病案舉隅
案例一（經(jīng)方）
張某，男，43歲。2009年7月17日初診。
主訴:反復(fù)膝、肘關(guān)節(jié)疼痛6年，加重3個月。
患者6年前在外出勞動后淋雨，出現(xiàn)雙膝、左肘關(guān)節(jié)酸痛不適，伴發(fā)熱癥狀，當(dāng)時予以活血止痛膏外貼，效果不佳，遂予以止痛片內(nèi)服，關(guān)節(jié)疼痛癥狀曾一度緩解。3個月前，在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)雙膝、肘關(guān)節(jié)的疼痛不適，就診于當(dāng)?shù)卦\所，服用消炎痛、芬必得治療，疼痛仍不緩解。
刻下:膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，劇如針刺，伴沉重走竄感，活動受限，遇陰雨天及受涼后加重，且夜間重于白天?；颊咦杂X口干、口中微渴，小便微黃、大便干而不暢，舌紅、苔白滑膩，脈弦。
中醫(yī)診斷:痹證；證型:寒熱錯雜證。
西醫(yī)診斷:骨關(guān)節(jié)炎。
治宜寒溫并用，活血通絡(luò)。
患者患痹證6年，此為風(fēng)寒濕邪痹阻日久，絡(luò)脈瘀滯，而見疼痛如刺；痹者必有濕，故伴有沉重走竄感；痹久郁熱，而見口干、口苦、尿黃、便干等熱象。證屬寒熱錯雜，寒多熱少。
擬用桂枝芍藥知母湯加減:
處方:桂枝10g、赤芍20g、白芍20g、知母10g、蒼術(shù)15g、白術(shù)15g、附子10g、麻黃10g、防風(fēng)10g、獨活各10g、丹參30g、當(dāng)歸15g、制乳香10g、制沒藥10g、延胡索15g。服7劑，水煎服，日1劑。雙膝關(guān)節(jié)行X線攝片檢查。
二診:2009年7月24日。
患者訴肘關(guān)節(jié)疼痛稍減，藥后汗出，下肢稍多，且夜間汗出明顯。膝關(guān)節(jié)仍感酸痛不適，雙膝關(guān)節(jié)行X線顯示骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松；擬2009年7月17日方去附子，加黃芪10g、威靈仙20g。再進(jìn)7劑，水煎服，日1劑。
三診:2009年7月31日。
患者訴肘關(guān)節(jié)疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)疼痛稍減，汗出不顯，偶有胃脘不適。擬2009年7月24日方加淮山藥20g、陳皮15g、薏苡仁15g。服14劑，水煎服，日1劑。
四診:2009年8月14日。
患者訴肘、膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)疼痛稍減，汗出不顯，無其他不適癥狀，遂以獨活寄生湯善后。
按 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》曰:“諸肢節(jié)疼痛、身體腿羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”視其寒熱程度，斟酌熱藥與涼藥比例。即或未見熱象，方中白芍、知母亦有良好的緩急止痛之功。此系張仲景配伍之妙。凡見疼痛較重，血瘀明顯者，可加丹參、桃仁、紅花、雞血藤，屢試不爽。
案例二（標(biāo)本兼顧）
韓某，女，58歲。2010年6月13日初診。
主訴:反復(fù)四肢大小關(guān)節(jié)疼痛7年，加重6個月。
患者2010年元月以來兩膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作，天陰加重，怕冷惡風(fēng)，頸部酸脹，手指關(guān)節(jié)疼痛不明顯，口稍干，小便微黃，出汗不多，舌苔薄黃膩、舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑數(shù)。RF:25IU／mL、ASO:135IU／L、ESR:18mm／h。
中醫(yī)診斷:痹證；證型:肝腎虧虛，風(fēng)濕久痹。
西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
治宜祛風(fēng)散寒、宣痹通絡(luò)、溫養(yǎng)肝腎。
擬扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。
處方:黃芪10g、薏苡仁20g、淮山藥20g、陳皮15g、茯苓15g、法半夏15g、蒲公英20g、桂枝10g、白芍10g、葛根15g、威靈仙20 g、青風(fēng)藤15g、生地10g、仙靈脾15g、丹參20g、甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。雙膝關(guān)節(jié)行X線檢查。
二診:2010年6月20日。
患者訴天陰關(guān)節(jié)疼痛加重，怕風(fēng)，右膝關(guān)節(jié)為著，膝關(guān)節(jié)局部腫脹，兩膝關(guān)節(jié)X線攝片檢查示有骨質(zhì)增生，納可，小便黃、大便正常，舌苔薄黃膩、舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑，左手小弦滑。痹證頑固，難求速效，守原方加味再求，擬2010年6月13日方加細(xì)辛6g、骨碎補(bǔ)10g、南星10g。7劑，水煎服，日1劑。
三診:2010年6月27日。
兩膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛減輕，怕風(fēng)，乏力，疲勞無力，小便黃、大便干結(jié)，口干欲飲，舌苔薄黃膩、舌質(zhì)暗紅，脈濡滑。風(fēng)濕久痹，痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛。擬2010年6月27日方去葛根，加川斷15g、火麻仁20g，黃芪增至15g。7劑，水煎服，日1劑。
四診:2010年7月4日。
關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，行走活動自如，天陰時稍有不適，頸部酸脹，口稍干，尿黃稍淡，大便正常，舌苔黃、舌質(zhì)暗，脈細(xì)滑。效不更方，原方繼用。擬2010年6月27日方繼服。7劑，水煎服，日1劑。
五診:2010年7月11日。
兩膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退，疼痛緩解，可以蹲、起、行走，精神改善，頸部稍有不適，鼻干，舌苔薄黃膩、舌質(zhì)暗紅有裂紋，脈小滑數(shù)。擬2010年6月13日方加川斷15g、骨碎補(bǔ)10g、桃紅各10g，黃芪增至15g、生地增至15g、薏苡仁增至30g、淮山藥增至30g，以善其后。14劑，水煎服，日1劑。
按 《素問·痹論》說:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”痹證總由外受風(fēng)寒濕邪而引發(fā)，但外邪作用于人體發(fā)病后，在其久延不愈反復(fù)消長過程中，外入之邪，未必始終羈留不去，每因內(nèi)外相引，同氣相召，進(jìn)而導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪內(nèi)生而成為久痹的病理基礎(chǔ)。因此，風(fēng)寒濕邪既是致病原因，更是重要的病理因素。風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)、肌骨之間，影響氣血運行，津液布散失常，痰瘀內(nèi)生而為病。痹證日久，累及筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實夾雜。因此，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧治療，培補(bǔ)肝腎，健脾和胃，祛風(fēng)、散寒、除濕和化痰活血為痹證治療之大法。
時刻顧護(hù)脾胃
“濕”是風(fēng)濕病主要致病之因，素有“無濕不成痹”說。濕之來源一是感受外濕，二是脾虛濕勝。內(nèi)濕易招致外濕侵入，外感濕邪易引動內(nèi)在之濕，內(nèi)外相引，同氣相求。《素問·評熱病論》云:“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，……脾健濕邪可去，氣旺頑痹自除。”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥等風(fēng)濕病的發(fā)生均與脾虛有密切的關(guān)系［117，118］。風(fēng)濕病患者在治療過程中往往出現(xiàn)胃納不佳，食入難化，脘腹痞悶，胃脘脹痛不適，噯氣惡心，食欲不振，大便稀溏，甚至大便隱血等消化道癥狀。究其原因，多為久服損傷脾胃之藥，如長期服用苦寒藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用藥等，使脾陽受損，脾失健運，則水濕留聚。脾胃功能的強(qiáng)弱與風(fēng)濕病的療效、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有密切關(guān)系，所謂“保得一份胃氣，便增加一份生機(jī)”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，故治療風(fēng)濕病用藥時應(yīng)時時關(guān)照脾胃。若脾胃強(qiáng)健，則五臟六腑俱旺，氣血充盈，筋脈關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)，四肢肌肉有所稟受也。脾之功能正常，水濕得以運化，內(nèi)濕不存，外濕得化，故風(fēng)濕病特別是濕證的治療當(dāng)以健脾為要。
一、風(fēng)濕病中醫(yī)病機(jī)與脾的關(guān)系
1．脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃虛弱，飲食失調(diào)，起居失常，可致痰濕內(nèi)生，濕濁為患，復(fù)感外邪而致痹。如《素問·痹論》指出:“飲食居處為其病本”?！端貑枴に臅r刺逆從論》說:“太陽有余，病肉痹、寒中。”《素問·痹論》說:“脾痹者，四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大寒”、“淫氣肌絕，痹聚在脾?！薄澳c痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飱泄?！薄端貑枴っ}要精微論》說:“胃脈軟而散者，當(dāng)病食痹?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f:“厥陰之要，甚則入脾，食痹而吐?！?/p>
明代醫(yī)家汪谷在《雜癥會心錄·痹論》中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾土的重要性:“痹者閉也，乃脈絡(luò)澀而少宣通之機(jī)，氣血凝而少流動之勢，治法非投水益陰，則補(bǔ)氣升陽；非急急于救肝腎，則倦倦于補(bǔ)脾土，斯病退而根本不遙也。倘泥于三氣雜至，為必不可留之邪，而且從事于攻伐，則體實者安，而體虛者危矣?！?/p>
2．氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)可致風(fēng)濕病的發(fā)生，患者還會出現(xiàn)免疫功能失調(diào)和貧血。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血不足的根本原因是脾虛不能化生氣血。因此，風(fēng)寒濕熱之邪只是本病發(fā)生的外部條件或因素，脾虛所致的氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)才是本病的重要內(nèi)部原因或根本因素?！秲?nèi)經(jīng)》在論述痹證的發(fā)病機(jī)制時指出“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”（《靈樞·陰陽二十五人》）、“血氣皆少，善痿厥足痹”、“粗理肉不堅，善病痹”（《靈樞·五變》）。這些皆說明氣血不足、體質(zhì)虛弱致皮肉不堅而病痹。
