團體心理輔導(dǎo)
《危機干預(yù)的CISD團體技術(shù)》
“抗擊疫情，心理援助”公益項目
系列培訓(xùn)第52講
北京幸福公益基金會與清華大學社會科學學院心理學系共同發(fā)起了“抗擊疫情 心理援助”公益培訓(xùn)系列課程。本次培訓(xùn)課程的第五十二講：《危機干預(yù)的CISD團體技術(shù)》課程由張秀琴老師講授?，F(xiàn)將整理好的課程內(nèi)容共享給大家。
本期課程講師：張秀琴
青海民族大學教授，碩士研究生導(dǎo)師，心理健康教育中心主任；
清華大學心理系臨床與咨詢方向博士，
中國健康管理協(xié)會公職人員心理健康管理分會第一屆常務(wù)理事；
青海省醫(yī)學會心理咨詢與治療行業(yè)分會副主任委員；
青海省玉樹地震災(zāi)后教育廳心理援助首席專家。
今日
話題
彭凱平老師經(jīng)常說的一句話，我覺得特別的好，他說：從積極心理學的視角來看，我們?nèi)颂焐木陀欣那楦泻颓榫w。我個人很樂意做這樣的事情，我們分享專業(yè)知識，讓愿意去幫助他人的人（助人者），學到更多的知識、技術(shù)。而知識和技術(shù)的學習一方面使我們自己的心理流暢性、知識自我享用性提高，另一方面讓我們更有能力去幫助內(nèi)心需要幫助的人。我這一講的題目叫做《危機干預(yù)者的CISD團體技術(shù)》，這個技術(shù)我在青海玉樹抗震救災(zāi)中做危機干預(yù)的時候用過，效果還不錯。
主要內(nèi)容分為兩個部分。
第一部分我要跟諸位介紹一些心理危機干預(yù)的理論知識，當你對心理危機干預(yù)的理論知識、一般規(guī)律和趨勢有所了解的時候，就更能理解技術(shù)的適用范圍。
第一部分
什么是結(jié)構(gòu)式團體
一、心理危機的定義
心理學上的一般界定：每個人在其一生中經(jīng)常會遇到應(yīng)激或挫折，一旦自己不能解決或處理這種應(yīng)激或者挫折的時候，則會發(fā)生心理失衡，而這種失衡狀態(tài)變稱為危機，也就是說心理危機是個人遇到重大的應(yīng)激或者挫折的時候，導(dǎo)致心理不平衡，就會出現(xiàn)危機。
二、心理危機判斷標準
確定心理危機的三項標準。
第一，存在具有重大心理影響的事件，比如說這次的疫情影響面之廣、波及范圍之深，屬于非常重大的事件。
第二，引起急性情緒擾亂或者認知、軀體和行為方面的改變，但又不符合任何精神疾病的診斷。按照標準，本次疫情也可以判定為符合心理危機的標準。
第三，當事人用平常解決問題的手段暫時不能應(yīng)對或者應(yīng)對無效。
在判定一個事件是不是心理危機的時候，要看是不是符合這三項標準。
三、心理危機的對象
當事件符合心理危機的標準時候，就需要進行心理干預(yù)。
一個危機或者災(zāi)難后需要心理干預(yù)的群體包含：
第一級人群，包括受害者、幸存者、目擊者，比如地震、重大的交通事故、海嘯、恐怖事件等等。
第二級人群，包括死難者的家屬、同事、朋友。
第三級人群，包括救援人員，比如醫(yī)護人員、警察、應(yīng)急服務(wù)人員，基層的干部，還有志愿者。
第四級人群，易感人群，是指有些人原來就有很多創(chuàng)傷或者精神方面輕微的疾病，這些人可能成為疫情中的易感人群。老人、兒童首先是生理上易感，另外心理上也很容易受到影響。
四、心理危機干預(yù)的研究
（一）災(zāi)難人群心理狀態(tài)的相關(guān)研究
研究表明災(zāi)難與焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、非特異性心理困擾（Fulaier，2006）等癥狀密切相關(guān)，并且會出現(xiàn)、抑郁、焦慮一級適應(yīng)障礙（Nice，2005），和成年人不同的是，在災(zāi)難中兒童會出現(xiàn)分離焦慮、退行等表現(xiàn)（Norris，2002）。
對于受災(zāi)的人群心理癥狀持續(xù)的時間有不同的研究結(jié)果，有研究發(fā)現(xiàn)受災(zāi)的人群心理癥狀會隨著時間減緩，大多數(shù)的應(yīng)激反應(yīng)會隨著時間的流逝而消失。時間會治愈一切（Norris，2002），但也有結(jié)果表明受災(zāi)人群的心理癥狀會持續(xù)增加（Ashraf，2005）。然而無論如何PTSD的早期治療非常關(guān)鍵，如果創(chuàng)傷的受害者能夠得到足夠的社會支持，可以減緩PTSD的發(fā)生（James，2004）。
臺灣的學者吳英璋和許文耀（2004）在臺灣“921”地震后的一個月，發(fā)現(xiàn)PTSD的檢出率為29.6%，在另一個樣本中發(fā)現(xiàn)震后三年的檢出率，從最初的7.9%-10%降為4.4%，說明隨著時間的流逝，部分人PTSD的癥狀會自然的減緩或者消失。John（2007）發(fā)現(xiàn)，青少年P(guān)TSD的檢出率從0%~95%不等，它與災(zāi)難的性質(zhì)、測量的方法、時間以及樣本等等因素有關(guān)。
