痢 疾
[定義)
痢疾是以腹痛，里急后重、痢下赤白膿血為特征的疾病。四季均可發(fā)病，而以夏秋季節(jié)多見。
腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便者為里急，肛門重墜，便而不爽者謂后重，二者同時(shí)并見合稱里急后重。如《醫(yī)宗金鑒。雜病心法要訣．痢疾總括》曰。。里急者，腹痛積滯也。后重者，下墜氣滯也。。
《內(nèi)經(jīng)》將痢疾稱“湯澼”，《金匱要略》稱為“下利”(包括痢疾與泄瀉兩病)，后世有“滯下”、“痢”、“痢病”等名。
(歷史沿革）
《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸游”，并對(duì)其病因、癥狀、預(yù)后等方面皆有原則性的論述。如素問。至真要大論》有；。少陰之勝，腹?jié)M痛溏泄，傳為赤沃”，“少陽司天，火淫所’注，民病注泄赤白”，“厥陰之勝，少腹痛，注下赤白”等記載?！端貑?。六元正紀(jì)大論》有；“太陽司天之政，四時(shí)之氣，風(fēng)濕交爭(zhēng)，民病注下赤白”之說。此外，《素問。太陰陽明論》又指出；“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，則陰受之，陰受之則入五臟，入五臟則旗滿閉塞，下為飧泄，久為腸游。”《內(nèi)經(jīng)》揭示了痢疾的病因，有感受外邪與飲食不節(jié)兩大因素，而外邪之中，尤以熱邪為主，飲食致痢，又強(qiáng)調(diào)了“下為飧泄，久為腸游”，由瀉轉(zhuǎn)痢這一環(huán)節(jié)，這些論證，不但成為后世在闡發(fā)本病病因時(shí)的理論依據(jù)，同時(shí)對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，也作出了有益的啟迪。其次，從。少陽司天。、。太陽司天。以及《靈樞．論疾診尺》篇的。。春傷于風(fēng)，夏生后泄腸游。等說，也證明《內(nèi)經(jīng)》已指出痢疾多發(fā)于夏季的特點(diǎn)。關(guān)于預(yù)后，以《素問。通評(píng)虛實(shí)論》闡述甚詳。如謂；。帝曰；腸澼便血何如?岐伯曰；身熱則死，寒則生。帝曰：腸游下白沫何如?岐伯曰：脈沉則生，脈浮則死。帝曰；腸湃下膿血何如?歧伯曰；脈懸絕則死，滑大則生。帝曰：腸游之屬，身不熱，脈不懸絕何如?曰。滑大者生，懸澀者曰死，以臟期之。。本篇以問答的形式，從幾種不同的癥狀和脈象，來判斷痢疾的預(yù)后。這些論述，至今仍有很好的臨床指導(dǎo)意義。如痢下鮮血，高熱不退，即。腸游便血，身熱則死。。乃為熱毒熾盛，病情嚴(yán)重，其預(yù)后的確欠佳。又如痢下膿血不止，而脈象浮散無根，即。腸游下膿血，脈懸絕則死。，為胃氣將絕，元?dú)庥?；’痢證至此，生機(jī)尚存無幾，其預(yù)后可想而知。此外，《內(nèi)經(jīng)》描述了本病有。腹?jié)M痛。。少腹痛。。身熱。。注下赤白。。下膿血”等癥狀。指明了本病的臨床特點(diǎn)?！峨y經(jīng)》補(bǔ)《內(nèi)經(jīng)》之不足，對(duì)其臨床癥狀的記述更為明確，如《五十七難》說?！靶∧c泄者，溲而便膿血，少腹痛，大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛?！逼渲兄攸c(diǎn)突出了里急后重，大便次數(shù)增多，便而不爽以及痢下膿血等癥狀。使痢疾主要臨床特征，基本完備，至今仍為臨床診斷痢疾的主要根據(jù)。漢。張仲景《傷寒論》和《金匱要略》雖以。下利。統(tǒng)稱痢疾與泄瀉兩病，但在《傷寒論》306條中指出：。少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。。