3．痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯
金元時期滋陰派代表醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·痛風(fēng)》中指出“濕痰濁血流注”可致“痛風(fēng)”，在治療用藥方面特別注重氣血痰郁，多以祛濕除痰、疏通氣血的藥物為主。虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》指出:“治以辛溫，兼以辛涼，流散寒濕，開通郁結(jié)，氣行血和?！别鲅c痰濁既是機(jī)體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機(jī)體進(jìn)一步病變的因素。風(fēng)濕病內(nèi)外合邪而發(fā)病，正虛為本，邪實為標(biāo)；正虛以脾虛為先，脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生是致病的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上外邪肆虐，邪實以濕邪為主，痰濕阻滯關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫脹；痰濕瘀滯經(jīng)脈，則關(guān)節(jié)腫大變形；痰濕郁于皮膚，則肢體困重，四肢浮腫。痰病既久，則病邪由表入里，由輕而重，則血阻滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，痰濁與瘀血互結(jié)，以致病情纏綿難愈，關(guān)節(jié)腫大變形僵硬等［119］。
二、風(fēng)濕病的中醫(yī)證候與脾的關(guān)系
對風(fēng)濕病患者進(jìn)行的證候?qū)W研究表明［120］，風(fēng)濕病的中醫(yī)證候呈現(xiàn)虛實夾雜、痰瘀互結(jié)的臨床特征，具體表現(xiàn)為虛證以脾胃虛弱、氣血不足為主；實證之痰濕壅盛在風(fēng)寒濕邪證候中占主要成分，瘀血痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)貫穿于疾病的始末。淡紅、胖大、瘀點瘀斑舌，白膩、黃膩苔，細(xì)滑脈是本病的主要舌脈象。除關(guān)節(jié)疼痛以外，關(guān)節(jié)晨僵、腫脹也占較大比例。提示脾虛濕盛、氣血虧虛、痰瘀互結(jié)是風(fēng)濕病的中醫(yī)證候?qū)W特征。
三、風(fēng)濕病中醫(yī)治法與脾的關(guān)系
1．健脾益胃，調(diào)補(bǔ)后天
脾胃虛弱在本病的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位，健脾和胃的治療方法在補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶正固本以及抑制某些藥物不良反應(yīng)等方面起著重要作用。在本病的活動期，針對脾胃運化失司、濕聚為痰、留駐關(guān)節(jié)之證，常應(yīng)用急則治標(biāo)、兼顧本虛的原則，以健脾燥濕藥，配以祛風(fēng)散寒清熱之法。常用薏苡仁、蒼術(shù)、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭、白術(shù)、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰濕，另一方面保護(hù)胃黏膜不受辛烈藥物的損傷。在緩解期常偏重于治本，通過調(diào)養(yǎng)后天，扶助正氣，強(qiáng)壯筋骨，則“邪不可干”，從而有效地避免外邪重感與病情加重和反復(fù)，以期從根本上取得療效。針對本病脾胃虛弱、中氣不足、氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)之特點，可用補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血法。常用黨參、白術(shù)、黃精、玉竹、扁豆、山藥、雞血藤、桂枝、黃芪等，既補(bǔ)益氣血，又補(bǔ)而不膩。
2．扶助正氣，益氣養(yǎng)血
用黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、甘草健脾和胃以養(yǎng)后天，促進(jìn)氣血生成。常重用黃芪以益氣固表，配當(dāng)歸，取當(dāng)歸養(yǎng)血湯養(yǎng)血之意，二藥合用，益氣補(bǔ)血，正氣旺則外邪除；獨活、秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)濕止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壯筋骨以除痹；細(xì)辛、桂枝發(fā)散風(fēng)寒，通經(jīng)活絡(luò)。陽氣虛者佐以肉桂、附子，陰血虛者助以熟地黃、白芍。
3．祛痰化濕，急則治標(biāo)
風(fēng)濕病的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外合邪而致，內(nèi)因脾虛，外感濕邪，虛實夾雜，是本病臨床痰濕痹阻的基本特點。治療當(dāng)健脾除濕、通絡(luò)祛風(fēng)。常以羌活祛上部風(fēng)濕，獨活祛下部風(fēng)濕，兩者相合能散周身風(fēng)濕，舒利關(guān)節(jié)而通痹；用防風(fēng)、白芷、藁本祛風(fēng)止痛，祛肌表風(fēng)濕；用川芎活血祛風(fēng)止痛，合蔓荊子升散在上的風(fēng)濕而止頭痛［121］。
四、風(fēng)濕病從脾論治的臨床依據(jù)
針對本病脾胃虛弱、中氣不足、氣血虧虛、筋脈失養(yǎng)之特點，善用補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血之法。常用黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、玉竹、扁豆、山藥、雞血藤、桂枝等，補(bǔ)益氣血，補(bǔ)而不膩。蒲公英、大黃、澤瀉、豬苓、車前草等，使邪有去路。并在臨床應(yīng)用新風(fēng)膠囊（XFC，黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤等），在扶正固本的同時，搜風(fēng)通絡(luò)以祛邪，并取得了很好的臨床效果［122］。
1．對患者關(guān)節(jié)、全身癥狀等臨床療效的影響
采用新風(fēng)膠囊治療20例RA患者發(fā)現(xiàn)，治療RA的總有效率（90%）與雷公藤對照組基本相似（85%）。而且新風(fēng)膠囊在改善患者關(guān)節(jié)晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、握力及縮短步行15m時間，提高關(guān)節(jié)功能等方面的作用與雷公藤對照組相近；并且新風(fēng)膠囊組和雷公藤組的止痛起效時間及消腫起效時間基本相同。不僅如此，健脾化濕通絡(luò)藥物新風(fēng)膠囊能顯著降低RA患者脾虛濕盛及氣虛癥狀（如疲倦乏力、少氣懶言、關(guān)節(jié)重著、大便稀溏、食欲減退、食后腹脹）的積分值，并與雷公藤有顯著差異，說明健脾化濕通絡(luò)藥新風(fēng)膠囊在改善患者整體癥狀、減少藥物不良反應(yīng)（食欲減退、腹脹、腹瀉等）方面優(yōu)于雷公藤。新風(fēng)膠囊與雷公藤一樣能降低ESR、CRP、RF和Ig，但是在維持CD4／CD8平衡，下調(diào)致炎細(xì)胞因子（IL－1、TNF－α）及VEGF，上調(diào)抑炎細(xì)胞因子（IL－4、IL－10），維持TH1／TH2的平衡方面顯著優(yōu)于雷公藤。
2．對患者貧血療效的影響
XFC在治療RA貧血患者的總有效率、改善RA貧血患者關(guān)節(jié)癥狀（晨僵、疼痛、腫脹）及部分實驗室指標(biāo)方面（ESR、RF、CRP、IgG、IgA、IgM）與MTX、TPT組相似，但在改善RA貧血患者整體癥狀（倦怠乏力、面色蒼白或萎黃、唇甲色淡、心悸多夢、舌質(zhì)淡暗）和貧血的主要實驗室指標(biāo)（RBC、Hb）方面均優(yōu)于TPT、MTX組，而且XFC在調(diào)整細(xì)胞因子平衡（上調(diào)IL－10，下調(diào)TNF－α）、升高血清鐵含量及調(diào)節(jié)血清EPO水平，優(yōu)于TPT、MTX組。
3．對患者補(bǔ)體及補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白的影響
RA患者治療前紅細(xì)胞CR1與CD59表達(dá)水平均顯著低于健康對照組；治療后，兩組臨床癥狀、體征及實驗室指標(biāo)均較治療前有明顯改善，其中關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、晨僵時間、雙手平均握力、15m步行時間及ESR、補(bǔ)體C3、RBC，XFC組較正清風(fēng)痛寧對照組改善程度更明顯，紅細(xì)胞CR1、CD59均比治療前上升，治療后XFC組CR1、CD59的均值均顯著高于對照組。
4．對患者血小板病變的影響
兩組均能顯著降低ESR、CRP、α1－AGP、RF，升高CD59，顯著改善患者血小板超微結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛和晨僵癥狀，但XFC組PLT、PCT、PS顯著降低，而正清風(fēng)痛寧組無顯著變化；且XFC組在升高CD59、改善血小板超微結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛和晨僵癥狀顯著優(yōu)于對照組。
5．對患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響
XFC組在上調(diào)CD4＋CD25＋CD127lo Treg數(shù)量，降低DAS28分值、降低PLT、PCT方面更顯著，正清風(fēng)痛寧組無顯著變化；且XFC組在改善患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛和晨僵癥狀顯著優(yōu)于對照組。
6．對并發(fā)肺病變的影響
治療后XFC組RBC、Hb、紅細(xì)胞CR1、紅細(xì)胞CD59均明顯升高，PLT、RF、α1－AGP、ESR均明顯降低，對照組Hb、紅細(xì)胞CR1、紅細(xì)胞CD59均明顯升高，IgG、RF、ESR明顯降低。其中，Hb、紅細(xì)胞CD59，XFC組較對照組改善程度更明顯，XFC組治療后RBC的均值均顯著高于對照組；XFC組IC、MVV、FEF25、FEF50、PEF均明顯升高，對照組MVV、FVC明顯升高。其中，MVV指標(biāo)XFC組較對照組改善程度更明顯，XFC組治療后FEF25、FEF50、FEF75、PEF的均值均顯著高于對照組。
7．對患者生活質(zhì)量的影響
研究發(fā)現(xiàn)，青年組比老年組RA患者心理功能得分明顯升高，中年組比老年組RA患者心理功能平均得分明顯升高。而總體生活質(zhì)量、生理功能、社會功能年齡段得分無明顯差異。各病程段社會功能、心理功能、健康自我認(rèn)識能力及總體生活質(zhì)量得分無明顯差別；治療前兩組生理功能、社會功能、心理功能、健康自我認(rèn)識、總體生活質(zhì)量得分無明顯差異。經(jīng)治療后，XFC組的社會功能、心理功能、健康自我認(rèn)識、總體生活質(zhì)量積分改善明顯優(yōu)于對照組。
8．對患者抑郁情緒的影響