對PTSD治療，中國傳統(tǒng)注重從整體觀出發(fā)，強調(diào)行神相即、身心健康、重視心治（徐光興，2004），在心理治療方面，采用國際上各種治療方法，比如認知-行為療法、暴露療法、精神動力學治療以及眼動脫敏和認知再加工等（李璐寰等，2008）；還有研究發(fā)現(xiàn)用中西醫(yī)結(jié)合是治療PTSD的一種有效方法（李忠義，2009）。這些研究發(fā)現(xiàn)受到創(chuàng)傷以后，社會支持可以有效的緩解PTSD的發(fā)生。比如這次疫情發(fā)生以后，從國家層面到全國各個地方，從國集體到個人，對武漢地區(qū)的心理支持是相當多的。充分的社會支持可以緩解災(zāi)難帶來影響，也會降低PTSD的發(fā)生。
（二）災(zāi)難后不同時間歷程對人的心理影響不同
災(zāi)難三年后的身心癥狀群僅受災(zāi)難后因素的影響。疫情剛開始發(fā)生的時候，先是出現(xiàn)對疫情的恐懼，對自己健康的擔心，但是現(xiàn)在兩個月過去了，這時候很多人因為遲遲不能復(fù)工，掙不到工資，擔心失業(yè)，儲蓄越來越少，甚至還有貸款，經(jīng)商的人擔心房租、工人的工資等等，這些成為影響很多宅家人群心理健康的重要因素。通過青海玉樹地震、四川汶川地震，我們也發(fā)現(xiàn)，災(zāi)難發(fā)生的一年到三年，災(zāi)難本身的對人的心理健康影響會下降，但是災(zāi)難后因素成為影響人們心理健康的重要因素。
目前針對疫情，國家出臺了很多政策，比如降低貸款利率、減免房租等幫助中小企業(yè)減輕負擔，為困難人群提供幫助。目的就是降低災(zāi)難后，社會環(huán)境因素對人們心理健康影響。
臧偉偉對汶川地震后人們的心理癥狀研究發(fā)現(xiàn)，災(zāi)后不同的時間歷程和心理癥狀上，不同的災(zāi)難因素所起的作用可能是不同的，災(zāi)難后創(chuàng)傷變化的里程一般有7條。Terr（1985）發(fā)現(xiàn)心理創(chuàng)傷是一種情緒反應(yīng)，緊跟著一個突發(fā)的、未預(yù)期的以及強烈的外界災(zāi)難，而這強烈的情緒反應(yīng)會嚴重破壞個體的應(yīng)對以及防御，使之暫時性地處于無助的狀態(tài)。
在臺灣“921”大地震中發(fā)現(xiàn)幾乎所有人在經(jīng)歷災(zāi)難后都有一些應(yīng)激反應(yīng)，這些反應(yīng)通常表現(xiàn)為一般的心理健康問題，也是在災(zāi)難早期的正常反應(yīng)，具體體現(xiàn)在認知、情緒、行為和生理等方面（林清文，2001）。創(chuàng)傷經(jīng)歷是一個過程，橫斷面的研究無法全面描繪個體的心靈路程。我們目前看到的關(guān)于災(zāi)難的研究很多是橫斷面的，比如說地震發(fā)生以后、911恐怖襲擊事件發(fā)生以后，選一個很大的樣本，進行橫斷面的研究，但是林清文發(fā)現(xiàn)橫斷面的研究無法描繪到個體的心路歷程，因為本身橫斷面本身是一個量化的研究方法。
（三）PTSD
美國研究人員對參加越戰(zhàn)的老兵進行了將近30年的跟蹤調(diào)查后得出的結(jié)論發(fā)現(xiàn)，參加過越戰(zhàn)的老兵，在后來的工作、婚姻、子女教育、身體健康方面，會出現(xiàn)很多的問題。這些是跟當時經(jīng)歷的創(chuàng)傷是有關(guān)系的，所以把疾病命名為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。
目前的創(chuàng)傷和應(yīng)激障礙概念已經(jīng)很普遍了，很多經(jīng)歷過災(zāi)難性事件的人們，很有可能就會罹患PTSD。
Campas等（1995）通過縱向的長期追蹤研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷災(zāi)難以后的人們會有7種心路歷程。
(1) 應(yīng)力抵抗。災(zāi)難事件發(fā)生中間，適應(yīng)水平會有一個下降的過程，然后逐漸恢復(fù)到原來的水平。
(2) 復(fù)原力。災(zāi)難剛開始發(fā)生的時候，適應(yīng)水平會有一個急劇下降的過程，經(jīng)過社會支持、各種心理治療等等，會恢復(fù)到原來的水平。
(3) 延遲恢復(fù)。適應(yīng)水平下降后，中間會有一個很長的瓶頸期，但最后會慢慢的恢復(fù)。
