機(jī)械通氣的主要適應(yīng)癥是：氣道保護(hù)，例如，外傷或口咽感染，由于分鐘通氣減少導(dǎo)致的高碳酸血癥性呼吸衰竭，氧合失敗導(dǎo)致的低氧血癥性呼吸衰竭。機(jī)械通氣通過施加正壓呼吸起作用，并且取決于氣道系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力，這取決于呼吸機(jī)必須產(chǎn)生多少壓力才能提供給定的潮氣量（vt）。電視是吸入期間進(jìn)入肺部的空氣量。依從性和耐藥性是動態(tài)的，可能受到導(dǎo)致插管的疾病狀態(tài)的影響。了解依從性和阻力的變化將使您能夠選擇適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)策略。機(jī)械通氣有四個階段。有觸發(fā)期、吸氣期、循環(huán)期和呼氣期。觸發(fā)階段是吸入的開始，該吸入是由患者的努力或機(jī)械呼吸機(jī)的設(shè)定參數(shù)觸發(fā)的。向患者吸入空氣定義了吸氣期。循環(huán)階段是吸氣停止但呼氣開始之前的短暫時刻。呼氣期是被動呼出患者空氣。一旦決定將患者置于機(jī)械通氣狀態(tài)，臨床醫(yī)生可能會面臨如何設(shè)置呼吸機(jī)的多種不同選擇。通氣模式有很多種，如輔助控制（AC）、同步間歇機(jī)械通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV）。然后可以將呼吸機(jī)設(shè)置為提供給定的體積或壓力。急診醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的幾位主要聲音建議使用容量輔助控制（VAC），因為它易于使用，安全且可在所有呼吸機(jī)上使用。此外，它還提供完整的呼吸機(jī)支持，從而抵消危重患者的疲勞。選擇模式后，必須在呼吸機(jī)上設(shè)置其余參數(shù)。這些參數(shù)包括呼吸頻率 （RR）、吸氣流速 （IFR）、吸入氧分?jǐn)?shù) （FI02） 和呼氣末正壓 （PEEP）。呼吸頻率通常進(jìn)行調(diào)整，以趨向正常碳酸血癥或抵消嚴(yán)重的酸中毒。吸氣流速是提供吸氣的速度，通常以升/分鐘表示。FI02是吸入空氣的比例，應(yīng)設(shè)置為最低水平以達(dá)到92%至96%的SP02，因為高氧血癥已被證明會增加危重患者的死亡率。PEEP用于增加功能性殘余容量和支架打開可塌陷的肺泡，從而減少肺不張創(chuàng)傷。最后，所有接受機(jī)械通氣的患者都應(yīng)將床頭抬高至至少30度，并進(jìn)行連續(xù)波形潮氣末二氧化碳（CO2）（ETCO2）監(jiān)測。根據(jù)2016年Cochrane關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的綜述，“與0°至10°仰臥位相比，半臥位（30o至60o）位置使臨床疑似VAP降低了25.7%”，然而，他們承認(rèn)數(shù)據(jù)受到嚴(yán)重限制。當(dāng)患者接受機(jī)械通氣時，其自然負(fù)壓通氣會變?yōu)檎龎和?span lang='EN-US'>;這將影響心肺生理學(xué)，并可能改變患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。加用正壓通氣會增加胸內(nèi)壓。胸內(nèi)壓的增加將導(dǎo)致右心室前負(fù)荷和左心室前負(fù)荷和后負(fù)荷的減少。它還會增加右心室后負(fù)荷。雖然這些影響可能對健康人的血液動力學(xué)產(chǎn)生最小的變化，但它們可能導(dǎo)致危重病人的血液動力學(xué)發(fā)生深刻的變化。例如，急性肺水腫患者將從減少的前負(fù)荷中受益，而膿毒性休克患者則不會。可以選擇三種臨床策略來幫助呼吸機(jī)管理。
肺保護(hù)策略