371條又指出：。熱利下重者，白頭翁湯主之。?！督饏T要略．嘔吐噦下利病》篇也提出；。下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀，必圃膿血。。。下利，脈數(shù)而滑者，今自愈，設(shè)不差，必圊膿血。等。文中以。便膿血’、。下重。、“圊膿血。等字語，意在與泄瀉相區(qū)別。其次，《金匱要略》對(duì)休息痢一證，亦提供了可貴的認(rèn)識(shí)，如曰；“痢已差，至其年、月、曰，時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之。。此外，從《傷寒論》與《金匱要略》所立方中，體現(xiàn)了仲景治痢的規(guī)矩法度。如運(yùn)用于清利的葛根黃芩黃連湯、黃芩湯、白頭翁湯，通下的承氣湯之類，收澀的桃花湯、訶黎勒散、禹余糧丸，溫化的理中湯、白通湯、四逆湯。還有正虛邪留、寒熱錯(cuò)雜的烏梅丸等。這些方劑至今仍廣泛采用，顯效不衰。實(shí)為仲景突出的貢獻(xiàn)之一。以上所述，說明張仲景對(duì)本病的辨證論治巳初具系統(tǒng)，較之《內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》有很大的發(fā)展。為后世對(duì)本病的認(rèn)識(shí)奠定了基礎(chǔ)，具有重要的指導(dǎo)意義。
晉．葛洪《肘后備急方》以。痢。稱之，以與泄瀉相區(qū)別。并在《卷二．治傷寒時(shí)氣溫病方》一論中有；。天行毒病，挾熱腹痛下痢。”的記載。說明葛洪已經(jīng)認(rèn)識(shí)到痢疾的傳染性。本論中還載有：。下痢不能食。一語，為后世創(chuàng)。噤口痢”之名，提供了依據(jù)。隋。巢元方《諸病源候論》列有《痢疾諸病論》專論，主論四十，全篇內(nèi)容可分為三類，第一，論述了痢疾的分類：如水谷痢、赤白痢、赤痢、血痢、膿血痢、冷痢、熱痢、休息痢等。第二，闡明了痢疾的兼證和變證；如嘔逆、心煩、口渴、口瘡、水腫等。第三，提出痢后諸證；如谷道腫痛、生瘡、搔癢、不能食，腹痛、心下逆滿、虛煩等。對(duì)本病的病因病機(jī)、證候分類、預(yù)后及病變過程中出現(xiàn)的兼證，均有詳論。豐富了痢疾的病因?qū)W和證候?qū)W。為后世對(duì)本病的辨證，廣開思路。唐。孫思邈《備急千金要方。卷第十五》將本病又稱之。滯下。，所謂。滯下。者，指排便有膿血粘液、澀滯難下之意也。孫氏在本卷中還撰有。熱痢。、。冷痢。、。疳濕痢”、。小兒痢。四論。主方一百零二首，當(dāng)下、當(dāng)溫、救里、攻表等治療原則完備。并非常注意飲食的宜忌，故在。熱痢”一論中指出：“凡患痢疾，忌生冷酢滑豬雞魚油乳酪酥干脯醬粉咸，所食諸食皆須大熟爛為佳。亦不得傷飽，此將息之大經(jīng)也。若將息失所，圣人不救也。。表明孫思邈對(duì)本病治療的經(jīng)驗(yàn)十分豐富。《外臺(tái)秘要。卷二十五．痢》在總結(jié)前人治痢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)本病的治療闡發(fā)更詳，全卷共主三十三門，收載治痢方一百七十余首。如卷中僅。數(shù)十年痢?一門，就載方十一首，其有寒熱并用者，有攻補(bǔ)兼施者，有以收澀為主者，有以溫化為主者等。
為后世對(duì)久痢的診治提供了有益的辨證思路和治療原則。以上所述，說明從晉到唐這一時(shí)期，對(duì)痢疾的認(rèn)識(shí)，無論在病因病機(jī)理論上，或者是辨證論治方面都有明顯的發(fā)展或突破。尤其是創(chuàng)立了許多治痢有效方劑，積累了豐富而寶貴的資料。