(4) 創(chuàng)傷后成長。災(zāi)難剛開始發(fā)生的時候，適應(yīng)水平會有一定程度的下降，經(jīng)歷過一段時間后，又會一路上揚。經(jīng)歷過挫折以后，人們更加珍惜生命，會從挫折中學習很多的經(jīng)驗等等。
(5) 嚴重的持續(xù)性精神困擾。會持續(xù)性的發(fā)生精神困擾，很難恢復(fù)到原有的正常的水平。
(6) 代償失調(diào)。災(zāi)難開始時有較高的適應(yīng)水平，但是到了后期的時候，有些人的適應(yīng)水平會一直下降，最后停留在一個很低的水平。
(7) 穩(wěn)定的功能適應(yīng)不良。本來適應(yīng)水平就比較低，經(jīng)歷創(chuàng)傷事件以后會有一個急劇的下降，然后一直維持在比較低的心理健康水平。一般來講，原來有一些精神疾病、心理狀態(tài)不好的人，經(jīng)歷創(chuàng)傷事件以后，比較容易陷入不太好的狀態(tài)。
災(zāi)難后創(chuàng)傷變化的路徑理論揭示了人群經(jīng)歷一個創(chuàng)傷事件以后，可能有的7條不同的恢復(fù)路徑，我們的心理志愿者可以采用CISD團體心理輔導(dǎo)技術(shù)，對前四種人群幫助他們恢復(fù)到比較好的狀態(tài)。但是如果出現(xiàn)嚴重的持續(xù)性精神困擾、代償失調(diào)或者穩(wěn)定的功能適應(yīng)不良的人可能需要精神科醫(yī)生、社工、還有心理咨詢師綜合的治療模式。目前我們國家心理治療是生物社會、醫(yī)學、心理的三位一體的治療模式。
所以大家在從事心理熱線或者心理援助工作的時候，要對創(chuàng)傷后人群中可能存在的這樣的幾種狀態(tài)有基本的理解和預(yù)設(shè)。
1、急性應(yīng)激障礙
急性應(yīng)激障礙是災(zāi)難發(fā)生的第一時間就會出現(xiàn)的嚴重心理反應(yīng)，通常持續(xù)幾小時到幾天便可以迅速恢復(fù)。但是在這個時候心理社會的干預(yù)十分必要，急性應(yīng)激障礙在恐怖襲擊事件、地震、車禍等災(zāi)難性事件上會表現(xiàn)得非常明顯。
急性應(yīng)激障礙會引起人們一系列的生理、心理和行為的改變。
在應(yīng)激狀態(tài)中，人群中一部分處于亞健康狀態(tài)的個體經(jīng)過一段時間后，會自行恢復(fù)。但是很大一部分亞健康的人群會出現(xiàn)PTSD、自殺、抑郁、焦慮、酒精和藥物依賴、ASD急性應(yīng)激障礙。從PTSD的視角，這種多種癥狀混合的狀態(tài)稱為復(fù)雜型PTSD，復(fù)雜型PTSD伴隨著抑郁、焦慮，甚至自殺意念行為綜合的存在。復(fù)雜型PTSD是在創(chuàng)傷治療中常見的一種疾病。
Chassen等對暴力事件的研究發(fā)現(xiàn)，如果經(jīng)歷了暴力事件，急性應(yīng)急障礙發(fā)生率是33%；Staab等發(fā)現(xiàn)急性應(yīng)激障礙一周以后檢出率是7.2%。這兩個研究同時發(fā)現(xiàn)ASD是PTSD很好的預(yù)測指標，如果發(fā)生了急性應(yīng)激障礙，不做干預(yù)的話，它很有可能就會出現(xiàn)PTSD。
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，即對異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲或突出的反映，這類事件或情境幾乎能使每個人產(chǎn)生彌散的痛苦。比如天災(zāi)人禍、戰(zhàn)爭，嚴重事故、目睹他人慘死，身受酷刑，成為恐怖活動、強奸或其他犯罪活動的受害者。這種彌散的痛苦，會嚴重的影響人們正常的生活，我們就把這種疾病稱之為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD。
如果應(yīng)激干預(yù)不到位，PTSD的發(fā)生率就會比較高，某些類型的災(zāi)害之后，抑郁較PTSD更常見。比如新冠疫情，沒有伴隨著恐怖的畫面，這時候可能人們的抑郁和焦慮比PTSD更常見、更多發(fā)。所以我們在做心理援助、在接熱線的時候，要理解人們的抑郁、焦慮的情緒會比PTSD更常見，而且50%的PTSD的病例同時存在抑郁。
研究發(fā)現(xiàn)PTSD終身患病率約8%，是比較高的。我們國家的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，汶川地震、溫州動車事故、張北地震，還有當年新疆的克拉瑪依大火，受災(zāi)群體的終身患病率大概是5%~10%之間，女性10%，男性5%，也就是說女性患病率比男性要高一倍。
