小 兒 液 體 療 法
醫(yī)藥篇 2008-12-05 18:28:45 閱讀34 評(píng)論0 字號(hào)：大中小
小 兒 液 體 療 法
一、小兒體液平衡的特點(diǎn)
小兒體液平衡特點(diǎn)（一）
多
1、體液總量多，占體重80%，主要是細(xì)胞間液差快多 45%，而成人為30%，新生兒1周內(nèi)血K+上小兒體液平衡特點(diǎn) 升、CL-上升，乳酸上升、HCO3下降。
2、不顯性失水多（代謝旺盛、呼吸快，活動(dòng)增加、體溫升高）。體重計(jì)算約為成人的2倍。
小兒體液平衡特點(diǎn)（二）
l快
1、水交換快，嬰兒每日的水交換量約等于細(xì)胞外液的1/2，而成人僅為1/7，快3-4倍。
2、消化道的液體交換快，正常人每日分泌消化液，約為血漿量的1-2倍或細(xì)胞外液的2/3，絕大部分回吸收，極少量隨大便排出，嬰兒的交換率是成人的7倍。
小兒體液平衡特點(diǎn)（三）
差
1、腎臟濃縮功能差。正常成人可使尿稀釋到尿比重1.003，濃縮到比重1.035，而新生兒和小嬰兒只能濃縮到1.020。
2、對(duì)水的依賴性大，對(duì)缺水的耐受力比成人差。
3、腎臟調(diào)節(jié)酸鹼能力差，易致代謝性酸中毒（因腎臟排泄CL-、磷酸鹽、H+和產(chǎn)氨能力差。）
(一)小兒體液組成和分布
表 1、 不同年齡的體液分布（占體重的％）
新生兒
1歲
2～14歲
成人
體液總量
80
70
65
55～60
細(xì)胞內(nèi)液
35
40
40
40～45
細(xì)胞外液
45
30
25
15～20
間質(zhì)液
40
25
20
10～15
血漿
5
5
5
5
(二)小兒體液調(diào)節(jié)功能
1、腎臟：① 濃縮功能：比較差，小于6個(gè)月，只能將尿濃縮至700mosm/L，尿比重1025，而成人為1400mosm/L,比重1035。排1mg溶質(zhì)，成人需0.7ml尿液，在嬰兒需1.2～2.0ml尿液。如嬰兒進(jìn)水量不足或滲透壓過(guò)高易產(chǎn)生高滲性脫水。② 稀釋功能：相當(dāng)于成人的1/2～1/4，臨床上補(bǔ)液過(guò)多或非電解質(zhì)液過(guò)多，易造成水腫。
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鈉鹽過(guò)多或失水過(guò)多刺激中樞滲透壓感受器，患兒感到口渴。
3、內(nèi)分泌系統(tǒng)：抗利尿激素(ADH)維持滲透壓恒定，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收，滲透壓升高時(shí)，ADH升高，水重吸收增多。醛固酮(ADS)維持血容量的程度，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉的重吸收。鈉重吸收的同時(shí)，一部分水亦重吸收回血，使血容量增高。
4、酸堿失衡：決定于［H+］
二、水、電解質(zhì)酸堿失衡
㈠、表1： 脫水程度的判斷（本表適用于等滲及低滲性失水）
深度
失水量
（占體重％）
癥 狀
體 征
精神
尿量
眼眶囟門(mén)
唇粘膜
皮膚彈性
循環(huán)情況
輕
50ml/Kg
（5％）
稍差
稍少
稍凹
稍干燥
尚可
正常
中
50～100ml/Kg
（5～10％）
煩躁萎靡
明顯減少
明顯凹陷
干燥
較差
四肢稍涼
重
100～120ml/Kg
（10～12％）
極差
極少或無(wú)
深凹
極干燥
極差
四肢厥冷、脈細(xì)速皮膚花紋
脫水指細(xì)胞外液體液丟失，如占體重2％以下無(wú)癥狀，達(dá)5％則出現(xiàn)臨床癥狀
㈡、依血鈉把脫水分為3種：
等滲性脫水：水和鈉成比例丟失，血鈉值130～150mmol/L,臨床上主要是前述(上表中)脫水癥狀。
低滲性脫水：失鈉大于失水，血鈉＜130mmol/L,表現(xiàn)為循環(huán)血量減少癥狀，易發(fā)休克。腦水腫則由煩躁，昏迷等。
高滲性脫水：失水大于失鈉，血鈉＞150mmol/L,表現(xiàn)為皮膚干燥、煩躁、高熱、肌張力增高甚至驚厥。嚴(yán)重者發(fā)生腦卒中等。 脫水性質(zhì)的判斷
脫水的性質(zhì)
類型
失鈉程度