宋元時(shí)期，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)頗多新說。宋。嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方．痢疾論治》首創(chuàng)“痢疾”之名，謂：“今之所謂痢疾者，即古方所謂滯下是也?！痹谥委熒吓辛水?dāng)時(shí)專事收澀補(bǔ)斂的治療方法。如說：“雖可因證辨證，然常嘆世之人，初感此病，往往便用罌粟殼、石榴皮、訶子肉、肉豆蔻輩以止?jié)獠恢〖捕嘁蝻嬍惩谀c間所致”，主張：“必先導(dǎo)滌腸胃，次正根本，然后辨其風(fēng)冷暑濕而為之治法?！眹?yán)氏所論，不僅為本病正名，而且闡明了痢疾有“積滯”這一重要病機(jī)，并確立“必先導(dǎo)滌腸胃，次正根本”即“消積導(dǎo)滯”的重要治則。嗣后，楊登父在《仁齋直指方。痢疾》中，進(jìn)一步提出。。痢出于積滯。積，物積也，滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急．乍起乍出， 日夜百余度，不論色的赤白，脈之大小，皆通利之，是以無積不成痢也。。臨床治痢兼以。消積導(dǎo)滯”甚至。通因通用。，這與楊氏。無積不成痢。的論點(diǎn)的影響是分不開的。金元時(shí)期，劉河間以火熱學(xué)派著稱，在《河間六書．素問病機(jī)氣宜保命集．瀉痢論》中強(qiáng)調(diào)；“下迫后重里急，窘迫急痛也，火性速而能燥物也?！闭J(rèn)為本病之所以急迫，是由于“火性速”的原因。對(duì)本病的治療創(chuàng)。行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。的原則。這一原則，一直為后世所重視，至今仍作為治痢的主要原則之一。張子和為攻下派的代表，在治痢疾時(shí)亦善用下法?！度彘T事親．卷四．下痢膿血》說；“夫下痢膿血，腹痛不止，可用調(diào)胃承氣湯加生姜棗煎?！敝荚诠ハ路e滯而不傷其胃氣，用法的確獨(dú)到。朱丹溪對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，師承前說，而頗多創(chuàng)見，如《丹溪心法．痢》在篇首提出“痢赤屬血，白屬氣?！奔m正前人所謂；“赤痢屬熱，白痢屬寒”的不妥說法。其二，進(jìn)一步闡明了痢疾的傳染性，如說；“又有時(shí)疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似。”后世在論證痢疾有傳染性時(shí)，多引證丹溪的觀點(diǎn)。其三，認(rèn)為痢疾的病因“皆濕熱為本”，臨床所見，痢之為患，確以濕熱者最多，故丹溪所論，指出了痢疾病因的重點(diǎn)所在。其四，對(duì)本病的治療提出；“初得之時(shí)，元?dú)馕刺?，必推蕩之，此通因通用之法，稍久氣虛，則不可下，壯實(shí)初病，宜下。虛弱衰老久病宜升提。”關(guān)于用通下法治痢，自張仲景就有所提及，以后嚴(yán)用和、楊登父、張子和善用此法。但均未能將其提高到一個(gè)治痢法則的高度。而丹溪提出“通因通用”的治痢法則，并強(qiáng)調(diào)此法的適用范圍，實(shí)為前人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。其五，提出“噤口痢”一證，并闡明了噤口痢的病機(jī)與治法。如曰：。噤口痢者，胃口熱甚故也。大虛大熱，用香連丸、蓮肉各一半，其為末，米湯調(diào)下。又方，人參二分，姜汁炒黃連一分濃煎，終日細(xì)細(xì)呷之，如吐則再服。。擷取前人的合理部分，參以自己的獨(dú)特見解，故持論平正，論據(jù)確切，因而影響深遠(yuǎn)。