國際上的一個研究發(fā)現(xiàn)遇到創(chuàng)傷，個體發(fā)生PTSD的比例為10%~20%，某些創(chuàng)傷更高，比如說強奸后為50%。女性在年幼的時候，如果遭受性侵，PTSD患病率非常高。美國的一般人群中約50%在一生中會遇到創(chuàng)傷性事件，這是美國的一個研究，在伊拉克回來的軍人中發(fā)現(xiàn)，有1/6的人存在心理創(chuàng)傷。而且多數(shù)是在戰(zhàn)場上歸來后3~4個月里接受檢查。經(jīng)歷過的戰(zhàn)爭越多，它的比例越高。
中國的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD發(fā)生率數(shù)據(jù)：發(fā)生車禍三個月以后，41%的人會出現(xiàn)PTSD，四年以后36%的人，還會檢測出PTSD；滑坡事件PTSD檢出率43%，在地震后9個月之內(nèi)，PTSD檢出率24.2%，洪水發(fā)生后三個月PTSD檢出率為3.7%。
2、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀和判斷的標準
(1) 創(chuàng)傷性事件發(fā)生以后，很多人會有被拋棄的感覺，有強烈的無助感。
(2) 再體驗，比如說閃回，畫面自動的出現(xiàn)。
(3) 回避。
(4) 防御性的遺忘。
(5) 警覺。
時間界定。現(xiàn)在學術(shù)界的說法很多，大都贊同創(chuàng)傷事件后1~6個月內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)會延遲反應(yīng)。
3、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀概括為三部分
(1) 再體驗，出現(xiàn)閃回，反反復(fù)復(fù)的出現(xiàn)一個恐怖的、悲慘的畫面。不由自主的會跳出來影響患者。
(2) 回避/麻木。比如說有些人堅決不去看、不去聽有關(guān)疫情的信息，降低自己的感受性。
(3) 過度覺醒，或者稱為過度警覺。
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的判斷標準即這三種癥狀必須超過一個月，而且明顯的影響到個人日常生活、工作的時候，我們才可以判定為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。
? 下面具體講解一下這三種體驗，再體驗的癥狀，至少有一個癥狀出現(xiàn)
反復(fù)的、不由自主的出現(xiàn)對創(chuàng)傷事件的痛苦回憶，包括與事件有關(guān)的想象和思維?？吹饺怂劳?，我們剛開始疫情剛發(fā)生的時候，會看到很多的畫面。
反復(fù)的、痛苦的做關(guān)于創(chuàng)傷事件的夢。一閉上眼睛那些同樣的夢反復(fù)的出現(xiàn)。
有仿佛創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的行動和感受，包括再體驗、情景閃回發(fā)作
遇到與創(chuàng)傷事件有關(guān)的人、地點或提示的時候，有強烈的精神痛苦感，比如說現(xiàn)在有些人提到武漢的時候，會出現(xiàn)強烈的精神痛苦感。
遇到與創(chuàng)傷事件有關(guān)的人、地點或提示的時候有軀體反應(yīng)。有的人聽到肺炎，武漢、湖北、方艙醫(yī)院、重癥，會心跳加快、手心出汗等等。
? 回避和麻木的癥狀至少滿足其中三項
極力回避與創(chuàng)傷事件有關(guān)的想法、感覺或言語，不能聽、不能看。
極力回避能喚起回憶創(chuàng)傷事件的活動、場所或人物。尤其經(jīng)歷過車禍、地震等刺激量特別大的創(chuàng)傷事件的時候。
不能回憶有關(guān)創(chuàng)傷事件的一些細節(jié)，對以前喜歡的一些活動不再感興趣或者很少參加，與家人和朋友疏遠、隔離或者脫離。
情感麻木，周圍人也能感覺到這一變化。
認為生活中某些重要目標不能再實現(xiàn)。比如說結(jié)婚、為人父母或長大成人。有的人經(jīng)歷創(chuàng)傷以后，出現(xiàn)退行行為。比如已經(jīng)十幾歲的孩子了，經(jīng)歷過嚴重的地震以后，變回到像小嬰兒一樣，要求一定要跟父母睡在一起。
? 回避和麻木的癥狀至少滿足其中三項
極力回避與創(chuàng)傷事件有關(guān)的想法、感覺或言語，不能聽、不能看。
極力回避能喚起回憶創(chuàng)傷事件的活動、場所或人物。尤其經(jīng)歷過車禍、地震等刺激量特別大的創(chuàng)傷事件的時候。
不能回憶有關(guān)創(chuàng)傷事件的一些細節(jié)，對以前喜歡的一些活動不再感興趣或者很少參加，與家人和朋友疏遠、隔離或者脫離。
情感麻木，周圍人也能感覺到這一變化。
