中年母親反復(fù)嘔吐 3 年 突發(fā)心臟驟停，罪魁禍?zhǔn)拙故呛⒆拥淖鳂I(yè)？
2021 年 10 月 19 號上午，剛查完房，科住院就奔了過來。「匯姐，門診有個低鉀血癥的女患者，血鉀最低 2.56mmol/L，您明天能收嗎？」「能啊，剛好我明天有張女雙?！?/section>十分鐘后，科住院發(fā)了一張照片過來。可點(diǎn)開大圖，我卻覺得有些不對勁。在臨床時間長了，多多少少會些「相面」的技術(shù)。我的導(dǎo)師王佩顯教授說過一句話：1 秒鐘看相貌，2 秒鐘看靈魂。而這個患者給我的感覺，直觀來說只有兩個詞：灰暗、衰老。是的，就是這兩個詞，一點(diǎn)都不像僅僅 40 歲的樣子。 作為一名內(nèi)分泌代謝科的高年資主治，收治低鉀血癥實(shí)在是家常便飯。我決定先和家屬聯(lián)系，確定明天住院時間，順便要一下患者的身份證號，開一下電子住院證。電話里，不難感知到，對方所處環(huán)境很嘈雜。叫喊、交流、機(jī)器聲，細(xì)碎的聲音填補(bǔ)了每一個話口的空缺。我大聲地通知了他明天住院的事情，隨即心念一動，問了一嘴：「您現(xiàn)在在哪兒呢？」「我愛人吃得可能不合適了，今天吐了三次，所以先來急診看一下?！?/section>「好多了，不吐了?！?/section>但隨后，家屬的一句話打翻了我的推論：「但是好吃的她都能吃，不好吃的不愛吃?！?/section>「有高血壓，但平時沒好好吃降壓藥?！?/section>行吧，高血壓合并低血鉀，應(yīng)該確實(shí)是我們內(nèi)分泌的問題，還是收進(jìn)來再細(xì)細(xì)查一下吧。 主班老師喊我，「匯姐，你們組是收了一個叫沈娟（化名）的病人嗎？怎么住院一早就辦了，卻遲遲看不到病人呢？」話落，我馬上聯(lián)系了家屬。對方說，現(xiàn)在就去急診接患者。聽到「去急診接」這個關(guān)鍵信息，我心里一沉：在急診待了一整晚？怕是不妙。精神萎靡，神志清楚，對答正確，皮膚暗沉，手臂還有多發(fā)的色素沉著，皮膚摸著又干又硬——到這里，一切都還在預(yù)料之內(nèi)。但我瞅了一眼心電圖，提示廣泛導(dǎo)聯(lián)的寬大深 T 波倒置，QT 間期延長，血壓正常低限 90/60mmHg，側(cè)身時血壓還能低到 80/50mmHg——這個患者有休克？抓緊時間詢問病史：10 天前，患者突然出現(xiàn)發(fā)作性四肢痙攣麻木，伴有抽搐，120 去往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，提示低鉀。血鉀 2.56mmol/L↓，鈉 136.92mmol/L，氯 77.05mmol/L↓，鈣 2.25mmol/L，二氧化碳結(jié)合力 40mmol/L↑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給了補(bǔ)鉀、補(bǔ)液的對癥治療，患者癥狀很快就緩解了。5 天前，患者又來我們院做了化驗(yàn)，結(jié)果提示輕度低鉀，所以就自行口服鉀片治療。昨天是因?yàn)榛颊咄铝?3 次，所以才去的急診。總蛋白 99g/L↑，白蛋白 52g/L↑，球蛋白 47g/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶 59U/L，尿酸 627umol/L↑，肌酐 268umol/L↑，葡萄糖 11.4mmol/L↑，淀粉酶 202U/L↑，今天凌晨化驗(yàn)血鉀 2.8mmol/L↓，氯 65mmol/L↓，血 Na128mmol/L↓家屬還告訴我，10 天前和昨晚，患者神志清楚，但是明顯反應(yīng)遲鈍，記憶力差。補(bǔ)鉀補(bǔ)液后患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，那是嘔吐造成的低鉀？心電圖改變也是低鉀引起來的嗎？莫非出現(xiàn)了心肌梗死？有高血壓的病史，為什么目前血壓偏低呢？看起來還有急性腎功能衰竭，心臟損害，色素沉著？莫不是系統(tǒng)性疾??？