明清時(shí)期，對(duì)痢疾的認(rèn)識(shí)漸臻完善。不少醫(yī)家在繼承前人對(duì)本病正確認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐，進(jìn)一步加以闡發(fā)。在病機(jī)理論方面，比較突出的一點(diǎn)是，認(rèn)為痢疾的發(fā)病與脾腎有關(guān)。如明．張景岳《景岳全書．痢疾》說；。凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本，則不在廣腸而在脾腎。。李中梓《醫(yī)宗必讀．痢疾》亦謂；。愚按痢疾之為證，多本于脾腎。。以后就這方面論述的醫(yī)家很多，特別結(jié)合痢疾的虛證加以分析。此外，秦景明對(duì)本病研究，又別具一格，認(rèn)為痢疾發(fā)病，有外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，故分為外感痢疾和內(nèi)傷痢疾兩類。其分縷明細(xì)，論理深刻，癥因確切，治法得當(dāng)。并提出“七情痢”一證，認(rèn)為本病的發(fā)生與“憂愁思慮傷脾”有關(guān)(《癥因脈治。痢疾論》)。這種提法是符合醫(yī)療實(shí)踐的，不少慢性痢疾患者，常因情志引起或誘發(fā)。清。喻嘉言對(duì)本病的治療具有卓見。如《醫(yī)門法律。痢疾門．痢疾論》說；“外感三氣之熱而成下痢，其必從外而出之，以故下痢必從汗，先解其外，后調(diào)其內(nèi)，首用辛涼，以解其表，次用苦寒以清其里，一二劑愈矣。失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠(yuǎn)，仍然用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可治，危證可安。經(jīng)治千人，成效歷歷可紀(jì)。。關(guān)于解表法治痢，自劉河間就曾提及，如說，“表邪縮于內(nèi)，當(dāng)散表邪而愈?！币院蟛簧籴t(yī)家皆有所論述。喻氏正是在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出。逆流挽舟。法則，臨床證實(shí)這一法則，是治痢兼有表證行之有效的重要法則之一。有關(guān)痢疾雜有瘀血者，早在朱丹溪就有描述，其曰；。其下墜異常，積有紫黑血，而又痛甚，此為死血證。。嗣后李梃等醫(yī)家亦有類似的論述，惟李用粹《證治匯補(bǔ)。痢疾》提出；。瘀血痢。一證，如說。。凡飽食疾走，極力叫號(hào)，跌仆受傷，郁怒不泄，以及婦人經(jīng)行產(chǎn)后。誤吞生冷，惡血不行，凝滯于內(nèi)，侵入腸間而成痢疾，純下紫黑惡血……當(dāng)祛瘀?！睂?duì)瘀血致痢的癥因脈治敘述較為完善，但與各家所論相反，各家皆認(rèn)為因痢致瘀，而李用粹提出因瘀而致痢。我們認(rèn)為前說是指病機(jī)傳變的因果關(guān)系，而李氏之說卻倒因?yàn)楣?，其祛瘀之法在臨床可取，而因瘀致痢之理似不可取?！额櫵蓤@醫(yī)鏡．痢》提出了治痢“四忌。，即“一忌溫補(bǔ)”、“一忌大下”、“一忌發(fā)汗”，“一忌分利小便”，惟清熱法不忌，其內(nèi)容雖要具體分析，不可拘泥于一己之見，但可告戒醫(yī)者，在治痢時(shí)，勿妄投溫補(bǔ)、大下、發(fā)汗、利小便之品，而以清熱為治痢的常用治法。陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易．卷三》載有。奇恒痢”一證，所謂。奇恒。者，即指異于通常的痢疾，表現(xiàn)為下痢不重而神昏譫語、口干喉塞等。臨床所見部分患者確為下痢不重而見高熱神昏，或先昏迷后下痢，說明陳修園對(duì)本病的觀察，極為細(xì)致。此外，清代還出現(xiàn)了痢疾專著，如孔毓禮的《痢疾論》、吳道源的《痢疾匯參》等，皆集痢疾辨證治療之大成。綜上可知，從源到流，痢疾一病的理論與實(shí)踐，是隨著時(shí)代的前進(jìn)而不斷發(fā)展的。本病的內(nèi)容極為豐富，古人的經(jīng)驗(yàn)甚為寶貴，至今仍十分有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。