認為生活中某些重要目標不能再實現(xiàn)。比如說結(jié)婚、為人父母或長大成人。有的人經(jīng)歷創(chuàng)傷以后，出現(xiàn)退行行為。比如已經(jīng)十幾歲的孩子了，經(jīng)歷過嚴重的地震以后，變回到像小嬰兒一樣，要求一定要跟父母睡在一起。
? 過度警覺的癥狀至少滿足其中兩項
入睡困難或者容易醒，很難睡著。
容易發(fā)怒，很容易激惹。
難以集中注意力。
過度警覺。
我舉個簡單的例子，在玉樹地震發(fā)生以后，有一次到一個學校里面去看玉樹轉(zhuǎn)介過來的學生。老師告訴我有兩個女孩子，最近狀態(tài)特別不好，根本睡不著覺，也沒有胃口，整天哭泣，感覺他們有嚴重的心理疾病。
我說你倆最近好像睡的不太好，她說老師我們根本睡不著。我說根本睡不著是什么原因？她說老師我們不能睡高低床，我說為什么不能睡高低床？女孩說我絕對不能忍受上面的床稍微的晃一下，只要稍微有一點動靜，我立刻就會跳起來。就像是地震了，那種感覺遲遲的揮之不去。這就典型的過度警覺的一個表現(xiàn)。后來我跟老師建議，對這兩個學生一個人睡一個高低床的下鋪或者單人床。
比如這次疫情中，我們會反反復(fù)復(fù)的洗手，有的人反反復(fù)復(fù)的消毒，這就是非常典型的過度警覺的表現(xiàn)。
? 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的出現(xiàn)
1、一般的創(chuàng)傷事件發(fā)生后幾周內(nèi)出現(xiàn)，也有的人可能在發(fā)生后幾個月甚至幾年后出現(xiàn)。有的人剛開始是麻木的，反應(yīng)滯后。
我們在青海，夏天開車去草原上走的時候，會發(fā)現(xiàn)馬路中間經(jīng)常會有一些老鼠被軋死，因為當老鼠過馬路的時候，看到一輛車快速的開過來的時候，一瞬間是呆住的，不會做出及時的反應(yīng)。車開過去就會把它軋死。當遇到一個非常緊急的危機事件的時候，有的人一瞬間不知道該怎么反應(yīng)，處于一種木僵的狀態(tài)。
2、有些人也有可能由于遺傳、心理特質(zhì)的不同，在創(chuàng)傷事件發(fā)生后幾個月，甚至幾年后才會出現(xiàn)癥狀。
3、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙還會伴隨著一系列的軀體癥狀，常見的軀體癥狀包含：
胃痛、胃不舒服、便秘和腹瀉交替出現(xiàn)。
呼吸系統(tǒng)問題，比如反復(fù)的咽炎、鼻炎、咳嗽。
頭痛，頭痛一般是彌散性的頭痛。
肌肉抽筋或者疼痛。
后背痛、心血管系統(tǒng)癥狀，突然間的胸口悶喘不過氣來等等。
這是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙伴隨的常見的一些軀體的癥狀。
? 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病程及預(yù)
1、研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙如果經(jīng)過治療以后，有30%完全恢復(fù)，40%有輕微的癥狀，20%會持續(xù)存在中度的癥狀，10%的終身不愈，甚至惡化。
2、早期以閃回為主，閉上眼睛或者安靜的時候，不由自主的會聽到某些聲音，闖入某些畫面，聞到某些味道。當年玉樹地震以后，我到玉樹去支援，當?shù)厝藢τ鲭y者的遺體進行集體火化，我在那邊待了將近十幾天的時間，幾乎每一天都會聞到味道。后來抗震救災(zāi)結(jié)束以后，回到西寧工作，將近一年的時間里，我對氣味特別敏感。聞到某種氣味的時候，我立刻就會特別警覺，這就是一種闖入、閃現(xiàn)。正因為當時的氣味給我的印象太深刻了。
3、達到緩解的時間中位數(shù)，至少三年，1/3的病人PTSD病程超過10年。
第二部分
危機事件團體減壓（CISD)技術(shù)
一、定義
CISD技術(shù)就是針對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，做的一些干預(yù)方法。
CISD（Critical Incident Stress Debriefing）技術(shù)也叫做危機事件團體減壓，也翻譯成集體減壓。Stress即精神壓力，Debriefing即表達、陳述、說明危機事件團體減壓是危機事件導(dǎo)致的壓力失調(diào)狀態(tài)下，對事件進行了一種表達陳述，通過這樣的方式，達到減緩壓力的目的。
CISD是一種簡易的支持性團體治療，這種技術(shù)是一種心理服務(wù)的方式，當一個危機事件發(fā)生以后，通過這樣的一種方式提供心理服務(wù)，它不是正式的心理治療，面對的大部分是正常人。很多實踐表明CISD是一種非常有效的心理干預(yù)方式。如果CISD做的好的話，可以大大的降低PTSD的發(fā)生。