治療前兩組癥狀體征、脾虛癥狀、生活質(zhì)量積分、實驗室指標(biāo)無明顯差異，治療后兩組癥狀體征、實驗室指標(biāo)均有不同程度改善。但與對照組相比，XFC組在SDS標(biāo)準(zhǔn)分脾虛癥狀及癥狀體征總積分、生活質(zhì)量總積分的改善方面明顯優(yōu)于對照組。
通過以上我們可以發(fā)現(xiàn)“從脾論治”理論在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療過程中確實發(fā)揮了重要的作用，臨床上以健脾為手段化濕、通絡(luò)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得了良好的效果。
五、風(fēng)濕病從脾論治的實驗依據(jù)
1．抗炎免疫及維持免疫功能的平衡［123～125］
實驗研究表明，佐劑性關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠不僅表現(xiàn)滑膜細(xì)胞線粒體病變率升高，而且脾臟、胸腺及胃黏膜細(xì)胞的線粒體病變率也升高，且體質(zhì)量下降，并有死亡，這既與RA的臨床表現(xiàn)相一致（除關(guān)節(jié)病變以外，尚存在胸腺、脾臟及胃腸道病變），也為RA是一全身性自身免疫性疾病提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。以往的研究表明，脾虛證大鼠除表現(xiàn)為胃腸道功能及形態(tài)病變以外，免疫器官也隨之受累，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，脾臟和胸腺細(xì)胞線粒體病變率升高［126］，而AA大鼠的病變過程也同時有脾虛濕盛、氣血不足的表現(xiàn)（體質(zhì)量下降，足跖腫脹，活動減少等），故可以認(rèn)為AA大鼠的表現(xiàn)類似于脾虛濕盛的病變特征。因此，AA大鼠足跖關(guān)節(jié)腫脹，脾臟、胸腺及胃黏膜的病變也是具有健脾化濕通絡(luò)作用的新風(fēng)膠囊的適應(yīng)證，且實驗結(jié)果也證實了這一點，即新風(fēng)膠囊不僅能改善AA大鼠的足跖腫脹和滑膜細(xì)胞病變，同時能改善脾臟、胸腺的線粒體病變等，且后者明顯優(yōu)于雷公藤。
新風(fēng)膠囊通過恢復(fù)或維持脾臟、胸腺正常的結(jié)構(gòu)和功能而調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫反應(yīng)，進(jìn)而減少免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子的產(chǎn)生和免疫復(fù)合物的形成，減少細(xì)胞活性物質(zhì)在滑膜的沉積；加上改善微循環(huán)，促進(jìn)局部供血供氧，使關(guān)節(jié)腫脹得以改善，所以，保護(hù)免疫器官、調(diào)節(jié)免疫功能、改善微循環(huán)是新風(fēng)膠囊對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠綜合療效的作用機(jī)制。
2．調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，降低血管通透性［127］
在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的失調(diào)占有重要的地位，其中IL－1和TNF－α在RA中參與主要病理過程。VEGF也是促進(jìn)RA發(fā)展的一個重要因子，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，從而促進(jìn)新生血管的形成；能明顯提高血管通透性，促進(jìn)炎癥，尤其是慢性炎癥的形成和發(fā)展。研究顯示，AA大鼠血清IL－1、TNF－α含量升高，IL－4、IL－10含量下降，VEGF含量升高。說明AA大鼠既存在細(xì)胞因子的平衡失調(diào)，又伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、通透性增加。經(jīng)健脾化濕通絡(luò)藥新風(fēng)膠囊治療后，隨著關(guān)節(jié)炎指數(shù)的改善，IL－1、TNF－α及VEGF下降，IL－4、IL－10上升，說明新風(fēng)膠囊通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)而起到改善AA大鼠關(guān)節(jié)病變的作用。新風(fēng)膠囊下調(diào)IL－1、TNF－α、VEGF，上調(diào)IL－4、IL－10，從而抑制了細(xì)胞因子的促炎效應(yīng)，增強(qiáng)了細(xì)胞因子的抗炎效應(yīng)，降低血管通透性、抑制毛細(xì)血管增生，是該藥降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)、消除腫脹的機(jī)制之一。
3．恢復(fù)滑膜、胸腺有序的細(xì)胞凋亡［128，129］
（1）促進(jìn)滑膜細(xì)胞凋亡:有研究證實，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與滑膜的異常增生、凋亡的減少有關(guān)。Fas是細(xì)胞表面的蛋白受體分子，通過與其天然配體（fasL）結(jié)合誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。Fas和fasL結(jié)合后，引起DNA降解和細(xì)胞凋亡。Bcl－2可以通過調(diào)節(jié)抗氧化途徑阻止一系列氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。研究表明，AA大鼠滑膜Bcl－2表達(dá)顯著增強(qiáng)，滑膜細(xì)胞凋亡率顯著低于正常組，說明AA大鼠滑膜細(xì)胞凋亡減少，引起滑膜細(xì)胞增生。經(jīng)新風(fēng)膠囊治療后，滑膜fas、fasL基因表達(dá)增加、Bcl－2基因表達(dá)減少，滑膜細(xì)胞凋亡率顯著升高，從而促進(jìn)滑膜細(xì)胞凋亡，這是該藥抑制滑膜細(xì)胞增生、降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)、消除腫脹的一個因素。
（2）促進(jìn)胸腺細(xì)胞凋亡:由胸腺產(chǎn)生的T細(xì)胞具有識別抗原、殺傷靶細(xì)胞、免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)功能，在RA的發(fā)病中起重要作用。T細(xì)胞在胸腺內(nèi)發(fā)育過程中通過凋亡進(jìn)行克隆清除，絕大多數(shù)胸腺細(xì)胞通過凋亡而消失，僅少部分發(fā)育成熟，對機(jī)體免疫應(yīng)答系統(tǒng)的建立十分重要。如T細(xì)胞凋亡受到干擾而不能徹底清除，該部分細(xì)胞發(fā)育成熟后進(jìn)入外周循環(huán)，則不能正確識別自身與異己成分而產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。研究顯示，AA大鼠胸腺Bcl－2表達(dá)顯著增強(qiáng)，胸腺細(xì)胞凋亡率顯著低于正常對照組，說明AA大鼠胸腺淋巴細(xì)胞凋亡受到干擾，引起淋巴細(xì)胞凋亡減少。AA大鼠的病變除與滑膜細(xì)胞凋亡有關(guān)外，還可能與胸腺淋巴細(xì)胞凋亡不足而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)有關(guān)。經(jīng)具有健脾化濕通絡(luò)作用的新風(fēng)膠囊治療后，胸腺FasL的表達(dá)顯著增強(qiáng)，Bcl－2的表達(dá)顯著減少，胸腺淋巴細(xì)胞凋亡率顯著升高，從而減少了進(jìn)入外周循環(huán)的淋巴細(xì)胞數(shù)，相應(yīng)地減少了自身反應(yīng)淋巴細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而抑制了自身免疫反應(yīng)。新風(fēng)膠囊不僅能促進(jìn)滑膜細(xì)胞凋亡，抑制滑膜細(xì)胞增生；而且能促進(jìn)胸腺細(xì)胞凋亡，抑制自身免疫反應(yīng)，減少免疫復(fù)合物的形成和細(xì)胞活性物質(zhì)在滑膜的沉積，這可能是該藥降低AI、消除關(guān)節(jié)腫脹的機(jī)制之一。
4．保護(hù)胃黏膜
風(fēng)濕病患者的消化系統(tǒng)病變多并發(fā)有消化性潰瘍，以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，常出現(xiàn)無規(guī)律性或節(jié)律性的上腹疼痛，并容易并發(fā)出血或穿孔，嚴(yán)重者可引起小腸運動障礙，患者常出現(xiàn)腹脹、腹瀉或便秘、體質(zhì)下降。
實驗證明［125，129］AA大鼠胃黏膜細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)病變率升高，表現(xiàn)為線粒體腫脹變性，嵴突破壞或消失，健脾化濕通絡(luò)之新風(fēng)膠囊可改善上述病變。AA大鼠模型胃黏膜細(xì)胞凋亡率高于正常對照組，說明AA大鼠存在胃黏膜細(xì)胞過度凋亡，這可能是RA患者胃黏膜損傷的原因之一。新風(fēng)膠囊能降低胃黏膜細(xì)胞凋亡率，這可能與黃芪、薏苡仁等益氣健脾藥物具有保護(hù)胃黏膜的作用有關(guān)。健脾化濕通絡(luò)藥新風(fēng)膠囊通過降低AA大鼠胃黏膜線粒體病變率、改善其病變程度，抑制胃黏膜細(xì)胞凋亡而起保護(hù)胃黏膜的作用，這可能是該藥在臨床應(yīng)用無胃腸道毒性和不良反應(yīng)，不影響AA大鼠體重增長的機(jī)制。
治痹以通為要
痹證是以關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。針對痹證的病因病機(jī)及證候特點，古代醫(yī)家擬定了疏風(fēng)散寒、燥濕清熱等治療總則?！爸涡斜哉?，散風(fēng)為主；治痛痹者，散寒為主；治著痹者，利濕為主。”然痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血凝滯，血脈不通，不通則痛，故痛是痹證的首見癥狀，并伴隨痹證的全部病程。而痹證的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)也以疼痛消減或消失為重要依據(jù)。疼痛的消除表示經(jīng)絡(luò)已通，血脈暢達(dá)，此乃“通則不痛，痛則不通”。
一、治痹以通為要的原因
1．邪侵正實，祛邪通痹
凡痹證，均有邪氣存在，往往是在特定環(huán)境中遭遇風(fēng)寒濕熱等淫邪侵襲之后，暴發(fā)筋骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛難忍、重濁頑麻等癥狀。其病勢突然，邪氣盛實，阻塞經(jīng)脈，營衛(wèi)不通，陽氣郁閉，病發(fā)疼痛時多伴有關(guān)節(jié)運動受限。治療則必須以祛邪外出、疏通經(jīng)絡(luò)為主，因邪氣不除，經(jīng)絡(luò)不通，則疼痛不消。若邪去則元氣自復(fù)，氣血得通，諸證皆無，故當(dāng)立法祛邪通痹。
2．瘀血阻閉，化瘀通痹
目前一致的看法，認(rèn)為痹證是一類比較特殊的病證，發(fā)病與氣候因素關(guān)系密切，一般多有明顯的氣候病因史。病位可侵及全身任何關(guān)節(jié)的骨骼、肌肉、皮膚及結(jié)締組織等，現(xiàn)代多稱其為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病，病程漫長，治愈艱難。故一旦患病，病程遷延多成慢證。中醫(yī)治療學(xué)稱:邪在經(jīng)脈，易逐易散，邪入絡(luò)脈，難剔難除。風(fēng)濕邪氣入于營血，如油入面，難以化解。但此時的痹證病理仍然以邪阻血脈、氣血不通為基本特點，故其治療大法還是應(yīng)從通經(jīng)絡(luò)人手，不過要以化瘀通痹為上，瘀除絡(luò)通，氣血通順，陽煦陰濡，骨健筋勁，關(guān)節(jié)自能恢復(fù)原有的一切功能。