該策略應(yīng)用于發(fā)生急性肺損傷 （ALI） 或其疾病狀態(tài)有進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS） 風(fēng)險的患者。這種低潮氣量（LTV）策略是在具有里程碑意義的ARDSnet試驗之后開發(fā)的，特別是ARMA研究，該研究顯示ARDS患者的低潮氣量通氣改善了死亡率。這種方法用于避免氣壓傷， 體積創(chuàng)傷， 和肺不張創(chuàng)傷.肺炎、重度誤吸、胰腺炎和膿毒癥是發(fā)生 ALI 的急性可能性患者，應(yīng)采用 LTV 策略進(jìn)行治療。潮氣量 （TV） 應(yīng)根據(jù)理想體重最初設(shè)定為 6 ml/kg。隨著患者發(fā)展為ALI并進(jìn)展為ARDS，他們的肺部逐漸被肺復(fù)張并發(fā)展為分流，導(dǎo)致功能性肺容量減少。低潮氣量策略抵消了功能性肺容量的減少。不應(yīng)根據(jù)分鐘通氣目標(biāo)調(diào)整潮氣量。呼吸頻率根據(jù)分鐘通氣目標(biāo)和患者的酸堿狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。初始呼吸頻率為 16 次/分鐘適合大多數(shù)患者達(dá)到正常碳酸血癥。應(yīng)在開始機(jī)械通氣后約30分鐘送去血?dú)?，并根?jù)患者的酸堿狀態(tài)和PaCO2調(diào)整RR。諾莫卡普尼亞是 40 毫米汞柱的二氧化氮。如果 PaCO2 明顯大于 40，則應(yīng)增加RR。如果 PaCO2 顯著低于 40，則應(yīng)降低 RR。重要的是要記住，ETCO2不是PaCO2的可靠指標(biāo)，因為ECO2可能受到生理分流，死區(qū)和心輸出量減少的影響。吸氣流速應(yīng)設(shè)置為 60L/分鐘。如果患者在吸氣開始時似乎試圖吸氣更多，它可能會增加。插管后，應(yīng)立即嘗試將FI02降低至40%，以避免高氧血癥，那里開始，FI02和PEEP的調(diào)整同時在肺保護(hù)策略中得到控制。ALI 的氧合困難是由于肺泡去募集和生理分流所致。為了解決這個問題，您應(yīng)該同時增加FIO2和PEEP。88%-95% 的氧合目標(biāo)應(yīng)遵循 ARDSnet 方案。將患者連接到機(jī)械通氣后，必須經(jīng)常重新評估其對患者的影響，尤其是肺泡。該評估是通過檢查平臺壓力和驅(qū)動壓力來完成的。平臺壓力是施加在小氣道和肺泡上的壓力。平臺壓應(yīng)低于 30，以防止容量創(chuàng)傷，這是繼發(fā)于肺泡過度膨脹的肺損傷。為了獲得平臺壓力，必須進(jìn)行吸氣暫停。大多數(shù)呼吸機(jī)都有按鈕來計算它。驅(qū)動壓力是潮氣量與肺順應(yīng)性的比率，提供尚未被除募或分流的肺的“功能性”量的近似值，動壓力可以通過從平臺壓力中減去PEEP的量來計算。驅(qū)動壓力應(yīng)保持在14以下。如果高原和駕駛壓力開始超過這些限制，則將電視減少到4ml / kg。可以增加呼吸頻率以補(bǔ)償分鐘通氣量的減少，盡管可能需要允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥是一種“通氣策略，允許非生理性的高二氧化碳分壓（PCO），以允許低潮氣量的肺保護(hù)性通氣，經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺復(fù)張操作會增加中度至重度急性呼吸窘迫綜合征的死亡率，因此不應(yīng)常規(guī)使用，常，阻塞性肺病 （OLD） 患者（如哮喘和慢性阻塞性肺病）通常采用無創(chuàng)通氣治療。然而，它們有時需要插管和機(jī)械通氣。阻塞性肺疾病的特征是氣道狹窄和呼氣時小氣道塌陷。這種情況導(dǎo)致氣流阻力增加并降低呼氣流量，導(dǎo)致需要更多的時間來完全呼氣潮氣量。如果在呼出全部潮氣量之前開始吸入，則殘余空氣留在胸部。隨著越來越多的空氣被困在肺泡內(nèi)，胸內(nèi)壓增加。這種壓力被稱為自動PEEP，這種壓力必須在吸入時克服。