患者有尿，繼續(xù)補(bǔ)鉀補(bǔ)液，急查電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、淀粉酶、脂肪酶和血常規(guī)、凝血功能。隨后，我把家屬叫到門口，交代患者病情危重。聊完以后，我確認(rèn)了患者目前心率 73 次/分，躺得平平的，呼吸平穩(wěn)。K+＜3.5，心電圖可出現(xiàn) T 波寬而低，QT 間期延長，出現(xiàn) U 波，重者 T 波倒置，ST 段下移，倒是也能解釋患者目前的心電圖。邊往辦公室走，我邊回想起患者的病史：因?yàn)榛颊咧坝懈哐獕?，但目前血壓偏低，血容量不足?yīng)該是有的。但血容量不足不是應(yīng)該導(dǎo)致組織灌注不足，無氧代謝增加，那代謝性堿中毒怎么解釋呢？回到辦公室，我還沉浸在推演里，家屬慌慌張張跑過來，聲音帶著哭腔：不好了，你們快看看她，又抽啦！我的眼神落在中心監(jiān)護(hù)儀上，寬大畸形的 QRS 波快速在屏幕上畫出規(guī)律的曲線——不好，這是室速！用盡平生最快的速度沖往病室，眼前的一幕把我驚呆了：患者雙上肢抽搐，仰臥在病床上，角弓反張，周圍滿是咖啡色的嘔吐物質(zhì)。患者意識已經(jīng)喪失，呼吸停止，大動脈搏動不能捫及，小便失禁。快！快快！除顫儀準(zhǔn)備，搶救車準(zhǔn)備！我沖上去給患者心肺復(fù)蘇，粗大的氣流隨著我的按壓從患者毫無生命體征的身軀中一起一伏。我心中一萬個祈禱，一定要過來啊，她還那么年輕。家屬已經(jīng)嚇傻了，一邊大哭一邊抱著患者的腿，大聲地喊著患者的名字。大概 1～2 分鐘的樣子，患者咳嗽了一下，呻吟了起來，我趕緊停止按壓。發(fā)作時心電圖&發(fā)作 20 分鐘后心電圖查體，肌力可，瞳孔對光反射存，能回答問題，心電圖提示竇性心律。此時的現(xiàn)場已是一片狼藉，我再次注意到床單：等等，患者為什么會吐出咖啡色物質(zhì)，難道她還有我不知道的消化道出血？這時，家屬哆哆嗦嗦告訴我，剛才給患者吃了一塊咖啡色的蛋糕，我看著桌子上剩下的一角咖啡色蛋糕，默默祈禱，希望只是蛋糕的問題。但咱這畢竟是內(nèi)分泌代謝科，我這心里沒底啊?；颊呖焖俚牟∏樽兓呀?jīng)讓我們措手不及，抓緊時間請會診吧——ICU 和心內(nèi)科的兄弟們，我們需要你們！因?yàn)槟壳盎颊呤乔逍褷顟B(tài)，生命體征還好，ICU 也沒有床，所以轉(zhuǎn)床是沒機(jī)會了。但他給出了一個建議：抓緊時間靜脈泵鉀，并盡快查一個血?dú)夥治觥?/section>心內(nèi)科老弟來的時候，急查的化驗(yàn)也正好回來：B 型鈉尿肽 491.0pg/ml↑(0-100)，TnT 1.110ng/ml↑，CK 251U/L↑，CK-MB 40U/L↑，葡萄糖6.5mmol/L↑，鈣2.20mmol/L，鉀2.8mmol/L↓，鈉128mmol/L↓，氯71mmol/L↓，二氧化碳結(jié)合力40mmol/L↑，陰離子間隙19.80mmol/L，尿素14.7mmol/L↑，肌酐（酶法）168umol/L↑，尿酸578umol/L↑，淀粉酶131U/L↑「患者心肌酶升高，心電圖有動態(tài)變化，有胸悶癥狀，心梗了，有造影的指征啊」，他坐在心電監(jiān)護(hù)前捯監(jiān)護(hù)，一邊捯，還一邊說：「這個病人有意思，我和家屬去談造影?！?/section>臨走之時，這個雷厲風(fēng)行的心內(nèi)老弟還留了一嘴，「這個病人，也不能排除免疫的問題或淀粉樣變?！?/section>此時的家屬已經(jīng)崩潰，聽說有腎衰風(fēng)險，他猶豫不決，眼淚已經(jīng)溢到眶外。我慢慢思路捋了一捋，和組里的幾位醫(yī)生一碰頭，總結(jié)出幾個系統(tǒng)性疾病：
- 淀粉樣變性？患者有腎功能不全，肝功能不全，心臟受累，胃腸道癥狀，但是無肝大；
- Addison 病？患者有色素沉著，低鈉，低血壓，小穎大夫不支持這個診斷，她翻出門診的化驗(yàn)單：血糖不低，血鉀低，而且 COR 不低，不太像；
