患者 姚XX 女 66歲
就診日期：2018年12月17日
患者始因陣發(fā)性心慌來(lái)診，經(jīng)治療心慌癥狀明顯減輕。近日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩背痛加重，局部伴有發(fā)涼感，畏寒，無(wú)汗，心慌癥狀亦有所反復(fù)，情緒低落，夜尿1-2次，大便偏稀，日2次。脈沉細(xì)，舌紫暗，有裂紋，苔白膩。
辨證屬于風(fēng)寒之邪束表，太陽(yáng)經(jīng)輸不利。治當(dāng)以發(fā)汗散寒，升津舒筋，升發(fā)清陽(yáng)。處方以葛根湯加桔梗、川芎。
葛根20g 麻黃8g 桂枝10g 炙甘草10g
白芍10g 生姜10g 大棗10g 桔梗15g
川芎15g
患者以上方調(diào)服7天，2018年12月24日復(fù)診時(shí)見(jiàn)：右側(cè)肩背痛、發(fā)涼感明顯減輕，十去其七，心慌癥狀亦有明顯緩解。
【討論】葛根湯在《傷寒論》、《金匱要略》中凡三見(jiàn)：《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第31條：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。”第32條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！薄督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》：“太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之。”其主要病機(jī)為風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯。除此之外，尚兼有
“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”之主癥，即項(xiàng)背拘緊不舒，活動(dòng)不能自如。究其機(jī)理，為風(fēng)寒之邪客于太陽(yáng)經(jīng)輸，津液輸布不利，經(jīng)脈失養(yǎng)所致。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，其循行“從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中”，且太陽(yáng)經(jīng)為“諸經(jīng)之藩籬”，但凡風(fēng)寒濕邪侵襲人體，首犯太陽(yáng)，太陽(yáng)經(jīng)脈感受寒邪，寒氣入經(jīng)則脈急，脈急即收引、痙攣，經(jīng)氣不利，其經(jīng)脈循行部位則現(xiàn)經(jīng)脈拘急不利之癥。
葛根湯方由桂枝湯減桂、芍用量，加麻黃、葛根而成。其方以葛根為君，以升津液，舒經(jīng)脈，以療項(xiàng)背拘急；能入脾胃，升發(fā)清陽(yáng)而止瀉利，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味甘，平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”是其意也。方用桂枝湯中減桂、芍而加麻黃者，一則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以利太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行；再則欲其發(fā)汗解表，以治惡風(fēng)無(wú)汗之表實(shí)。又因經(jīng)脈受阻，津液難以升達(dá)，故不能峻汗。如周揚(yáng)俊《傷寒論三注·合病篇》：“無(wú)汗惡風(fēng)幾幾，當(dāng)用麻黃湯加葛根矣，乃仲景仍于桂枝湯中，加麻黃君葛根者何意？非有喘無(wú)取于杏
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