隨著被困在胸部內(nèi)的空氣量增加，你必須使橫膈膜變平并擴(kuò)大肺部，從而降低順應(yīng)性，稱為動態(tài)惡性通貨膨脹。隨著自發(fā) PEEP 和動態(tài)惡性充氣的進(jìn)展，呼吸功增加，吸入效率降低，并且由于高胸內(nèi)壓而可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。鑒于 OLD 的這些獨(dú)特情況，所采用的呼吸機(jī)策略必須抵消這些病理性增加的胸內(nèi)壓。此外，通氣管理必須與最大程度的藥物治療相結(jié)合，例如在線霧化器，以逆轉(zhuǎn)阻塞過程。在為阻塞性患者管理呼吸機(jī)時，最重要的是增加呼氣期，留出更多時間呼氣，這將減少自動PEEP和動態(tài)惡性通貨膨脹。重要的是要記住，大多數(shù)患者需要深度鎮(zhèn)靜，以免過度呼吸呼吸機(jī)并過于頻繁地激發(fā)注意力。潮氣量應(yīng)設(shè)定為8ml/kg，而呼吸頻率應(yīng)從每分鐘10次呼吸開始。這些設(shè)置將允許充足的時間完全過期，從而減少自動PEEP，這傾向于采用上述寬容的高碳酸血癥策略，專注于降低潮氣量和氧合升高的PaCO2。吸氣流速應(yīng)設(shè)置為 60 L/分鐘。開始通氣后，FI02 應(yīng)設(shè)置為 40%。由于阻塞性肺疾病通常是通氣而非氧合的問題，因此不應(yīng)增加 FIO2。應(yīng)采用最小的 PEEP，一些研究主張 PEEP 為零，而另一些研究則主張少量 PEEP 以幫助克服自動 PEEP。平臺壓力應(yīng)小于30。呼吸機(jī)波形需要仔細(xì)評估。如果波形在新呼吸開始時沒有達(dá)到零，那么RR必須降低，否則惡性通貨膨脹和自動PEEP將上升。如果梗阻患者突然失去飽和度或降低血壓，應(yīng)斷開與通氣口的連接，以便充分呼氣，并由臨床醫(yī)生按壓他們的胸部以促進(jìn)呼氣。在此之后，應(yīng)進(jìn)行全面檢查，特別是排除由于容量創(chuàng)傷引起的氣胸。如果平臺壓力長期升高，那么氣胸也必須排除。PReVENT試驗顯示，在沒有急性呼吸窘迫綜合征的患者中，中間潮氣量策略（10ml/kg）與低潮氣量策略（6ml/kg）沒有差異。如果患者接受機(jī)械通氣，并且沒有梗阻性生理或發(fā)生急性肺損傷的風(fēng)險，則可以使用8-10ml/kg的中等潮氣量策略。通常，由于該患者沒有氧合或通氣困難，因此可以采用最少的呼吸機(jī)設(shè)置。從潮氣量為 8ml/kg、RR 為 16、IFR 為 60 L/分鐘、FIO2 為 40% 和 PEEP 為 5 開始，并根據(jù)需要進(jìn)行滴定。
氣道壓力釋放通氣
APRV是持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），其特征在于定時釋放壓力，同時允許自主呼吸。雖然以前被認(rèn)為是一種救援策略，但APRV最近已被接受為主要的通氣模式。其急性肺損傷 （ALI）/急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）、多灶性肺炎和重度肺不張的適應(yīng)癥使其成為一種非常有吸引力的通氣選擇。APRV通過提供連續(xù)壓力來保持肺部開放，定時釋放以降低設(shè)定壓力。APRV的連續(xù)壓力階段將壓力傳遞到胸壁，從而允許近端和遠(yuǎn)端肺泡的募集。較短的連續(xù)壓力階段和較短的釋放階段避免了壓力/體積控制通氣口設(shè)置中連續(xù)的再壓循環(huán)。這有助于避免肺失張力，氣壓傷和由呼吸機(jī)引起的肺損傷。定時釋放允許被動呼氣并改善CO2的清除率。由于APRV依賴于自發(fā)通氣，因此它比傳統(tǒng)方法需要更少的鎮(zhèn)靜劑，從而減輕了鎮(zhèn)靜引起的不良事件。自主呼吸具有增加呼氣末肺容積、減少肺不張以及改善對依賴性肺區(qū)域的通氣的益處。自主呼吸通過降低胸內(nèi)壓進(jìn)一步改善血流動力學(xué)分布，從而改善前負(fù)荷和心輸出量。