3．痹多陽虛，溫陽通痹
痹證可發(fā)于各年齡段，中老年患痹多成陽虛寒盛型。更有“元精內(nèi)虛，三氣乘襲不能隨時解散，則流注經(jīng)絡(luò)久而成痹”及“有衛(wèi)陽疏，風(fēng)邪入絡(luò)而成痹者”。人體陽氣有衛(wèi)外御邪、溫煦經(jīng)絡(luò)、蒸化津液、滑利關(guān)節(jié)之功能，風(fēng)寒濕等邪氣侵入人體，首先損傷人體之陽氣，故陽氣虛是痹證主要的病理變化之一，痹證三大癥狀疼痛、重著、拘攣的出現(xiàn)無不與陽氣虛損有關(guān)。故痹證患者多有陽虛畏寒怕冷之感。確立痹證治法時，不能不考慮到這一點。鑒于痹證仍以邪閉經(jīng)脈為基本病機(jī)變化，故在通痹時佐以溫陽之品，則能收到事半功倍的治療效果。
二、“通法”的具體運用
1．祛風(fēng)通絡(luò)法
風(fēng)為陽邪，為百病之長，常兼夾其他病邪而致痹。在人體正氣虛弱的情況下，易侵入肌膚，流竄經(jīng)脈絡(luò)道，阻塞氣血運行，而為痹證?！端貑枴け哉摗吩啤捌滹L(fēng)氣勝者行痹”。由于風(fēng)邪善行數(shù)變，故其中人迅速，發(fā)病急驟，痛無定處。此類痹證的治療，應(yīng)以祛散風(fēng)邪為主，再根據(jù)兼夾邪氣的不同，酌情配伍。如外風(fēng)襲表，當(dāng)首選防風(fēng)。防風(fēng)辛苦微溫，氣味俱輕，升發(fā)而不散，甘緩而不燥，長于祛風(fēng)通絡(luò)、勝濕止痛。仲景云曰:“防風(fēng)，治一身盡痛，隨所引而至，乃而至，乃風(fēng)藥中潤劑也。”夾寒者防風(fēng)與羌活同用，代表方如《宣明論》之防風(fēng)湯。其他的祛風(fēng)藥物有桂枝、秦艽、桑枝、刺蒺藜、荊芥、威靈仙、蒼耳子等，或單味使用，或聯(lián)合配伍。夾熱者防風(fēng)與知母同用，如《金匱要略》之桂枝芍藥知母湯。然而，防風(fēng)雖屬甘緩，仍不失升散，故血虛生風(fēng)者不宜選用。宜選天麻，其性甘平，能平肝熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)?！堕_寶本草》認(rèn)為，天麻可“主諸內(nèi)濕，四肢拘攣?！ィ瑥?qiáng)筋骨”。代表方如《圣濟(jì)總錄》用此藥與烏頭、地榆、沒藥、麝香配伍，治手足不遂，筋骨疼痛；或與牛膝、杜仲、附子共研為末泡酒，用治婦人風(fēng)痹等。
2．除濕通絡(luò)法
濕性重濁、黏滯，易損傷陽氣，阻滯氣機(jī)。若陰雨連綿，涉水冒雨或久居潮濕之地，或房勞汗出當(dāng)風(fēng)，或汗出入水等均可使?jié)裥扒秩肴梭w，留滯肌肉、關(guān)節(jié)，阻塞氣血運行發(fā)為痹證，痹阻經(jīng)絡(luò)以后，以疼痛重著、肌膚麻木不仁、肢體腫脹、筋脈拘急、行動不利為特點?！端貑枴け哉摗吩啤捌錆駳鈩僬邽橹浴?。同時易與風(fēng)、寒、熱等邪相合，治宜除濕通絡(luò)。濕有內(nèi)外，藥分峻緩，外濕選用蒼術(shù)，內(nèi)濕選用薏苡仁，二者同用亦佳。蒼術(shù)辛苦溫，辛香燥烈，氣味雄厚，功徹上下，走而不守，能燥三焦之濕，搜肌之風(fēng)。其他常用的除濕藥有防己、海桐皮、羌活、獨活、蠶砂等藥。同時外濕可酌加行氣之品，如木香、陳皮，同時配合防己、木瓜等同用；內(nèi)濕則以健脾為主，如白術(shù)、茯苓等益氣藥配伍祛風(fēng)勝濕之品，可使脾健濕化，其痹自愈。
3．散寒通痹法
寒為陰邪，易傷陽氣。如若侵襲人體，易使氣血凝結(jié)阻滯，經(jīng)脈氣血不得陽氣溫煦，澀滯不通，不通則痛?！端貑枴け哉摗吩啤昂畾鈩僬邽橥幢浴?，治療當(dāng)溫經(jīng)散寒。當(dāng)首選羌活，其辛苦而溫，能散能行，功徹上下，遍達(dá)肌體，通暢氣血，發(fā)散風(fēng)寒。代表方如《百一選方》之蠲痹湯。寒重或陽虛者，則與腎有關(guān)。腎乃人身陽氣之根本，此時當(dāng)溫腎散寒，以附子與羌活同用，方如《濟(jì)生方》之羌附湯。烏頭亦是治療寒痹要藥，其性辛熱，峻通寒，凡寒盛痛急者，皆可選用?！督饏T要略》治“病歷節(jié)不可屈伸疼痛”的烏頭方及治“胸痹緩急者”的薏苡附子散，均以烏頭祛寒。散寒通痹時，可適當(dāng)配伍活血之藥如當(dāng)歸、川芎等，既可行瘀，又可制約溫?zé)崴幍脑镄浴?/p>
4．清熱通痹法
臨床上雖多見風(fēng)寒濕痹，然如素體陽旺之軀，則可郁而化熱。熱為陽邪，易耗氣傷津，灼傷陰液，或煉液成痰，且易夾風(fēng)夾濕，阻塞經(jīng)脈，發(fā)為熱痹。另外，寒濕之邪壅滯經(jīng)脈，郁久化熱也可演變成熱痹，臨床常見肌膚關(guān)節(jié)紅腫，灼熱疼痛，捫之灼手，喜涼拒按。痹證之熱，多與濕合，故清熱的同時必須與化濕藥同用，方能奏效。最常用的為黃柏，其性味苦寒，功專清熱燥濕、滋陰降火。如《丹溪心法》之二妙散，黃柏與蒼術(shù)并用，……一以清熱，二以燥濕，藥精力專?！薄端幤坊x》中說“黃柏味苦入骨，是以降火……淪膚徹髓，無不周到”。其他常用的清熱藥為羚羊角、連翹、玄參、天花粉、知母等甘寒之品及黃連、黃芩等苦寒燥濕之品。
5．宣肺通絡(luò)法
祛風(fēng)、散寒、化濕、活血、化痰，這是歷代名醫(yī)治痹的方法。但清代名醫(yī)中以葉天士為代表的名家，發(fā)前人之所未發(fā)，從五行學(xué)說及臟腑生理功能出發(fā)，應(yīng)用“實則瀉其子”“提壺揭蓋”和“開肺行水”的辦法，在健脾利濕的基礎(chǔ)上，施以杏仁、陳皮、桑葉、蘇梗宣通肺氣，使肺氣宣降適宜，通調(diào)水道得當(dāng)，有助于水濕下達(dá)膀胱，歸于正化，從小便而出；使肺氣疏利，達(dá)到“子不實則母不壅”及“氣行則濕化”的效果。
6．柔肝通痹法
肝藏血而主筋，舉凡肝血不足、筋經(jīng)失去營血濡養(yǎng)，可見肢體麻木、隱痛，甚則僵硬、屈伸不利、痛癢不覺，如風(fēng)痹狀，而實非風(fēng)也。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陰陽形氣不足者，勿用以針，而調(diào)以甘藥”之旨，臨床上常以白芍等藥柔肝緩筋。白芍酸寒，入肝經(jīng)血分，化陰補(bǔ)血，和營滋陰，調(diào)肝血以緩攣急。常配合黃芪、桂枝等，代表方如《金匱要略》之黃芪桂枝五物湯，有酸甘化陰、調(diào)和營衛(wèi)、柔肝止痛之效。
7．豁痰滌飲通痹法
痰飲是機(jī)體水液代謝障礙形成的病理性產(chǎn)物，隨氣流行，若流注經(jīng)絡(luò)，則使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利，甚至半身不遂。根據(jù)“怪病多痰”及“頑病多痰”的觀點，痹證日久，正氣不足，脾腎虧虛，水濕不化，聚液成痰，痰與其他邪氣相并，流竄經(jīng)絡(luò)，阻塞氣機(jī)，消耗氣血而使痹證加劇，治療棘手。所以治療時常用祛痰通痹法。最常用藥為白芥子，白芥子辛散走竄、通經(jīng)定絡(luò)、搜剔痰涎。正如《開寶本草》評價那樣:“白芥子……主中風(fēng)濕痹不仁，筋脈拘急，口面歪斜，半身不遂，骨節(jié)疼痛，腳弱不能立等?！卑捉孀映Ｅc溫陽行氣通絡(luò)之桂心、木香、乳香、沒藥配伍，方如《證治準(zhǔn)繩》中之白芥子散。其他常用豁痰藥如半夏、杏仁、陳皮、天南星等。
8．活血化瘀通絡(luò)法
瘀血是因血行失度，使機(jī)體某一局部的血液凝聚而形成的病理性產(chǎn)物。瘀血形成之后，不僅失去正常血液的濡養(yǎng)作用。反過來可影響全身或局部氣血的運行，使肢體瘀塞不通而產(chǎn)生肢體刺痛，固定不移，晝輕夜重。久病必瘀，痹證日久，邪氣久羈，深入經(jīng)髓骨骼，氣血凝滯不行，濕痰瘀濁膠固，經(jīng)絡(luò)閉塞不通而成“頑痹”，此時非一般草木之物所能通達(dá)，必借活血化瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)之品方能收功。根據(jù)“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”“初在氣，久病入血”等理論，若痹證久治不愈，雖無明顯瘀血征象，亦可使用本法。臨床最常常選用川芎、牛膝等。川芎歸肝經(jīng)入血，行血中之氣滯，通行十二經(jīng)脈，散結(jié)氣，消瘀腫，止疼痛，搜風(fēng)勝濕，可治療血瘀氣滯之肢體疼痛、麻木不仁；牛膝入肝腎經(jīng)，破血通絡(luò)，走而能補(bǔ)，常用于強(qiáng)筋骨，壯腰膝，通絡(luò)脈，利關(guān)節(jié)。其他常用的活血化瘀藥有片姜黃、丹參、乳香、沒藥、郁金、紅花、白僵蠶、全蝎、地龍等。
9．調(diào)和陰陽通痹法
寒為陰邪，其性收引，易損傷人體陽氣，陽虛則寒；熱為陽邪，其性炎上，易耗及人體陰液，陰虛則熱。疾病的產(chǎn)生，不外乎陰陽失調(diào)，在痹證的病理過程中，患者常表現(xiàn)出營衛(wèi)不調(diào)，陰陽不和，肢體疼痛、僵硬、或汗出不均等。臨床上常選用雞血藤，其氣味平和，守走兼?zhèn)?，能化陰生血、溫通?jīng)脈、活血通絡(luò)、推陳致新，有潤而不燥、補(bǔ)而不滯、行而不破之功，為補(bǔ)肝血、通經(jīng)絡(luò)之良品。此法有調(diào)和之意，劑量不必過大，每劑9～15g即可。其次，可選用菟絲子，本品味甘而辛，能補(bǔ)肝腎、益精髓、助陽氣、堅筋骨。其性平正，補(bǔ)而不峻，溫而不燥，滋而不膩，為平補(bǔ)肝腎之要藥。
10．益氣養(yǎng)血通絡(luò)法
痹證日久，氣血耗傷。氣血運行遲緩，經(jīng)脈失養(yǎng)，絡(luò)道不利而為虛痹。其特點為肌肉關(guān)節(jié)軟痛，肌膚麻木不仁。此時宜“虛者，助之以通”，故給予茯苓、白術(shù)、黃芪、人參、黨參、大棗、甘草、薏苡仁等益氣之品，當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、何首烏、白芍藥、阿膠、丹參等補(bǔ)血之藥。
痹證分期治療
痹乃頑疾，病程較長，其致病往往內(nèi)外合邪，深至經(jīng)絡(luò)臟腑，攻之不去，纏綿難愈。若不知其虛實緩急，明其病邪性質(zhì)，治難獲效。本病因虛致痹，因痹致虛，虛邪痰瘀雜至，“不通”、“不榮”并見，其治療的遠(yuǎn)期療效不佳。鑒于臨床，用藥常行氣活血、化濕通絡(luò)、補(bǔ)益正氣并用，根據(jù)各臟之所主而調(diào)之。病之初期，根據(jù)邪之偏盛而清熱利濕散寒，中晚期調(diào)臟腑兼驅(qū)邪，活血之藥當(dāng)貫穿始終。
一、早期祛邪通絡(luò)
風(fēng)濕病的發(fā)病多為風(fēng)、寒、濕、熱之邪阻絡(luò)，痹阻經(jīng)脈，不通則痛。病理性質(zhì)以實為主，病理變化為邪阻經(jīng)絡(luò)，故治療須以通絡(luò)止痛為原則。邪氣一去，絡(luò)脈舒通，痹痛自可緩解。
疾病初起風(fēng)寒濕邪最為多見。寒主收引，濕性黏滯，故須溫散之品方能祛風(fēng)散寒除濕，宣通經(jīng)絡(luò)。臨床處方用藥尤要注意溫散走竄，辛溫祛邪。方常選用麻黃加術(shù)湯、烏頭湯、桂枝湯等，嚴(yán)重者非大辛大熱之品難效，故麻黃、桂枝、附子、烏頭為常用之品?！毒霸廊珪け静菡吩?“麻黃以輕揚(yáng)之味，兼辛溫之性，善達(dá)肌表，走經(jīng)絡(luò)，大能發(fā)散，惡邪風(fēng)，祛除寒毒?！惫鹬π翜兀馨l(fā)散溫通經(jīng)絡(luò)。《本草經(jīng)疏》云:“能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈……，通陽障痹用桂枝?！备阶哟笮链鬅幔翢嵩锪易叨皇?，通行十二經(jīng)，功能峻補(bǔ)下焦之元陽。既運里之寒濕又能外達(dá)皮毛而散在表之風(fēng)寒，故治痹痛以寒濕偏甚者為宜?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“附子，味辛，性大熱，為補(bǔ)助元陽之主藥，其力能升能降，能內(nèi)達(dá)能外散，著于筋骨一痹于經(jīng)絡(luò)血脈者，皆能開通之?！爆F(xiàn)代藥理證明其有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗寒冷之功。