二、CISD的功能
因為CISD是一個高度結(jié)構(gòu)化的團體，它的功能主要表現(xiàn)在這么幾個方面：
結(jié)構(gòu)式的小組訪談，包括救援人員、受害者、受害者的親人朋友等等。
保證參加者的基本需要得到滿足，保包括提供豐富的信息。
討論喪失在生命中的意義。討論在我們生命中，如何從認知的角度去理解喪失。
正常化情感反應(yīng)，減少個體感覺和情感的獨特性。很多情緒反應(yīng)屬于非正常情況下的正常反應(yīng)，CISD可以提供一種視角。
提供小組支持，強化受害者之間的社會支持。
解釋正常、不正常、應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)。遇到情況的時候，團體成員一起分辨哪些反應(yīng)表現(xiàn)是正常的，哪些是不正常的，正常的接受，不正常的要去想辦法解決。
鼓勵、教會、強化應(yīng)對方式，是正確的積極的應(yīng)對方式。
減輕焦慮的方法。
促進受害者恢復(fù)試驗前的功能和生活習慣。
識別急性應(yīng)激反應(yīng)的高危個體，保證能夠隨訪或得到專業(yè)服務(wù)。
CISD一定要和個體咨詢結(jié)合使用。
三、CISD的目標
公開討論內(nèi)心的感受。我最近的狀態(tài)怎么樣？很多人講自己失眠、憤怒、煩躁，原來你也有這樣的感受，幫助大家把自己的感受正?；?。
互相得到支撐、安慰。
資源動員。找出各自能夠從事件中走出來的資源。
幫助當事人在心理上消化創(chuàng)傷體驗，對于創(chuàng)傷體驗起到包扎、消毒的作用。
四、CISD的實施要求
危機事件發(fā)生后24-48小時之間是理想的干預(yù)時間。6周后效果甚微。
要求有心理治療師或者心理衛(wèi)生專業(yè)人員指導(dǎo)。
領(lǐng)導(dǎo)者需要有團體治療的基礎(chǔ)。
領(lǐng)導(dǎo)者必須對急性應(yīng)急反應(yīng)綜合征有廣泛了解。
在事件發(fā)生后的24小時內(nèi)不進行。24小時內(nèi)屬于于木僵的狀態(tài)，反應(yīng)不過來，沒法面對。
嚴重事件中涉及的所有人員原則上都應(yīng)該參加。事件的所有的見證者、經(jīng)歷者或者是參與者都要參與。
一般學校或者單位里面，有人自殺的時候，專業(yè)的機構(gòu)都會做CISD團體。
五、CISD的實施過程
大概有6個階段，介紹期、事實期、感受期、癥狀期、輔導(dǎo)期和恢復(fù)期。
第一個階段，介紹期
1、領(lǐng)導(dǎo)者進行自我介紹，領(lǐng)導(dǎo)者介紹自己的專業(yè)資質(zhì)、危機干預(yù)的經(jīng)驗。自我介紹對參與人員是一個很好的心理暗示。暗示領(lǐng)導(dǎo)者在危機干預(yù)領(lǐng)域是有專業(yè)知識的，可以幫到他們的，所以領(lǐng)導(dǎo)者的自我介紹很重要。
強調(diào)一點，做CISD的時候最好是有兩個領(lǐng)導(dǎo)者，領(lǐng)導(dǎo)者和協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)者兩個人都要在，因為這是一個危機干預(yù)，可能有個別人會出現(xiàn)強烈的情緒反應(yīng)，協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)者就可以處理團體中類似的事情。
2、介紹CISD的規(guī)則，介紹這是危機干預(yù)的技術(shù)，大概分6個階段，把各個階段的設(shè)置講得很清楚。
3、解釋保密問題，如果必要的話簽署保密協(xié)議。降低人們在團體中的防御，讓大家覺得在團體里面，在這段時間里面，是可以放心講自己的感受的。
第二個階段，事實期
1、請成員描述事件發(fā)生過程中他們自己以及事件本身的一些實際的情況。比如我家里有人確診，當時我的感受是什么？
2、詢問成員在這些嚴重事件過程中的所在、所聞、所見、所嗅和所為。我聽到了什么？我看到了什么？我當時聞到了什么？我做了什么？
3、每一個成員都必須發(fā)言，然后成員會了解整個事件由此而生成大白。
第三階段，感受期
1、事件發(fā)生的時候，您當時的感受是什么？
2、此時此刻，您目前在團體里面你有什么感受？
3、以前您有過類似的感受嗎？
詢問各自的感受，找到團體成員的感受很重要。
第四個階段，癥狀期
1、成員描述自己的應(yīng)激反應(yīng)綜合征癥狀，如失眠、食欲不振、腦子不停地閃出事件的影子，注意力不集中，記憶力下降，決策和解決問題的能力減退，易發(fā)脾氣，易受驚嚇等；
2、詢問事件過程中參加者有何不尋常的體驗，目前有何不尋常體驗?
3、事件發(fā)生后，生活有何改變?
4、請成員討論其體驗對家庭、工作和生活造成什么影響和改變?
