奧爾良大疏散救援實踐，又應對了麗塔和威爾瑪颶風，使VistA組織結(jié)構(gòu)功能趨于齊全或完整，電子健康記錄系統(tǒng)使用經(jīng)驗不斷豐富。發(fā)展更完整的電子健康記錄是正確的選項，但不是唯一的選項。在不同的電子健康記錄系統(tǒng)(如KatrinaHealth)之間提供安全數(shù)據(jù)共享的能力才是必然。最終，共享的電子健康記錄系統(tǒng)數(shù)據(jù)應該被臨床醫(yī)生和計算機系統(tǒng)充分利用，這才是真正的互操作。

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