風(fēng)濕熱邪致病，每表現(xiàn)關(guān)節(jié)灼熱疼痛，紅腫，心煩口渴。常用方有越婢加術(shù)湯、白虎加桂枝湯等。熱甚者可合銀花、連翹、水牛角、丹皮、赤芍等清熱涼血之品，亦可與四妙丸合用清和濕熱。
案例:李某，女，28歲。主訴:關(guān)節(jié)疼痛腫脹1年余。
患者于1年前因居處潮濕，復(fù)感外寒，致左髖關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)時未予重視，2個月后延及兩踝、肘及指關(guān)節(jié)疼痛腫脹，遇寒加重，手足沉重，活動不便。諸關(guān)節(jié)疼痛愈甚，轉(zhuǎn)側(cè)不利，行走困難，在區(qū)、市級醫(yī)院輾轉(zhuǎn)，服中藥并配合針灸治療，效果不佳。實驗室檢查:ESR 38mm／h，ASO:486IU／L，RF:12．4IU／mL。
刻下:肢體關(guān)節(jié)腫脹重著，屈伸不利，觸之發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦緊。
中醫(yī)診斷:痹證。證型:寒痹。
治宜溫經(jīng)散寒，健脾除濕，通經(jīng)活絡(luò)。
處方:川桂枝9g、制附片6g、麻黃10g、白術(shù)15g、薏苡仁30g、淮山藥20g、茯苓15g、陳皮15g、香附10g、法半夏15g、蒼術(shù)10g、丹參20g、威靈仙20g、甘草6g。14劑，水煎服，日1劑。
二診:服上方后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，肢體稍可活動，可自行緩慢行走，提示體內(nèi)寒濕之邪已稍溫散，經(jīng)絡(luò)得以舒暢。病久邪痼已深，非短時可奏大效，宜循其所治，守法守方，持之以恒，以待轉(zhuǎn)機(jī)。原方繼服30劑。
三診:關(guān)節(jié)疼痛腫脹基本消失，行走自如，皮膚已無發(fā)涼感，并可操持一般家務(wù)。說明病邪去之八九，須中病即止，然久痹正氣必虛，祛邪應(yīng)予以扶正。
二、中期內(nèi)外兼顧
病變中期失治或邪未盡去者，風(fēng)寒濕邪稽留關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，加之病變?nèi)站脷庋潛p，肝腎不足，脾失健運，進(jìn)一步影響氣血津液的運行，而致內(nèi)外合邪，往往表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬變形，或局部肢體疼痛，重著，麻木腫脹。此時散外邪、內(nèi)邪當(dāng)并重。在祛風(fēng)濕的同時亦須注重化痰瘀、和絡(luò)脈，故常用膽南星、僵蠶、陳皮、皂角刺、半夏以化痰通絡(luò)，川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、莪術(shù)等活血化瘀。
枝、藤、節(jié)類藥物能引經(jīng)達(dá)節(jié)、舒筋通絡(luò)，可選用配伍。青風(fēng)藤功善祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止疼痛，鎮(zhèn)痛之功較佳；寒濕較重可用海風(fēng)藤、桂枝、油松節(jié)等；夾熱可用桑枝、忍冬藤、絡(luò)石藤；雞血藤尚能活血補(bǔ)血；雷公藤祛風(fēng)濕能力強(qiáng)，現(xiàn)代研究認(rèn)為能抑制機(jī)體變態(tài)反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能。
案例:張某，男，52歲。
主訴:反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛6年余。
患者有風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛病史6年，全身關(guān)節(jié)腫痛，尤以下肢關(guān)節(jié)腫、脹、疼痛，疼痛處固定不移，痛如刀割。刻下癥:關(guān)節(jié)疼痛，難以入睡，神疲，納差，大便干結(jié)，脈澀，苔薄黃，舌紫暗、有瘀血點數(shù)處。
中醫(yī)診斷:痹證。證型:痰瘀痹阻證。
西醫(yī)診斷:骨關(guān)節(jié)炎。
治宜活血化瘀，豁痰祛濕，通絡(luò)止痛。
處方:丹參20g、桃仁10g、紅花10g、川芎10g、黃芪15g、當(dāng)歸10g、桑枝15g、膽南星15g、陳皮15g、薏苡仁20g、淮山藥20g、茯苓15g、法半夏15g、青風(fēng)藤15g、甘草6g。水煎服，日1劑，連服30劑，諸癥消失。
三、后期扶正達(dá)邪
痹證日久，氣血虧損，肝腎不足，因正虛而經(jīng)脈空虛，易致邪侵，此時正虛為本，故以扶正祛邪為要。如一味攻邪，往往犯虛虛之戒。若以肝腎不足為主者，腰膝酸軟，投獨活寄生湯以養(yǎng)肝腎，祛風(fēng)濕；若血虛面黃，用四物湯養(yǎng)血活血，亦可配伍雞血藤、首烏等；若氣虛無力，周身痛無定所，取黃芪桂枝五物湯、三痹湯；陰虛有寒者，晨寒肢冷，加桂枝、附子、鹿角片、仙靈脾等溫腎散寒；此外，脾虛可生濕，故亦須健脾氣以運化水濕，藥用蒼術(shù)，白術(shù)，薏苡仁、陳皮、半夏配伍。
案例:陳某，男，59歲。
主訴:反復(fù)四肢大小關(guān)節(jié)疼痛18年余。
患者在18年前在無明顯誘因情況下出現(xiàn)四肢大小關(guān)節(jié)的疼痛，后經(jīng)用激素等中西藥治療癥狀減輕，但氣候變化時腰背酸痛難忍，平時易出汗、易感冒，全身困倦乏力，遇勞加重，刻下:形體消瘦，面色無華，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)；實驗室檢查:血沉（ESR）:8mm／h，類風(fēng)濕因子（RF）:21．3IU／ml，ASO:225IU／L，C反應(yīng)蛋白（CRP）:16．4mg／L。
中醫(yī)診斷:痹證。證型:肝腎虧虛型。
西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
治宜補(bǔ)肝腎益氣血，祛痰通絡(luò)。
處方:熟地15g、牛膝15g、黃芪15g、黨參20g、白術(shù)15g、當(dāng)歸10g、黃精15g、薏苡仁20g、陳皮15g、茯苓15g、丹參20g、甘草6g。水煎服，日1劑。連續(xù)服用70劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；守原方制成散劑沖服，治療月余，癥狀消失，復(fù)查類風(fēng)濕因子（RF）:12．3IU／mL。
巧用治痹經(jīng)方
經(jīng)方是中醫(yī)獨具的特點，經(jīng)方學(xué)派的主要特點是以中藥的寒熱陰陽之性，來調(diào)節(jié)疾病的寒熱陰陽之證。如《漢書·藝文志》中記載:“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平?！?/p>
一、經(jīng)方治療痹證特點
《諸病源候論·風(fēng)痹候》曰:“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹。”并區(qū)分其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。經(jīng)方?jīng)]有專篇論述痹證的病因及證治，而散見于六經(jīng)病中，多稱謂風(fēng)濕、風(fēng)濕相搏、濕家、濕痹、歷節(jié)等。對于治療原則強(qiáng)調(diào)了微發(fā)汗，如《金匱要略·痙濕渴病》曰:“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！痹賱t，強(qiáng)調(diào)祛寒，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》曰:“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！币詾躅^、附子祛寒是經(jīng)方治療痹證常用之法。
此外，經(jīng)方治療痹證強(qiáng)調(diào)辨證，痹證的成因雖都是風(fēng)寒濕，但每個患者的臨床癥狀有所不同，治療用藥也就不同。根據(jù)癥狀反應(yīng)辨證，最后落實在方證上，這是經(jīng)方學(xué)派辨證論治體系的特點之一。例如痹證發(fā)生于表位，則有表實表虛的不同；即使同為表實證，還有濕重、熱重、兼見里熱證者，因而有用麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、或越婢加術(shù)湯等的不同。
二、經(jīng)典治痹經(jīng)方的應(yīng)用
1．麻黃加術(shù)湯方證
表證有虛實之分，表實無汗者，宜用麻黃湯加減治療。《金匱要略·痙濕渴病》:“濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯?！甭辄S加術(shù)湯組成為“麻黃、桂枝、甘草、杏仁、白術(shù)”。其方即于麻黃湯加入大量蒼術(shù)或白術(shù)。麻黃湯是強(qiáng)有力的發(fā)汗劑，可去表濕表寒，加白術(shù)加強(qiáng)了利濕作用而使發(fā)汗作用減弱，即呈微發(fā)汗使風(fēng)濕俱去。其適應(yīng)證為發(fā)熱惡寒，無汗，關(guān)節(jié)痛、周身煩疼，多用于急性風(fēng)濕熱痹。如見項背痛、上身痛明顯者，可加葛根、白芍、茯苓；惡寒明顯者可加附子，或用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。
2．越婢加術(shù)湯方證
《金匱要略·水氣病》曰:“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之。”越婢加術(shù)湯組成為“麻黃、石膏、生姜、甘草、白術(shù)、大棗”。其方即于越婢湯加入大量蒼術(shù)或白術(shù)。其適應(yīng)證為越婢湯證而小便不利或濕痹痛者，即常見于風(fēng)濕、類風(fēng)濕急慢性期，而見汗出惡風(fēng)、身痛關(guān)節(jié)痛、腫脹、口舌干而煩躁者。
3．桂枝芍藥知母湯方證
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》:“諸肢節(jié)疼痛、身體腿羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！惫鹬ι炙幹笢M成為“桂枝、芍藥、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子”。本方于桂枝湯加麻黃、防風(fēng)發(fā)汗解表，復(fù)用白術(shù)、附子以逐濕痹，知母以消下肢腫，故以治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、肢體腫而氣沖嘔逆者。本方宜于慢性風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指、趾、膝、肘關(guān)節(jié)變形，肢節(jié)腫者。
4．桂枝加黃芪湯方證