一般來講在CISD中每個階段每一個成員都要講一遍，但是有時候一些特殊的事件中，2、3、4這三個階段，可以合并在一起使用，可以講他的感受、此時此刻的狀態(tài)，描述他的感受對生活的影響。
第五個階段，輔導(dǎo)期
要做心理健康教育的工作。
1、介紹正常的反應(yīng)。經(jīng)過了前面的4個階段，這時候領(lǐng)導(dǎo)者要總結(jié)大家的發(fā)言，并表示這些反應(yīng)都是我們經(jīng)歷危機事件以后正常的反應(yīng)。
2、提供準確的信息，講解事件、應(yīng)激反應(yīng)模式。
3、應(yīng)激反應(yīng)的常態(tài)化。
4、強調(diào)適應(yīng)能力。
5、討論積極的適應(yīng)與應(yīng)付方式。
6、提供進一步服務(wù)的信息。
7、提醒可能的并存問題。比如說你可能會飲酒，可能會藥物依賴或者成癮行為，比如不停的玩游戲等等。
8、出減輕應(yīng)激的策略。
9、自我識別癥狀。
在輔導(dǎo)期里面，事先要印好一些材料發(fā)給大家，大家在經(jīng)歷這樣的事件以后，可能會有哪些反應(yīng)，根據(jù)你對危機事件的理解和了解到的相關(guān)知識，或者說做好PPT給大家展示。當領(lǐng)導(dǎo)者總結(jié)成員所講的反應(yīng)、他們的身體變化，協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)者把關(guān)鍵詞摘出來，寫在白板上或者黑板上，然后及時進行分類，比如說生理的變化、情緒的變化、認知的變化等等，把反應(yīng)正常化，促使大家接納這些反應(yīng)。
第六階段，恢復(fù)期
1、總結(jié)團體的過程。
2、討論形成行動計劃，我們反應(yīng)有了認識，下一步該怎么樣做？每一個人可以講一下我打算怎么做？
3、重申共同的反應(yīng)，每一個人會有憤怒、恐懼、擔心、很可能身體上會出現(xiàn)失眠、胃口不好等等。
4、強調(diào)團體成員之間的相互支持，比如說馬上建立一個微信群，互相支持，互相理解。
5、挖掘可利用的資源，比如提供一些讓大家心情舒緩的音樂等等。
6、領(lǐng)導(dǎo)者總結(jié)后，回答提出的問題。
7、還要提供后續(xù)服務(wù)的保證。在過程中，如果發(fā)現(xiàn)極個別的成員出現(xiàn)嚴重心理危機的時候，要轉(zhuǎn)介個別心理咨詢。事先準備好一些相關(guān)的轉(zhuǎn)介資源，介紹給大家。
CISD一般是一次性的團體，一般是2~3個小時，而且嚴重的事件后，數(shù)周內(nèi)要進行隨訪。通過電話或者去到家里隨訪，問目前的狀態(tài)怎么樣。如果有些人狀態(tài)不好可能需要做第二次CISD。
六、使用CISD的注意的事項
注意事項很重要，大家一定要記住。
對于那些處于抑郁狀態(tài)的人，或者以消極的方式看待團隊的人，可能會給其他參加者添加負面影響，不宜進行CISD。一個非常消極、非常憤怒、非?？咕芊绞降娜诉M來以后，會破壞團體動力。
CISD以特定的文化性建議相一致。有時候文化儀式或者宗教儀式可以替代CISD。比如玉樹地震以后，對罹難者的遺體進行了集體火化，請喇嘛念經(jīng)，宗教儀式類似于CISD，是很強的心理支持。
對于急性悲傷的人，比如家中有親人去世，并不適宜參加CISD。時機不對或者精神狀態(tài)不好的話，有可能通過CISD引發(fā)精神障礙。所以團體一定要有協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)者。如果團體里面有人發(fā)生無法預(yù)估的情況，要及時的處理。
CISD是團體心理服務(wù)的方法。一般不支持只在受害者中單次實施。CISD是一個團體支持的方法，隨后可能要進行隨訪。4周以后可能有些人已經(jīng)恢復(fù)，有些人可能還是存在嚴重的應(yīng)激障礙，會再找同質(zhì)的人，再做CISD。
晤談結(jié)束以后，要及時的干預(yù)人員進行團隊晤談，緩解干預(yù)人員的壓力。心理志愿者自己會有一些替代性的創(chuàng)傷，作為領(lǐng)導(dǎo)者和系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)者，需要參加安心團體，對創(chuàng)傷進行處理。
不要強迫當事人敘述災(zāi)難的細節(jié)，比如他從樓上跳下來的時候看到了什么？這樣的細節(jié)不要強迫當事人敘述，會強化他對災(zāi)難的畫面感，而引起更深的閃回。
七、對CISD的質(zhì)疑
目前對CISD團體技術(shù)還存在很多的質(zhì)疑。
1、強制性參加。比如一個單位發(fā)生危機事件以后，心理學工作者要求所有人必須參加，所以強制性是否符合倫理？心理咨詢、心理治療倫理上是要求自愿的。
2、要求每一個人分享。對有些不善表達的個體是否會造成傷害？有些人說他不太善于用語言表達，我不愿意說，可以用表達性藝術(shù)治療的方法，如果你不想說你可以畫，先畫出來以后，講一講畫面中是什么？
3、如何保證成員得到后續(xù)的服務(wù)，是CISD遭到質(zhì)疑的一個點。很多時候做了團體以后，團體成員說我三天以后要尋找個別咨詢，我還想兩周以后再次參加CISD。如果得不到后續(xù)服務(wù)的話，參與者他可能會有很多的憤怒。憤怒背后表達的是他強烈的無力感，沒法掌控的感覺。
4、團體領(lǐng)導(dǎo)者的資質(zhì)如何驗證？是不是有團體的技術(shù)、訓(xùn)練，沒法驗證。
