近日接診一位周姓患者，年60有2，體型較胖，腹大肚隆。穿戴也算講究，談吐彬彬有禮，并隨手?jǐn)y帶一摞處方求診。訴雙下肢寒冷，著皮鞋厚襪，還貼了兩個暖寶寶，仍不能御寒，病程久矣?？缮仙韮H穿汗衫，大熱天還是汗液溱溱。自訴本乃衛(wèi)生院藥劑師，現(xiàn)已退休，仍供職于本市某醫(yī)藥公司，主訴，下肢冷，如此伏天仍需取暖 ，而不解冷，夜晚無法入睡。平素身體尚健，無血壓高、血糖高等基礎(chǔ)病史。身處衛(wèi)生院，迭請多醫(yī)，均以寒凝血虛為治，所摞多方中，姜桂附辛幾乎方方可見，且藥量不輕，甚至還用上了現(xiàn)已違禁且?guī)缀踅^跡了的山甲。
（上乃汗衫、汗出，下乃皮鞋厚襪加暖寶寶）
▼
柴胡8g 白芍15g 枳實10g 桂枝4g 旱蓮草10g 女貞子10g 菟絲子10g 淫羊藿10g 竹茹10g 川牛膝10g 炙甘草5g 姜棗各10g（5劑)
（復(fù)診時如上圖所示：已未外敷暖寶寶）
問
久患此頑疾，區(qū)區(qū)四逆散5劑而愈，何也？
答
答曰：“并非神奇，乃辯證準(zhǔn)確，方證對應(yīng)，故效如桴鼓?！?/p>
蓋四逆散乃《傷寒論》中名方，主治病癥為318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?/p>
該方能疏肝解郁，暢達(dá)血氣，應(yīng)屬利氣劑范圍。方中柴胡辛苦平，可疏肝解郁，和解表里。枳實苦寒泄降，行氣開郁；芍藥甘草，酸甘化陰，養(yǎng)肝緩解；本方證是以邪氣內(nèi)郁，陽郁不升為主要病機(jī)的病證，癥見手足厥冷，胸脅滿脹，以及或然癥。如桂枝湯者乃外證得之，調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，調(diào)氣血燮陰陽，更合二至淫菟，調(diào)節(jié)紊亂中的氣血陰陽，用牛膝者引藥下行，直達(dá)病所。
少陰病出現(xiàn)四逆，肯定不是少陰陰虛熱化癥，從四逆散方后注腳中的幾個加減法就可以看出，多有通氣開痹郁之意，如加桂枝，加薤白，加附子等亦可證明這一點。也不是少陰陽虛的寒化證之四逆，因為仲師只說了病人有手足厥逆之“四逆”，卻不見陽虛畏寒之況。從四逆散原方組成來看，有血虛寒凝之當(dāng)歸四逆湯證；先熱后厥，厥深熱亦深，厥微熱亦微的“熱厥”白虎湯證；有胃虛水停胃中，中陽不達(dá)四末的“痰厥”瓜蒂散證；有蛔蟲內(nèi)擾，陽氣不達(dá)四末，時發(fā)時止的“蛔厥”，烏梅丸證；還有五臟虛衰，膚冷肢厥的“藏厥”四逆湯證。可見，諸多手足逆冷證，皆與四逆散之“少陰病，四逆，無涉”。那么可以肯定四逆散證之手足厥冷是少陰病，既非少陰陰虛，亦非少陰陽虛，而是陰陽之氣被邪氣所郁，致使陽氣不達(dá)四末所致。故在治療上必須疏解氣機(jī)之閉郁，使陽氣暢達(dá)，仲師用四逆散即此之義。簡言之，仲師用四逆散之原意在疏解少陰陽郁，這與當(dāng)今普遍認(rèn)為四逆散是疏肝解郁和脾的認(rèn)識有異，今人乃對四逆散是治用，肝腎同源，乙癸同治。殊不可一見柴胡就是疏肝，一見桂枝就是解肌。要知一方可治多病，驗之于臨床，運用四逆散加治某些男子陽痿，女子陰冷，亦很有療效。教材《方劑學(xué)》有用本方加減治肝郁而見四肢厥逆，或肝脾不和而致脘腹脅肋諸痛，及小兒發(fā)熱肢厥者，均是變化，靈活為用。即師法而不言其方，且不要與立方本旨相混。
反思該患者為何前多醫(yī)無效，當(dāng)事者亦應(yīng)知曉，可均陷入了見厥寒肢冷便為陽虛之障，不辨陽郁亦冷之存在。
血虛寒凝者，往往用當(dāng)歸四逆湯加減，蓋當(dāng)歸四逆湯者屬和血之劑，該方功能養(yǎng)血通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，主治手寒厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。見《傷寒論》第352條。該方為治厥陰血虛寒凝至厥的主方，論中指出：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”就是少陰陰盛陽虛的辨證要點，脈細(xì)為血虛，陰血不足是也，厥寒者手足厥而自覺畏寒之甚，乃寒中于經(jīng)，陽氣外虛，不溫四末是也。其脈細(xì)欲絕，乃寒中于經(jīng)，陽氣外虛，不溫四末是也。其脈細(xì)欲絕，乃寒傷營，致陰血內(nèi)弱，脈行不利，當(dāng)用該方，助陽生陰。
若余診斷為血虛寒凝者，其根據(jù)應(yīng)該是四肢厥逆，且過膝過肘，渾身畏寒，脈細(xì)欲絕。而此患者僅下肢厥冷，上身出汗，脈舌也不支持，更不能用姜辛附等。且數(shù)言重蹈覆轍，藥量過重，用當(dāng)歸四逆湯不用姜附，故陰虛血微，恐重竭其陽，且四肢雖寒而不至于冷，亦惟有調(diào)和厥陰，溫經(jīng)復(fù)營，故用藥酸甘以緩中，則營氣得至太陰而脈生；辛甘以溫表，則衛(wèi)氣得升而四末溫，不失辛甘發(fā)散之理，仍寓治肝四法，如用桂枝湯之辛甘以溫陽，細(xì)辛之辛以通肝陰，當(dāng)歸之辛以補(bǔ)肝，甘草之甘以緩肝，白芍之酸以瀉肝，復(fù)以通草利陰陽之氣，開厥陰之絡(luò)。厥陰病不同于太陰、少陰，所以雖然內(nèi)有久寒，也只用吳茱萸、生姜，而非用姜附。姜附臨床好用，但勿濫用。中醫(yī)易學(xué)難精，重在細(xì)微之處，一字之誤，天壤之別。明此“陰陽、表里、寒熱、虛實”，可成大器。
中秋佳節(jié)
End