如痹證在表，屬表虛有汗者，以桂枝湯加減治療。《金匱要略·水氣病》云:“黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也；若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯，發(fā)熱不止，必生惡瘡。若身重汗出已輒輕者，久久必身晌，晌即胸中痛，又從腰以上，必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身痛重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！惫鹬狱S芪湯組成為“桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草、黃芪”。本方為桂枝湯加黃芪組成，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，治表虛身痛、關(guān)節(jié)疼痛。黃芪味甘微溫，《本經(jīng)》謂:“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，補(bǔ)虛?！北須獠蛔悖L(fēng)寒濕邪留于皮膚而成關(guān)節(jié)疼痛者，用黃芪有良效。故本方的適應(yīng)證為:汗出惡風(fēng)明顯，關(guān)節(jié)腫痛，身重，口干或口干不思飲之痹證。風(fēng)濕、類風(fēng)濕、產(chǎn)后風(fēng)?，F(xiàn)此方證。
5．桂枝附子湯方證
《傷寒論》:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！惫鹬Ω阶訙M成為“桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、附子”。本方即桂枝去芍藥加附子湯，不過增加桂附的用量而已。由于附子除濕痹，桂枝利關(guān)節(jié)，增此二味用量為治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛而設(shè)，故易名桂枝附子湯，以示與前方主治有別。本方的適應(yīng)證為:表虛寒，關(guān)節(jié)疼痛，脈浮虛而澀者。如濕重者，可加茯苓；小便如常，大便干者，加白術(shù)；大便溏者，可加用附子理中湯。多用于慢性風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或血沉不快者。
6．柴胡桂枝湯方證
痹證合并半表半里時治療則合用柴胡劑。如《傷寒論》曰:“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬M成為“桂枝（去皮）、黃芩（22g）、人參（22g）、甘草（炙，15g）、半夏（洗，二合半）、芍藥（22g）、大棗（擘，6枚）、生姜（切，22g）、柴胡（60g）?！北痉郊床窈鹬Ω靼霚?，故治太陽少陽合病而呈桂枝湯、小柴胡湯二方證合并證者，多見于急性關(guān)節(jié)炎。如肢冷、乏力、腰背酸痛明顯者，可用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。此方證多見于老年性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、慢性風(fēng)濕、類風(fēng)濕等患者。
扶正祛邪并舉
一、痹證的邪正虛實
虛和實是中醫(yī)鑒別疾病邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)?！端貑枴贩Q“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。又稱“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此謂五實。脈細(xì)皮寒、氣少、泄利前后，飲食不入，此謂五虛。”中醫(yī)診斷學(xué)將虛證的表現(xiàn)概括為:身體虛弱、飲食不佳、語聲低、氣短一身無力、精神萎靡、消瘦、視力減退、舌凈無苔、舌體胖嫩、脈細(xì)弱無力等；實證表現(xiàn)則為:體質(zhì)壯實、腹?jié)M拒按、小便不利、大便干結(jié)、精神興奮、語聲高、氣粗、惡寒無汗、舌苔厚，脈有力等?！夺t(yī)宗金鑒》最早提出認(rèn)虛實來歸納諸痹證:“痹虛者，謂氣血虛之人病諸痹也；痹實者，謂氣血實之人病諸痹也?！碧摫园庋摗㈥幪摗㈥柼摚R床多為本虛標(biāo)實，或虛實夾雜，實痹包括風(fēng)寒濕熱頑痹。
風(fēng)濕病的發(fā)病最根本是本虛標(biāo)實，風(fēng)濕病發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外合邪而致，內(nèi)外之間又以正虛為本，正氣不足在風(fēng)濕病發(fā)病早期即已存在，正虛則以脾虛為先，在此基礎(chǔ)上外邪得以肆虐，故在治療上應(yīng)扶正與祛邪并舉。蓋祛邪之劑多辛溫宣散，走而不守，單純祛邪易有邪去而復(fù)來之弊，扶正御邪，方能使藥力增強(qiáng)且療效持久，在祛邪基礎(chǔ)上，應(yīng)用補(bǔ)氣血、健脾胃、溫陽滋陰等扶正之法。
如氣虛之人多患著痹，治擬補(bǔ)氣健脾，佐以除濕散寒、活血通絡(luò)，方用補(bǔ)中益氣湯加減；陽虛之人多患痛痹，治擬溫陽散寒，佐以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，方用陽和湯加減；血虛陰虛之人多患行痹，血虛者治以補(bǔ)養(yǎng)氣血，通絡(luò)止痛，佐以祛風(fēng)除濕，方用黃芪桂枝五物湯加減；陰虛者治擬滋陰養(yǎng)血，除風(fēng)通絡(luò)，方用六味地黃湯加減。說明因人體質(zhì)之不同，臨床用藥具有靈活性。
二、扶正祛邪在治痹中具體應(yīng)用
1．急性期
風(fēng)濕病患病初期多為邪實，正虛不顯，故在治療時以祛邪為主，輔以扶正。而風(fēng)濕之邪氣每見于急性期，在祛邪時應(yīng)祛風(fēng)除濕，根據(jù)寒熱之邪的偏重不同而用藥。
（1）散風(fēng):羌活、獨活、防風(fēng)、荊芥穗、麻黃、鉆地風(fēng)、千年健、寬筋藤、石楠葉、秦艽、豨薟草、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、天仙藤、絡(luò)石藤、海桐皮、白花蛇。
（2）驅(qū)寒:附子、肉桂、川椒、干姜、補(bǔ)骨脂、川烏頭、草烏頭。
（3）祛濕:蒼術(shù)、白術(shù)、赤茯苓、云茯苓、薏苡仁、木瓜、牛膝、五加皮、桑寄生。
（4）清熱:黃連、黃芩、黃柏、龍膽草、梔子、石膏、知母、滑石、寒水石、葛根、銀柴胡、忍冬藤、地骨皮、白薇、牡丹皮、紅芽大戟。
（5）活血:桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、赤芍藥、雞血藤、姜黃、地鱉蟲、紫草、血竭、路路通、丹參。
（6）行氣:陳皮、木香、半夏、香附、桔梗、厚樸、枳殼。
（7）止痛:威靈仙、防己、延胡索、郁金、乳香、沒藥。
（8）通絡(luò):川芎、桂枝、細(xì)辛、伸筋草、桑枝、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、蜈蚣、全蝎、地龍。
此外，在祛邪時由于寒、熱之藥易損傷脾胃、津液，故在積極祛邪的同時，要顧護(hù)脾胃，養(yǎng)陰生津。常選用黃芪、黨參、薏苡仁、陳皮、茯苓、淮山藥、建曲、炒麥芽、炒谷芽、扁豆、黃精、沙參、麥冬等。
2．緩解期
風(fēng)濕病緩解期，正氣虧虛而病邪不盛，故治療應(yīng)以扶正為主，祛邪為輔。扶正也根據(jù)臟腑、陰陽、營衛(wèi)、氣血的虧虛不同而具體用藥。
（1）健脾和胃:脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃主運化水濕，又主四肢肌肉。在臨床上，脾胃功能失調(diào)與痹證轉(zhuǎn)歸演化及療效關(guān)系尤為密切。李東垣云:“百病皆由脾胃衰而生。”張仲景云:“四季脾旺不受邪。”可見脾胃功能的正常與否，對包括痹證在內(nèi)的各種病變發(fā)生發(fā)展有重要意義。在痹證長期服用溫燥、苦寒藥物過程中，常可造成脾胃損傷的藥物反應(yīng)，以致疾病纏綿，或因此中斷治療，而使痹證難以康復(fù)。此時可應(yīng)用健脾和胃治法，既可緩解癥狀，減輕毒副反應(yīng)，又可提高機(jī)體抗病能力與改善全身體質(zhì)。
常用的健脾和胃方劑是異功散、六君子湯等。并可加用黃芪、苡仁、砂仁、神曲等藥。對肌膚腫脹，四肢水腫者，又需配合利水滲濕，如豬苓、澤瀉、五加皮等。
（2）補(bǔ)益腎元:腎藏精，主骨，為先天之本，元陰、元陽之臟。痹證日久，常累及腎而出現(xiàn)腎陰虛或腎陽虛?！端貑枴け哉摗匪婕暗奈迮K痹，雖各有不同癥狀，但其轉(zhuǎn)歸往往以腎虛為終極表現(xiàn)，亦所謂:“五臟之虐，夯必及腎?！蹦I陰虛，常兼見肝陰虛，出現(xiàn)筋骨失養(yǎng)、精血虛虧。
在臨床上，肝腎陰虛可見關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)疏松、肢體運動障礙，并且出現(xiàn)腰足疼痛（酸軟）、五心煩熱、低熱盜汗、形體瘦弱、肢節(jié)羸弱，舌紅、脈細(xì)數(shù)等。治宜滋補(bǔ)肝腎，方用左歸丸合二至丸，或用大補(bǔ)陰丸等。藥用生熟地、山萸肉、枸杞子、白芍、首烏、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草等。如病情需要，則需配用治標(biāo)藥物，但需注意藥性不宜過于燥烈，如海桐皮、片姜黃、鹿銜草、秦艽、雞血藤、絡(luò)石藤等。
腎陽虛，常兼見脾陽虛或心陽虛。脾腎陽虛，呈現(xiàn)倦怠乏力，肢體水腫，形寒肢冷，舌胖大、脈沉弱等。可用溫補(bǔ)脾腎，方以二仙湯合附子湯，藥用仙茅、仙靈脾、巴戟天、制附子、干姜、白術(shù)等。心腎陽虛，以心悸、胸悶、氣短自汗、肢腫、舌淡、脈沉細(xì)等為主?？捎脺仃柪?，方以金匱腎氣湯合真武湯。藥用制附子、桂枝、熟地、山藥、白芍、茯苓、澤瀉等。
（3）調(diào)和營衛(wèi):營衛(wèi)為中焦脾胃所化生。營行脈中，有營養(yǎng)周身之功用。衛(wèi)行脈外，溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮膚?！端赝け哉摗肥种匾暊I衛(wèi)不調(diào)在痹證發(fā)病過程中的作用，認(rèn)為營衛(wèi)不調(diào)是痹證臨床上的重要病理機(jī)制之一。在臨床上，凡痹證見有惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出、身痛、關(guān)節(jié)腫脹、肌膚麻木，脈浮緩，舌不紅者，可應(yīng)用調(diào)和營衛(wèi)治法。主方以桂皮湯、黃芪桂枝五物湯加減，用黃芪、桂枝通陽固衛(wèi)，芍藥甘草助衛(wèi)調(diào)營，并酌情配合祛風(fēng)、散寒、除濕之品，如羌活、獨活、防風(fēng)、荊芥、蒼術(shù)、白術(shù)等。若見高熱、煩渴、舌紅、脈數(shù)之熱象，須配用清熱藥，如石膏、知母、黃連、黃柏等。
（4）補(bǔ)益氣血:痹證日久不愈，除風(fēng)寒濕熱諸邪不已之外，還常見有氣血虛弱的證候。氣血流行周身，維持臟腑組織正常功能狀態(tài)。若氣血凝滯，則出現(xiàn)疼痛、麻木；若氣血虛虧，則肢體無力、肌肉萎縮。對于痹證中后期患者，見有面色蒼白、萎黃，疲乏無力、神倦懶言，肢麻不仁或時有隱痛，唇甲無華，筋脈攣縮，關(guān)節(jié)腫痛，舌淡、脈虛者，可用補(bǔ)益氣血治法。常用的補(bǔ)氣藥有人參、黃芪、肉蓯蓉、狗脊、菟絲子、胡蘆巴、巴戟天、鹿茸，養(yǎng)血藥有當(dāng)歸、何首烏、枸杞子、山茱萸、續(xù)斷、杜仲、龍眼肉、生地黃、熟地黃。也可用三痹湯加減，方中有人參（可用黨參代之）、黃芪、茯苓、甘草益氣，當(dāng)歸、白芍、川芎、生地補(bǔ)血，又以獨活、防風(fēng)、桂心、細(xì)辛、秦艽、牛膝等祛風(fēng)、散寒、除濕，對痹證氣血不足者尤為適宜。