5、如何和個別咨詢做到結(jié)合使用，這也是目前沒有解決的問題。
6、很少在網(wǎng)絡(luò)上使用，國外也沒有這樣的經(jīng)驗。目前看到的案例基本上都是在線下的，面對面的使用，因為這里面會涉及到很深的創(chuàng)傷或者強烈的情緒反應(yīng)，如果你在網(wǎng)絡(luò)上使用的話，天南海北招募一些成員，如果發(fā)生危機事件如何得到及時的幫助和支持，是無法保證的。所以關(guān)于CISD技術(shù)，目前我不建議在網(wǎng)絡(luò)上去嘗試，因為這里面的風險無法預(yù)估。
CISD一般是8~10個人，成員不易過多，如果過多的話，無法保證領(lǐng)導(dǎo)者有效的傾聽和分享。如果人太少的話，人們就會覺得沒意思，要反反復(fù)復(fù)的說很累，太多的話分享又不夠。
提問
Questions
&
解答
Answers
問題1： 某個學生嚴重的車禍后看上去很平常，是意味著什么？
回答：PTSD創(chuàng)傷后的反應(yīng)有一種是過了很長時間才反應(yīng)的。表現(xiàn)出回避，這是很典型的回避狀態(tài)。有的人可能三年、五年以后，以一種非常極端的方式爆發(fā)出來，可能那時候才是我們需要做一些干預(yù)的時機。但是他的看上去很平常，我們應(yīng)該理解為不平常。他的那種痛苦、悲傷都沒有宣泄出，壓抑自己，不反映。
問題2： 同學車禍10年過去了，既依然記憶猶新，回憶，并且后怕。
回答：這是一個非常典型的PTSD，PTSD可以用眼動脫敏治療，現(xiàn)在用的比較多，還有催眠治療。另外如果可以的話，做一個個別心理咨詢，找專業(yè)的人員給他做長程的心理咨詢。
問題3：CISD做的好，可以減輕PTSD的發(fā)生，是循證研究的結(jié)論嗎？
回答：是的。CISD和PTSD之間有相關(guān)的研究。因為針對不同的事件、不同的地區(qū)、不同的人群，研究的結(jié)論都是不一樣的，我們?nèi)祟悓ξ覀兙袷澜绲牧私?，仍然處于一個探索階段，看到這樣的事件以后，我們從各自的視角上去做研究，所以你會看到很多的不一樣的結(jié)論。比如說美國911事件的研究結(jié)果，我們國家汶川地震以后，還有說富士康12跳以后結(jié)論都是不一樣的。這是在研究中很正常的一個現(xiàn)象。
問題4：什么時候介入比較好。
回答：我剛才講了，一般是24～72小時之內(nèi)介入比較好。7天之后候效果沒有在24～72小時之內(nèi)好。
問題5：有沒有與自然療法進行療效對比的臨床追蹤研究資料。
回答：目前我沒看到過。
問題6：武漢的情況是危機發(fā)生后，24~48小時后，是指疫情全部結(jié)束后嗎？
回答：抱歉，現(xiàn)在的狀況是任何一個心理學家都沒有遇到過情況，這么長時間的封閉。我覺得問題是一個很好的問題。歷史上從來沒有出現(xiàn)過這樣的一個情況。就對武漢，比如說今天宣布我們生活完全可以恢復(fù)正常了。那么在24～72小時之內(nèi)，我們做這樣的團體，我覺得是符合CISD的理論和原理。我覺得可以這樣理解。講一講因為被封閉了那么長時間生活，一下子恢復(fù)以后，人們反而可能會有很多的不適應(yīng)，會有很多的情緒的涌現(xiàn)等等。
問題7：強制是什么意思？
回答：我們講的是危機事件的經(jīng)歷者。比如說一個單位里面有人發(fā)生自殺，這里面的目擊者、事件的處理者，這些人會要求來自愿參加。
問題8：判斷心理問題的時候，每次都需要量表的，參與團隊輔導(dǎo)的時候，需要量表測試嗎？
回答：一般來講，我們在團隊輔導(dǎo)的時候，如果是CISD的話，是一個心理服務(wù),不是一個心理治療，所以一般不需要測量。事件的相關(guān)者組織在一起，大家做一個一次性的團體。做PTSD創(chuàng)傷治療的團體的時候，是需要量表測試的。
問題9：CISD活動人員數(shù)量，助教有什么要求？
回答：一般8~10個人。領(lǐng)導(dǎo)者和協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)者兩個人。
問題10：CISD只能用于團體治療?？梢越榻B一下實戰(zhàn)經(jīng)驗嗎？
回答：我剛才講了CISD是一個團體心理服務(wù)的方式，它不是治療。團體輔導(dǎo)、團體咨詢、團體治療還是有不同的適用的范圍的。CISD是一個團體心理服務(wù)的方式，是一個團體輔導(dǎo)，不是團體治療。我建議你們?nèi)タ匆幌屡_灣的黃龍杰老師，他有一個非常典型的結(jié)構(gòu)化的CISD的一個視頻。我看過，但是網(wǎng)上不一定能找得到，看看能不能找到一些，文字。黃龍杰老師對一個機構(gòu)里面有人自殺以后去做的工作。
問題11：哀傷告別，適合什么時間哀傷告別？
回答：哀傷輔導(dǎo)一般是三個月到半年的時候，可能需要做哀傷團體。
問題12：CISD和其他團體服務(wù)方法有什么區(qū)別嗎？
回答：CISD是一個非常高度結(jié)構(gòu)化的團體輔導(dǎo)方法。對領(lǐng)導(dǎo)者的要求比較高，領(lǐng)導(dǎo)者一定要有創(chuàng)傷治療知識，一定要有帶領(lǐng)團體的經(jīng)驗。但是CISD如果你沒有做過協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)者，甚至你也沒有做過結(jié)構(gòu)式團體的話。不建議你一上來就做CISD團體。