常見(jiàn)病因
血鈉(mmol/L)
主要受累部位
病理生理與臨床特點(diǎn)
等滲
失鈉≈失水
腹瀉
130～150
細(xì)胞外為主
（1）一般失水癥狀與體征（2）口渴，尿少，皮膚彈性差、重者休克。（3）尿比重正常。
低滲
失鈉＞失水
腹瀉重久，營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉，補(bǔ)非電解質(zhì)過(guò)多，使用利尿劑后
<130
細(xì)胞外
（1）易循環(huán)受累。（2） ADH↓、醛固酮↑、腎排鈉↓（3）口渴不明顯，早期尿量不減少，尿比重↓（4）嚴(yán)重者腦細(xì)胞水腫。
高滲
失鈉＜失水
吐瀉者，高熱大汗飲水少，<3個(gè)月嬰幼兒補(bǔ)鈉過(guò)多
>150
細(xì)胞內(nèi)
（1）神經(jīng)癥狀明顯（2）ADH↓醛固酮↑（3）口渴明顯（細(xì)胞內(nèi)失水的標(biāo)志）（4）尿少，尿比重增加
㈢、低鉀血癥(血K＜3.5mmol/L)
［病因］
⒈體內(nèi)鉀總量丟失：①攝入不足;②輸入大量非電解質(zhì)溶液,如葡萄糖,使合成糖原時(shí)用鉀過(guò)多(合成1g糖原需0.36mmol/L鉀);③胃腸道丟失：如嘔吐，胃腸引流；④長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、排鉀利尿劑。
⒉體內(nèi)分布異常：①酸中毒、酮中毒、組織損傷時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)到細(xì)胞外，酸中毒糾正后隨尿排出；②堿中毒時(shí)，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外鉀減少。
［臨床表現(xiàn)］
⒈神經(jīng)肌肉癥狀：①骨骼肌無(wú)力－活動(dòng)困難，腱反射遲鈍、消失，重者軟癱，呼吸肌麻痹；②平滑肌無(wú)力－腸麻痹，甚至麻痹性腸梗阻；
⒉心血管癥狀：①心肌興奮性增高，發(fā)生心律失常，嚴(yán)重出現(xiàn)房撲、房顫、心臟驟停。②心肌損害，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、心衰。③血管平滑肌表現(xiàn)為血壓降低，休克。
⒊腎臟損害：近端腎小管上皮細(xì)胞變性，以致形成低鉀性腎病，腎小管濃縮功能障礙，引起多尿、夜尿、及口渴、多飲等類似糖尿病癥狀。
［ECG］
ST段下降，T波低平、雙向或倒置，有U波，P-R間期可延長(zhǎng)。
[糾正低鉀血癥]
（入院前6小時(shí)排尿，膀胱叩診濁音）
⑴去除病因，恢復(fù)正常飲食；⑵輕度低鉀血癥，口服含鉀食物，必要時(shí)口服氯化鉀3～5ml,日三次；⑶重癥低鉀，予以補(bǔ)鉀。
注意：①補(bǔ)鉀時(shí)間：輸液后3～4小時(shí)，患兒開(kāi)始排尿；②補(bǔ)鉀量2~4mmol/L/kg/d(10%氯化鉀1~2ml/kg/d);③補(bǔ)鉀濃度，不超過(guò)0.3%;④滴數(shù)< 0.7ml/min,10～12gtt/min，過(guò)快可引起高鉀血癥，心臟驟停，點(diǎn)滴時(shí)間不小于8小時(shí)。1mmol=74.55mg.(kcl)
低鈣現(xiàn)出癥狀（手足搐搦、驚厥）補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣5-10mliv
補(bǔ)鈣后癥狀無(wú)改善，考慮低鎂，給25%硫酸鎂0.1ml/kg im
㈣代謝性酸中毒(HCO3-)
［病因］
1體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過(guò)多(腹瀉、腸引流、大面積燒傷)，2、體內(nèi)酸性產(chǎn)物過(guò)多或排泄障礙（如急性感染、休克，高熱、 缺氧時(shí)體內(nèi)脂肪或蛋白質(zhì)分解代謝增多，產(chǎn)生的有機(jī)酸過(guò)多或排泄障礙，見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、休克）。3、服酸性藥物過(guò)多：如氯化銨、氯化鈣。