（5）養(yǎng)陰生津:痹證有陰虛津虧的證候，其成因與病邪性質(zhì)、稟賦盛衰與治療過程有關(guān)。病邪燥熱，易傷陰液，日久可致陰虛；體質(zhì)稟賦偏于熱的患者如患痹證，易向陰虛液虧發(fā)展，而痹證用藥過于溫燥、苦寒，也可造成陰液損傷的后果。在痹證過程中，見有低熱纏綿、五心煩熱、口干咽燥、目澀、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚干燥而癢、大便干結(jié)、舌紅或光剝、苔干、脈虛細(xì)而數(shù)者，多屬陰虛津虧之證。此時治宜養(yǎng)陰增液，方用沙參麥冬湯、增液湯等，如沙參、麥冬、石斛、玉竹、玄參，生地、花粉、天冬等。尤其在出現(xiàn)津液虧耗而熱象仍著的情況下，重用玄參、生地、麥冬，常有顯著療效。
3．化痰逐瘀，貫穿始終
《素問·痹論》云:“無濕不成痹”“痹必夾濕”，濕邪在風(fēng)濕病的發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用。濕之為病，有外、內(nèi)之分。外濕多因氣候潮濕、涉水淋雨、或居處潮濕所致，內(nèi)濕則系脾虛所生，多因酒食過度，過食肥甘，恣食瓜果，而致脾失健運，水濕內(nèi)停。外濕和內(nèi)濕雖有區(qū)別，但在發(fā)病過程中又往往互相影響。傷于外濕而濕邪困脾，健運失職，可以導(dǎo)致濕邪內(nèi)生；而脾陽虛損，水濕不化，亦易招致外濕侵襲。濕為黏膩之邪，易與風(fēng)、寒、暑、熱之邪夾雜為病，而形成風(fēng)濕、寒濕、暑濕、濕熱等不同的病證，故在RA早期即有濕濁為患，臨床中多有病情纏綿，關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、重著等濕氣囂張的特點。
水濕不去，易煉液成痰，清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·痹癥》中指出:“濕熱痰火、郁氣死血，流于經(jīng)絡(luò)四肢，悉能為麻為痹。”水濕痰濁內(nèi)阻，外邪留滯不去，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱盛則傷津，黏稠凝滯，可瘀阻經(jīng)脈；脾胃虛弱，氣虛無力推動血液運行而致瘀；陰血虧虛則血脈不充而致瘀；血行不暢亦致血瘀?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》說:“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹?！睔庋\行不暢，脈絡(luò)痹阻是痹證的重要病理環(huán)節(jié)。經(jīng)絡(luò)痹阻，遷延不愈，影響氣血津液的運行和輸布，血滯而為瘀，津停而為痰，釀成痰濁瘀血，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、屈伸不利等。
近年來通過對RA患者的血小板參數(shù)、P選擇素（CD62P）和血小板超微結(jié)構(gòu)及脂質(zhì)代謝研究表明:RA患者在早、中、晚各期血液均呈高凝狀態(tài)和明顯的微循環(huán)障礙、血管壁的彈性變化，這些都與中醫(yī)認(rèn)為“血瘀”這一病理環(huán)節(jié)貫穿于RA病變過程的認(rèn)識是一致的。瘀血與痰濁既是機(jī)體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機(jī)體進(jìn)一步病變的因素，并貫穿病程始終，本病內(nèi)外合邪而發(fā)病，正虛為本，邪實為標(biāo)；正虛以脾虛為先，脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生、瘀血凝滯是致病的基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上外邪肆虐，邪實以濕邪為主，痰濕阻滯關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫脹；痰濕瘀滯經(jīng)脈，則關(guān)節(jié)腫大變形。
痰瘀在風(fēng)濕病的形成有兩種情況:痹證發(fā)生之前，機(jī)體可由于某些因素在體內(nèi)已產(chǎn)生痰瘀為其一；痹證日久，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生為其二。風(fēng)寒濕熱之邪充斥經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，邪戀日久，寒凝津為痰、濕停聚為痰、熱煉津為痰。清·林佩琴《類證治裁·痹證》在論述痹證日久不愈時，明確指出:“必有濁痰敗血淤滯經(jīng)絡(luò)。”痰瘀形成后，又阻滯經(jīng)絡(luò)，壅遏邪氣，痰瘀邪氣相搏，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻不通，故證候漸趨加重，疼痛、腫脹、重著等癥狀突出，局部經(jīng)脈肌肉由于長期失養(yǎng)，則痙攣肌肉萎縮。因此，在風(fēng)濕病的治療中，根據(jù)情況應(yīng)用化痰搜剔法、活血祛瘀法。常用藥物有丹參、赤勺、桃仁、紅花、當(dāng)歸等，同時配以健脾利濕之品，如薏苡仁、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭、白術(shù)、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰濕，另一方面保護(hù)胃黏膜不受辛烈藥物的損傷。
衷中參西治療
目前風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明了，亦無特效療法與特效藥物，治療目的主要是減輕患者癥狀、控制病情，提高患者生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。因此，采用內(nèi)治法（中西醫(yī)結(jié)合）及外治法綜合治療。應(yīng)用西藥時應(yīng)充分認(rèn)識其有效的一面，同時也要認(rèn)識其副作用的一面；在服用中藥治療疾病同時，應(yīng)使西藥的副作用降到最低點。遵照中醫(yī)辨證擬定中藥組方，再聯(lián)合使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素類、慢作用藥等，根據(jù)患者的實際情況合理選用西藥控制癥狀以治標(biāo)，標(biāo)本兼治則常獲佳效。
一、非甾體抗炎藥與健脾和胃藥的聯(lián)合應(yīng)用
1．非甾體抗炎藥在治療風(fēng)濕病的應(yīng)用
在治療風(fēng)濕病的過程中，應(yīng)重視非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用，非甾體抗炎藥（NSAIDS）為治療風(fēng)濕病最常用的一線藥物。此類藥物品種很多，而且在不斷增加。它們的共同作用是抑制環(huán)氧化酶（cyclo－oxygenase，COX），使花生四烯酸不能轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而起到消炎止痛的作用。根據(jù)對兩種COX的抑制作用不同，非甾體抗炎藥可分為三類。第一類對COX－1的抑制作用比對COX－2強(qiáng)，如阿司匹林、消炎痛等；第二類對COX－1和COX－2的抑制作用接近，如布洛芬、扶他林及萘普酮；第三類對COX－2的抑制作用比對COX－1強(qiáng)或選擇性抑制COX－2，如尼美舒利、美洛昔康、希樂葆等。使用非甾體抗炎藥時應(yīng)注意，一定要合理應(yīng)用該類藥物。
（1）盡量選用第三類藥物:近年來的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同工異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶－1（COX－1）和環(huán)氧化酶－2（COX－2）。選擇性COX－2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)；
（2）用藥個體化方案:不同個體對同一藥物的反應(yīng)可能不同，因此應(yīng)選擇適當(dāng)藥物。臨床上，不是每個患者對某一種NSAID均有相同的反應(yīng)。所以應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥的個體化。一般而言，患者對水楊酸類及布洛芬耐受性較好。而吲哚乙酸類和吡唑酮類則副作用較多。無論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個體化；只有在一種NSAIDs足量使用1～2周后無效才更改為另一種；
（3）避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；
（4）老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX－2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，NSAIDs雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用；
（5）堅持階梯式增加用藥量直至達(dá)到最好療效和階梯式漸次減少用量；
（6）堅持吃一半飯時服藥；
（7）如口服腸胃不能耐受時，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌注；但一般選擇栓劑塞肛；
（8）胃部不能耐受時，亦可選用腸溶劑型。
2．NSAIDs與健脾和胃藥的配伍應(yīng)用
NSAIDs在發(fā)揮抗炎作用的同時，也會因前列腺素合成減少而帶來不良反應(yīng)，其主要副作用是胃腸道反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、納差、噯氣、腹瀉、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、出血及穿孔等。在治療時可采用健脾和胃的中藥配合使用，如木香、薏苡仁、淮山藥、砂仁、陳皮、山楂、神曲、炒二芽、法半夏、茯苓、黨參、白術(shù)、炙甘草等。也可選用中成藥聯(lián)合用藥，如香砂六君丸、保和丸、枳實消痞丸等。
二、抗生素與清熱藥的聯(lián)合應(yīng)用
1．抗生素在風(fēng)濕病治療中的作用
20世紀(jì)，人們對風(fēng)濕性疾病的了解和治療有了長足的進(jìn)步，但其病理、生理學(xué)機(jī)制仍不完全清楚，長期以來存在著風(fēng)濕病的感染病因?qū)W假說。許多人相信存在一個病原體，結(jié)核菌、鏈球菌、支原體及宿主病毒，包括EB病毒、微小病毒屬和風(fēng)疹病毒，但迄今尚未在患者血液與滑液中找到活的微生物。同時，在風(fēng)濕病的急性炎癥期，應(yīng)用抗生素治療，可以緩解癥狀。抗生素是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類次級代謝產(chǎn)物，能干擾其他生物細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。目前在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕熱患者，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，可防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。風(fēng)濕性心臟病患者進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其他適當(dāng)?shù)目股兀苑乐箒喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。柳氮磺吡啶對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎的治療有效并且用量可不斷增加，這些均說明抗生素在治療風(fēng)濕病時確實有一定的療效。
2．抗生素與清熱藥聯(lián)合應(yīng)用