- POEMS 綜合征？患者有色素沉著，神經(jīng)病變？不支持的點(diǎn)是急診 B 超提示無肝脾腫大，無皮疹，內(nèi)分泌改變待回報(bào)；
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡？患者有低鉀血癥，肝功能異常，腎功能異常，心臟受累，胃腸道癥狀，但是無面部紅斑或關(guān)節(jié)癥狀。
因?yàn)橐呀?jīng)做過內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病排查，我們決定就著這幾個系統(tǒng)疾病，再完善一下對應(yīng)化驗(yàn)。
很快，血?dú)夥治龅慕Y(jié)果出來了，PH 7.53，PCO2 55.62mmHg，PO2 70.61mmHg，HCO3- 44.9mmol/L，BE22.2mmol/L。是一個代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，是低鉀引起的代堿？耗到晚上 8 點(diǎn)，患者未再發(fā)作室速，神志清醒?；丶液螅姨嵝牡跄懻灰?，各種奇形怪狀但又模糊不清的夢魘攪得我心煩意亂。「復(fù)查的化驗(yàn)回來了，她有貧血和低蛋白血癥，原來高的球蛋白也正常了，肌酐也下來了」，第二天剛進(jìn)科室，小穎就激動地找到我：「看來她就是有血液濃縮?！?/section>這么說，急性腎功能不全是腎前性的，2.8mmol/L 的血鉀應(yīng)該也是假的了，實(shí)際應(yīng)該比這個值低得多，怪不得患者一下子惡性心律失常了。小穎補(bǔ)充：「風(fēng)濕免疫等化驗(yàn)，也都是陰性。」 快中午的時候，小穎神神秘秘的和我說：「匯姐，您猜超聲心動圖提示啥診斷啦？」我搖搖頭，示意她趕緊揭謎。「考慮應(yīng)激性心肌??！射血分?jǐn)?shù) 32%?！剐》f眼睛都亮了，我心中一動，研究生時候我見過一例的，就是那個「心碎綜合征」？圖源：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲心動室 杜鑫主任提供可是，上次的會診，心內(nèi)老弟屬實(shí)是給家屬整害怕了，家屬死活不去心內(nèi)科，說怕腎衰。我只好把患者留下，繼續(xù)安撫。先給患者做了 9 條目健康問卷（PHQ-9），廣泛性焦慮自評（GAD-7），漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD），提示患者存在輕度焦慮和中重度抑郁。我又來到床旁，仔細(xì)問患者，家里是否有不順心的事情。患者告訴我，她經(jīng)常因?yàn)榻毯⒆訉懽鳂I(yè)，著急、頭痛。而在急診的那一晚，見到身邊好幾個離世的患者，心驚膽戰(zhàn)，感覺六神無主。聽罷，我腦中浮現(xiàn)出「看孩子寫作業(yè)氣心?！沟囊恍┬?bào)，和一些短視頻軟件上 100w+ 點(diǎn)贊的輔導(dǎo)作業(yè)視頻，心想這確實(shí)屬于精神應(yīng)激的因素。「精神應(yīng)激基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，從而誘發(fā)了 SCM」，小穎手舉文獻(xiàn)興奮的說：「文獻(xiàn)報(bào)道醛固酮增多癥可以誘發(fā) SCM，電解質(zhì)紊亂也可以?！?/section>看來，還得回到低鉀血癥上來。但問題是，是低鉀引起的代堿，還是代堿引起的低鉀呢？仔細(xì)翻看 10 天前外院的化驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患者的低鉀比較容易糾正，血鉀從 2.56 補(bǔ)到 3.6 以后，患者的 CO2 結(jié)合力依然是 40mmol/L。也就是說盡管血鉀不低了，代堿依然存在。而且，如果是低鉀引起的代謝性堿中毒，患者的尿常規(guī)應(yīng)該是反常性的酸性尿，但這個患者兩次尿常規(guī)中 PH 值都是 9.0?；蛟S，是代堿引起的低鉀。