分度：輕度 HCO3-（或CO2-CP） 18～13mmol / L 中度 HCO3－- 13～9mmol / L 重度 HCO3-－ <9mmol / L
酸中毒病病理生理
酸中毒
↑CO2
HCO3-+H+→H2O+CO2 肺 呼吸深長(zhǎng)
兒菜酚胺↑→心率↑
←H+ 抑制心肌
→K+↑→→ 心律失常
→Ca++↑
［臨床表現(xiàn)］
1、呼吸深快（主要表現(xiàn)）：呼吸加深早于呼吸加快，口唇櫻紅，呼氣有酮味，面色蒼白或發(fā)紺；2、新生兒或小嬰兒呼吸深長(zhǎng)不明顯，而頻率快，精神萎靡，面色蒼白，口唇櫻紅；3、對(duì)嚴(yán)重代酸有惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（與病人腦脊液PH值降低有關(guān)）；4、引起周圍血管擴(kuò)張，脈搏增快，脈壓增大，血壓下降。
[糾正酸中毒]
⑴去除病因，治療原發(fā)病；⑵改善循環(huán)、腎臟、呼吸的功能后，輕度酸中毒可以自行緩解，不必應(yīng)用堿性藥；⑶補(bǔ)充堿性藥：①常首選5％碳酸氫鈉（5％NB）；②其用法是：在無(wú)條件化驗(yàn)二氧化碳結(jié)合力、病情嚴(yán)重者可用5％NB，5ml/kg/次，可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L，或11.2%乳酸鈉,3ml/kg/次；有條件化驗(yàn)二氧化碳結(jié)合力者，可按5％NB，5ml/kg/次，可提高二氧化碳結(jié)合力CO2CP(HCO3)5mmol/L，用葡萄糖稀釋3.5倍（1.4%NB）的等滲液。1.4%NaHCO33ml/kg，可提高[HCO3－]約1mmol。亦可用公式計(jì)算NB量，分次給，注意病情變化、復(fù)查二氧化碳結(jié)合力。5%SB(ml)=(-BE)×0.5×體重(kg)。BE（絕對(duì)值）-2.3(剩余堿正常值)。5%SB1ml=0.6mmol
所需堿性液的mmol數(shù)=（22—測(cè)得的CO2CP mmol/L）×0.5×體重（kg）
三、小兒補(bǔ)液療法
適應(yīng)對(duì)象：中度以上脫水、吐瀉重或腹脹
補(bǔ)液原則：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)痙補(bǔ)鈣
補(bǔ)液分步：累積損失、繼續(xù)丟失、生理維持
補(bǔ)液三定：定量(脫水程度)、定性(脫水性質(zhì))、定時(shí) (補(bǔ)液速度)
目的：糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，恢復(fù)和維持血容量。
原則：依具體病情處理，以表現(xiàn)、化驗(yàn)來(lái)制定方案，注意機(jī)體的能力。
分類：口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液。
常用液：非電解質(zhì)溶液(5～10％葡萄糖)、電解質(zhì)溶液(氯化納、碳酸氫鈉、乳酸鈉、氯化鉀)和混合液(3:2:1、2:1)
注意：三定(定量、定性、定速)；先快后慢、先鹽后糖、先農(nóng)后淡；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)酸補(bǔ)堿、見(jiàn)抽補(bǔ)鈣
。 小兒常用混合液的組成
混合液
NS
1.4%NaHCO3
10%Glucose
2:1等張含鈉液
2
1
3:2:1液（1/2張含鈉液）
2
1
3
4:3:2液（2/3張含鈉液）
4
2
3
1/3張含鈉液
2
1
6
生理維持液
1
4
注：表中數(shù)字系混合液中各組成成分的液量的比例。
各度脫水第一天補(bǔ)液總量（ml/kg·d）
輕度
中度
重度
累積損失量
50
50～100
100～120
補(bǔ)累積量一般按上述2/3給予
繼續(xù)損失量
10～40
10～40
10～40
生理需要量
70～90
70～90
70～90
總 量*
90～120
120～150
150～180
不同類型脫水補(bǔ)累積損失量液體種類的選擇
脫水性質(zhì)
張力
液體種類
等滲性脫水
1/2張含鈉液
3:2:1溶液
低滲性脫水