設(shè)置 APRV 需要調(diào)整四個主要變量：P 高、P 低、T 高和 T 低。P-高是連續(xù)壓力集，而P-low是循環(huán)的壓力釋放部分。T-高是連續(xù)壓力設(shè)置為持續(xù)的時間，而T-low是釋放階段持續(xù)時間。最初應(yīng)將患者置于 AC/VC 上，插管后立即進(jìn)行，直到麻痹消失。然后，應(yīng)進(jìn)行吸氣保持以確定平臺壓力。這種平臺壓力變?yōu)?span lang='EN-US'>P-高，通常應(yīng)該在27-29cm左右H2O，盡管肥胖患者可能需要更高的壓力。P-low 通常設(shè)置為 0。然而，通常存在內(nèi)在的 PEEP，因為不會發(fā)生完全呼氣。T-high通常設(shè)置為4-6秒，而限制性肺病的T-low設(shè)置為0.2-.8秒，阻塞性肺病為0.8-1.5秒。要正確設(shè)置 T-low，您應(yīng)該檢查呼吸機(jī)上的流動時間波形。T-low 應(yīng)設(shè)置為呼氣峰流速 （PEFR） 的約 75%。隨著時間的推移，隨著肺新兵，T-low需要不斷重新調(diào)整為PEFR的75%。一旦患者接受 APRV治療且感覺舒適，應(yīng)向下滴定 FI02。自主呼吸在APRV中至關(guān)重要;因此，應(yīng)添加少量的壓力支撐或自動管補(bǔ)償，以考慮氣管插管的固有阻力。低氧血癥可以通過增加P高和T高來糾正。低氧血癥也可以通過縮短T-low來糾正。允許高碳酸血癥在 APRV 中被允許。然而，如果需要，可以通過減少鎮(zhèn)靜和/或增加P高和T高來糾正高碳酸血癥。可以通過增加T-low來進(jìn)一步糾正它。然而，增加T-low可能會有問題，因為APRV依靠內(nèi)在PEEP（iPEEP）在P-low期間保持肺部開放。如果T-low增加，iPEEP將降低，從而有肺泡消失的風(fēng)險，始機(jī)械通氣之前，還應(yīng)考慮為插管后疼痛控制和鎮(zhèn)靜提供哪些藥物。建議采用“鎮(zhèn)痛優(yōu)先”鎮(zhèn)靜策略，最常用的藥物是芬太尼，因為它具有延展性，即誘導(dǎo)血流動力學(xué)特性的最小低血壓。如果患者在接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案時仍然躁動，可以根據(jù)患者的血液動力學(xué)和臨床需求添加其他藥物，如丙泊酚。應(yīng)進(jìn)行胸部 X 線檢查和血?dú)鈾z查，以確定氣管內(nèi)放置是否正確，并評估分鐘通氣量。許多中心現(xiàn)在正在利用超聲波來確認(rèn)氣管插管（ETT）的放置;然而，它的使用尚未成為護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)經(jīng)常檢查平臺壓力以評估肺泡完整性。如果患者突然失去飽和度，則應(yīng)遵循DOPES助記符以確定問題的原因。DOPES代表移位，ETT或氣道阻塞，氣胸/肺栓塞/肺水腫，設(shè)備故障和疊加呼吸。應(yīng)立即斷開患者與呼吸機(jī)的連接，并換用袋閥面罩。裝袋的人應(yīng)該平靜地通氣，并允許充分呼氣。在此之后，應(yīng)采取系統(tǒng)的方法。患者的ETCO2上是否仍然有良好的波形？如果不是，ET管已經(jīng)脫落?；颊叽侨菀走€是有困難？如果裝袋困難，這將告知您一些阻塞性問題，例如ET管阻塞，氣胸或支氣管痙攣。如果患者很容易袋，而SpO2迅速上升，那么它表明設(shè)備故障。在評估期間，另一位提供者應(yīng)使用肺部和心臟超聲檢查對患者進(jìn)行評估，并應(yīng)盡快進(jìn)行胸部 X 線檢查。如果沒有發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降的其他原因，應(yīng)考慮肺栓塞。
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