在我們科，見到代謝性堿中毒合并低鉀血癥，一般是原發(fā)性醛固酮增多癥、bartter 綜合征（BS）、Gitelman 綜合征（GS）和 Liddle 綜合征（LS）。但這個患者，一沒有低鉀血癥的家族史，二沒有異常的醛固酮指標(biāo)，臨床表現(xiàn)也不支持這些診斷。跳出我們科的范圍，代謝性堿中毒其實(shí)臨床上并不少見，主要是危重癥患者，它的產(chǎn)生需要初始因素和維持因素同時存在。維持因素，可以阻礙多余的碳酸氫鹽進(jìn)一步分泌，從而維持堿中毒。其原因包括胃液損失，缺鉀，利尿劑使用不當(dāng)，細(xì)胞外液 Cl- 減少，碳酸氫鹽蓄積，鹽皮質(zhì)激素過多等。我們這個患者，的確是一個低氯性的代堿，尿氯也是低的——18.4mmol/L。除此之外，代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)還包括面部和四肢肌肉抽動、手足搐搦，口周及手足麻木，原因是血漿游離鈣減少——患者的游離鈣也是下降的，0.949mmol/L，怪不得患者之前有抽搐。趕緊追問，發(fā)現(xiàn)其在 3 年前就有嘔吐的癥狀，以為是膽囊結(jié)石造成的，所以才在 3 年前做了膽囊切除術(shù)，術(shù)后曾好過一段時間，但好景不長，之后仍 3～5 天就會吐一次，而且量很大。難道患者的根源是「吐」？患者是消化科的疾病？幽門梗阻？潰瘍？可是，心臟這種情況，誰敢給做胃鏡?。课叶伎炜蘖?！23 號，我們對癥治療了好幾天， 患者的血鉀、堿中毒已經(jīng)逐漸糾正。嘔吐也未再發(fā)作，無明顯胸悶憋氣胸痛等癥狀，心電圖的深大倒置的 T 波也逐漸變淺，心肌酶也趨于正常，肌酐水平也逐漸回落。早交班的時候，小穎順了一支我的藍(lán)黑筆，在查房單上記了幾筆，感嘆道：這個患者，恢復(fù)得還挺快啊。嗨，心真大。我點(diǎn)了點(diǎn)她的腦門：那就找恢復(fù)得快的原因?。?/strong> 這個時候，出現(xiàn)了一些小插曲?；颊叩膼廴艘?yàn)槌赃^期的食物上吐下瀉，無法陪護(hù)，去了醫(yī)院急診輸液。巧的是，幾乎已經(jīng)恢復(fù)的患者，也開始吃完食物不久就大口嘔吐，量很大，但吐完之后，云淡風(fēng)輕，很快就恢復(fù)常態(tài)。這種吐法讓我很詫異，難道真像消化科主任說的那樣：神經(jīng)性嘔吐？正當(dāng)我疑惑，上消化道造影結(jié)果出來了：胃下垂，慢性胃炎，胃潴留，十二指腸球部欠規(guī)整，請結(jié)合臨床。消化科建議心臟情況好轉(zhuǎn)后，再行胃鏡檢查。短短 5 天，患者迅速好轉(zhuǎn)，心肌酶正常，肌酐正常，低鉀及堿中毒糾正，未再發(fā)作嘔吐，尿常規(guī)的 PH 值也降到 6.5。情緒受到影響 → 頻繁的惡心嘔吐（神經(jīng)性嘔吐？）→ 消化液的丟失 → 引起代謝性堿中毒 → 促進(jìn)低鉀血癥。加之反復(fù)的情緒刺激，患者發(fā)作 SCM，引起惡性心律失常，差點(diǎn)要命。而長期的嘔吐，可以造成維生素的缺乏，造成營養(yǎng)不良的色素沉著，貧血以及低蛋白血癥。這也解釋了，為什么一見面，我就感覺患者「衰老不似 40 歲」。診斷已經(jīng)明確，幾乎是不可想象的恢復(fù)速度后，患者出院了。后來，患者在微信上告訴我，現(xiàn)在每天接送孩子上下學(xué)，輔導(dǎo)孩子寫作業(yè)，生活重又回到正軌。而收到這條微信的我，正在電腦前核實(shí)本月出院病例?；叵肫疬@次診斷經(jīng)歷，不禁咯噔一下，心煩意燥的我馬上開始深呼吸，心里默念：keep calm，keep calm. 別人生氣我不氣，氣出病來沒人替。（策劃：carollero、gyouza）致謝：本文經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科 杜鑫主任、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 李淑英主任 專業(yè)審核
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