2/3張含鈉液
4:3:2溶液
高滲性脫水
1/3張含鈉液
6:2:1溶液
嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟
項(xiàng)目
階段
補(bǔ)累積損失階段
維持補(bǔ)液階段
擴(kuò)容
補(bǔ)累積損失量
定量
20ml/kg（≯400ml）
第一日總量的一半減去擴(kuò)容量
總量的一半
定性
2:1或1.4%NaHCO3
根據(jù)脫水性質(zhì)定
1/3～1/4張
定速
30min～50min
前7.5～8小時(shí)，8～10ml/Kg·h輕度脫水者前12小時(shí)5ml/Kg·h
后12～16小時(shí)4～5ml/kg·h
1、 糾正酸中毒：詳見(jiàn)上述
2、糾正低鉀血癥 詳見(jiàn)上述
四、新生兒腹瀉液體療法
1、補(bǔ)液總量比嬰兒要少，生后3天以內(nèi)，液體總量10～40ml/kg/d;生后4～7天，液體總量70～100ml/kg/d,速度亦要減慢。
2、新生兒應(yīng)用電解質(zhì)溶液量要適當(dāng)減少。因其腎臟調(diào)節(jié)功能差，對(duì)鈉氯排泄差，過(guò)多會(huì)引起高氯酸中毒，稀釋功能差，輸大量葡萄糖會(huì)造成水中毒。
3、血清乳酸較高，肝功能較差，對(duì)新生兒不用乳酸鈉，而用碳酸氫鈉。
4、生后10天之內(nèi)，因血鉀偏高，一般不補(bǔ)鉀，應(yīng)用1/4液，用部分碳酸氫鈉代替部分氯化鈉。
五、急性嬰兒肺炎液體療法
1、重癥肺炎時(shí)，呼吸增快，不顯性失水增多；
2、通氣換氣功能障礙，引起呼酸伴代酸；
3、缺氧，二氧化碳潴留引起腎小動(dòng)脈痙攣，引起鈉水潴留。
要注意：1/供給足夠的水和電解質(zhì)；2/不能進(jìn)食或進(jìn)食不足的，予生理需要量提供基礎(chǔ)代謝的熱量，相當(dāng)于50千卡/kg/d熱量（由葡萄糖提供）， 60~80ml/kg/d液量（1/4~1/5張液提供）12~24h ivgtt(5ml/kg/h)；3/合并嬰兒肺炎，處理原則按腹瀉補(bǔ)液總量減少1/4量，速度要減慢；4/有呼酸的，重點(diǎn)治療原發(fā)病，一般可不糾正，如有嚴(yán)重失代償呼酸經(jīng)改善通氣條件未恢復(fù)，可給予堿性藥物；5/呼酸并代酸，予堿性藥，同時(shí)改善通氣功能。
附： 用于滲透壓計(jì)算的常用公式與參考值(mmol/L)
①（Cl-+HCO3-+20）×=mmol/L
正常值280~310mmol/L(平均300)
＜280mmol/L為低滲，＞310mmol/L為高滲
②（Na++K+）×2+BS+BUN=mmol/L
(正常人：BS為3.9~6.1mmol/L BUN為1.78~7.14mmol/L)
正常值280~310mmol/L
＜280mmol/L為低滲，＞310mmol/L為高滲
③MCV（平均紅細(xì)胞體積μm3）＝紅細(xì)胞比積×1000除以紅細(xì)胞數(shù)（N/L）
正常值82~96μm3,＞96μm3為低滲，＜82μm3為高滲
④血清鈉正常130~150mmol/L（平均140）
＜130mmol/L為低滲，＞150mmol/L為高滲
⑤（Na++10）×2，正常280~310mmol/L（平均300）
＜280mmol/L為低滲，＞310mmol/L為高滲
⑥Cl-+HCO3-=120-140mmol/L
＜120mmol/L為低滲，＞140mmol/L為高滲
⑦血漿膠體滲透壓有關(guān)計(jì)算公式：
血漿總蛋白g/L×2.41×2=289.2~385.6mmol/L
＜289.2mmol/L為低滲，＞385.6mmol/L為高滲
1.74×Ag/L+1.205×Gg/L=85~131.85mmol/L
例如白蛋白50g/L，則1.74×50+220=307mmol/L
（白蛋白50g/L,分子量為69000,滲透壓=
50×1000
=0.725mmol/L）
69000
3.5×(A+G/L)除以7.5=18.99kPa
＜18.99kPa為低滲
補(bǔ)充血漿ml數(shù)=血漿蛋白（正常值一病人值）×8×體重(kg)
按8ml/kg輸入，可提高血漿蛋白10g/L。一般10~25g/d,可連續(xù)補(bǔ)給