在應(yīng)用抗生素治療風(fēng)濕性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識到人體防御機(jī)制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素。當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量較低時，抗生素治療則難以奏效。因此，在應(yīng)用抗生素的同時應(yīng)盡最大努力使患者全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體抵抗能力。此時，可配合清熱藥聯(lián)合使用，如鴉膽子、馬勃、山豆根、射干、敗醬草、魚腥草、貫眾、連翹、紫花地丁、蒲公英、黃連、黃芩、黃柏、苦參、龍膽草，谷精草、夏枯草、梔子、淡竹葉、竹葉、白頭翁、雞骨草、錦燈籠、山慈姑、葛花、天葵子、土貝母、忍冬藤、禹州漏蘆、北豆根、重樓、鴨跖草、藏青果、熊膽、金蓮花、大血藤、金蕎麥、板藍(lán)根、大青葉、苦地丁、馬齒莧、地錦草、土茯苓、白蘞、漏蘆、山慈姑、白花蛇舌草、半邊蓮等。
3．抗生素與清熱藥配伍在具體病癥中應(yīng)用
在治療風(fēng)濕病時，可以根據(jù)不同部位的感染而選擇用藥，如抗生素口服或輸液，配合口服金銀花、黃芩、板藍(lán)根、魚腥草等，可治療流感、咽炎、扁桃腺炎、肺部感染而致的風(fēng)濕病，能促進(jìn)機(jī)體參與炎癥的應(yīng)答反應(yīng)，增強(qiáng)體液免疫抗感染作用，提高自身免疫抗病能力。
抗生素藥配以黃連、黃柏、秦皮、白頭翁、馬齒莧等，可治療腸道感染而致的風(fēng)濕病，并抑制或消除內(nèi)毒素的產(chǎn)生，防止內(nèi)毒素從腸道吸收進(jìn)入肝臟或血液內(nèi)。
抗生素口服或輸液，配合服用大黃、黃柏、黃連、竹葉、豬苓、瞿麥、黃芪等，可治療因尿路感染而致的風(fēng)濕病，如對膀胱炎、腎炎療效顯著，并能降低尿素氮。
抗生素口服或輸液，配合口服金銀花、大青葉、連翹、蒲公英、地丁、砂仁、厚樸等，可治療膿性炎癥而致的風(fēng)濕病，其作用可能與增強(qiáng)人體免疫功能，加強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞殺傷能力，協(xié)同抗生素治療作用，以及消除了內(nèi)毒素的產(chǎn)生有關(guān)。
三、糖皮質(zhì)激素與養(yǎng)陰清熱藥的聯(lián)合應(yīng)用
20世紀(jì)中葉，糖皮質(zhì)激素一直被用來治療風(fēng)濕病，被認(rèn)為是治療風(fēng)濕病的“靈丹妙藥”。但是，隨著人們對糖皮質(zhì)激素不良作用的不斷認(rèn)識，以及新的治療藥物的使用（或老藥新用），在20世紀(jì)80年代后，糖皮質(zhì)激素退而成為治療風(fēng)濕病的二線、三線藥物。在風(fēng)濕病治療的“金字塔”方案中，把抗炎藥、患者教育、功能鍛煉作為最初的治療措施，是金字塔的底部，對此無效的患者逐步加用青霉胺、金制劑，再上一層是環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX），在金字塔的頂端，是試驗性藥物及糖皮質(zhì)激素。由此可見，臨床醫(yī)師對于采用糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病已持非常保守的態(tài)度。在臨床上，糖皮質(zhì)激素僅用于活動性關(guān)節(jié)炎同時伴有發(fā)熱、貧血等全身癥狀，出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)臟受累，以及對NSAID、緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）等常規(guī)治療藥物無效的患者。且在藥物劑量、療程選擇上，主張短期（不超過3個月）和小劑量治療（潑尼松每日劑量不超過10mg）。
若大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。由于激素服用量大且時間較長，耗傷陰液，陰不制陽，則陽熱之氣相對偏旺，患者表現(xiàn)為心煩易怒、五心煩熱、失眠盜汗、口燥咽干、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等。在臨床中常常配合養(yǎng)陰清熱藥，如胡黃連、銀柴胡、青蒿、地骨皮、白薇、紫草、赤芍、牡丹皮、玄參、地黃等。也可用成藥治療，如知柏地黃丸、六味地黃丸、大補(bǔ)陰煎等。
四、慢作用藥與補(bǔ)益藥的聯(lián)合應(yīng)用
1．常見慢作用藥在風(fēng)濕病治療中的作用
慢作用藥也稱改善病情藥物，指能延緩和阻止病情的發(fā)展，改善風(fēng)濕病的癥狀體征，一般起效慢（往往經(jīng)4～6個月），療程長。主要包括柳氮磺胺吡啶（SASP）、甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤（TWH）、抗瘧藥（氯喹和羥氯喹）和其他慢作用藥，如來氟米特、青霉胺、金制劑、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素等。
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）
①為5氨基水楊酸和磺胺吡啶的化合物，既有抗風(fēng)濕作用又有抗炎作用。
②作用:能緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）及強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的癥狀，減緩病程發(fā)展，減慢骨質(zhì)破壞等。
③適應(yīng)證:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、白塞?。˙D）、瑞特綜合征、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病等。
④毒副作用:皮疹、惡心、腹痛、肝酶異常、血細(xì)胞減少、精液減少等，大多比較輕微。
（2）甲氨蝶呤（MTX）
①是葉酸合成拮抗劑，有較強(qiáng)的抗炎、抗免疫作用。
②是當(dāng)前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）起效快，毒副反應(yīng)較輕的慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDS）。
③用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）等。
④毒副作用:胃腸道反應(yīng)、肝毒性、造血抑制、脫發(fā)等。
（3）雷公藤（TWH）
①又稱黃藤根，亞種昆明山海棠。
②有免疫抑制、抗炎、抗腫瘤作用。
③用于風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、白塞?。˙D）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征（SS）、腎病等。
④毒副作用:抑制生殖系統(tǒng)、胃腸道反應(yīng)、肝毒性、造血抑制、心悸胸悶等。
（4）抗瘧藥（氯喹和羥氯喹）
①有免疫抑制、抗炎、抗傳染因子作用。
②用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、盤狀紅斑狼瘡（DLE）、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等。
③毒副作用:眼毒性（視網(wǎng)膜病變）、心肌及骨骼損傷、耳毒性、血液系統(tǒng)異常等。
2．應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥需注意的問題
（1）慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDS）必須在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用。其用法、用量、適應(yīng)證等因人而異、因病而異、因病情而異，切忌盲目看說明書自行使用。
（2）服藥過程中，定期復(fù)查、定期檢測肝腎功能、血常規(guī)等。
（3）服藥過程中如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、皮疹、乏力等癥狀及時到醫(yī)院復(fù)查。
（4）近期有生育要求的患者，應(yīng)向醫(yī)師說清楚。
（5）由?？漆t(yī)師決定治療方案、決定是否改變方案、是否停藥或減量。
3．慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合補(bǔ)益藥的應(yīng)用
慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合中藥治療風(fēng)濕性疾病可以增加療效、減少單一用藥的劑量、減少毒副作用。還可以用一種藥物減輕另一種藥物的毒性。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢作用藥物的使用，由于藥物損傷人體氣血津液，傷及五臟六腑，毒邪內(nèi)蘊(yùn)、肝腎虧損所致，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“虛勞”范疇。遵循中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”“治病求本”的原則，益氣養(yǎng)血，平衡陰陽，扶正祛邪，可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕或消除不良反應(yīng)對機(jī)體的損害。遵循上述理論，可選用單味藥或復(fù)方與其聯(lián)合使用。
（1）單味中藥的配伍應(yīng)用:單味中藥如:何首烏、黃芪、女貞子、黃精、黨參等均有拮抗骨髓抑制的作用；當(dāng)歸、太子參、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、鹿角膠可以改善造血功能；紫河車、黃芪、淫羊藿、枸杞、菟絲子、仙靈脾、龜甲、砂仁、丹參可改善生精障礙。
（2）中藥成方的配伍應(yīng)用:畢蓮等［130］應(yīng)用益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎方治療骨髓抑制動物模型的白細(xì)胞減少癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)血補(bǔ)腎方能明顯升高大鼠外周血白細(xì)胞、骨髓有核細(xì)胞計數(shù)、血清粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子含量；
周勝等［131］觀察養(yǎng)陰活血方對環(huán)孢素A（CsA）慢性腎毒性大鼠腎功能的保護(hù)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)養(yǎng)陰活血方藥可減少CsA慢性腎毒性大鼠蛋白尿、降低血肌苷、提高肌苷清除率，改善腎臟功能。
魯維德等［132］用腎益精方（枸杞子、菟絲子、鎖陽、雄蠶蛾、魚螵膠、蛇鞭、甘草）可以促生精作用；王瑞等［133，134］研究了生精沖劑對環(huán)磷酰胺所致生精障礙小鼠的治療作用，與正常組比較，生精沖劑組小鼠血清卵泡刺激素、黃體生成素、睪酮水平、睪丸質(zhì)量、精子計數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0．05），而與模型組比較均有顯著性差異（P均＜0．05）；組織學(xué)觀察生精組小鼠睪丸曲細(xì)精管生精細(xì)胞層數(shù)及管腔內(nèi)精子數(shù)高于模型組，提示生精沖劑可有效治療生精障礙。