[范圍]
痢疾以下利膿血、腹痛、里急后重為主癥。本篇就臨床常見的痢疾證型進(jìn)行闡述。西醫(yī)學(xué)中的急慢性菌痢，急慢性阿米巴痢屬本篇范疇。一些結(jié)腸病變?nèi)绶翘禺愋詽冃越Y(jié)腸炎、過敏性結(jié)腸炎等，出現(xiàn)類似痢疾的癥狀時(shí)，亦可參考本篇辨證論治。
[病因病機(jī))
痢疾的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家闡發(fā)甚詳，現(xiàn)根據(jù)古人的論述，結(jié)合臨床實(shí)踐，將其病因、病機(jī)分述如下。
一、病因
(一)感受外邪
1．感受濕熱之邪；《沈氏尊生書．痢疾源流》說；。諸痢，署濕病也，大抵痢之病根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病。惟由濕熱，故多偏于燥，里急后重，小便赤澀，皆其癥也。?！稌r(shí)病論。熱痢》也曰；。熱痢者，起于夏秋之交，熱郁濕蒸，內(nèi)于脾胃，脾不健運(yùn)，胃不消導(dǎo)，熱挾濕食，醞釀中州，而成滯下矣。。從痢疾多發(fā)于夏秋季節(jié)的特點(diǎn)來看，濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)腸腑是痢疾發(fā)病的重要因素。
2．感受疫毒之邪。夏秋季節(jié)，天之暑氣下迫，地之濕氣上蒸，人在氣交之中，易感穢濁疫毒之邪而發(fā)病。疫毒傷人，穢濁相雜，蘊(yùn)結(jié)腸胃，病勢(shì)急驟，病情兇險(xiǎn)，有的可見流行，出現(xiàn)長(zhǎng)幼相似，沿門闔戶，一齊發(fā)作。
3．感受寒濕之邪．寒濕傷人，多與體虛有關(guān)，素體陽虛者，易感寒濕或感受濕邪后，濕從寒化，寒濕傷害腸胃，大腸氣機(jī)阻滯，氣滯血壅，發(fā)為痢疾。如《癥因脈治。痢疾論》說。。寒濕痢之因，寒水濕土之政，流行卑濫，寒濕時(shí)行，內(nèi)氣不足，乘虛感人，郁遏營(yíng)衛(wèi)，衛(wèi)郁營(yíng)泣，內(nèi)傳腸胃，則水谷不化，氣血與糟粕互相蒸釀，而痢下赤白之癥作矣。?！毒霸廊珪?。痢疾》又說；“以胃弱陽虛，而因寒傷臟者，此輩極多?！蓖庑爸铝≌?，雖有濕熱、疫毒、寒濕之分，而三者之中，以濕熱為主。故有；。以種種痢疾，總由濕熱入胃(腸)。此一句便可悟病形矣?！敝f(《醫(yī)宗己任篇。痢疾》)。
《醫(yī)學(xué)入門。痢》亦說；“痢因暑熱者多，寒者少?！?br> (二)飲食所傷 因飲食因素而致痢者，多為過食肥甘厚味，或啖食不潔之物，遂致濕熱蘊(yùn)蒸．阻于腸間，或恣食生冷瓜果，有傷脾胃，中陽被遏，寒濕滯腸，皆可成痢。如《醫(yī)學(xué)入門。痢》有?！皟?nèi)傷酒面，炙博消爍”之說。《證治匯補(bǔ)．痢疾》亦有：“飲食過多，脾胃不運(yùn)，生冷失調(diào)，濕熱乃成，痢下色黃，或如魚腦?！钡扔涊d。此外，《醫(yī)礪。痢》還說?！傲∮蓾駸崴拢蝻嬍碀駸嶂铮e于腸胃。”凡此均可說明，飲食內(nèi)傷是痢疾發(fā)病的又一重要因素。
以上所述，感受外邪和飲食內(nèi)傷二者，雖可單獨(dú)致痢，但往往互相影響，交感為患?；蛞蚋惺苁顫窈?，繼而飲食所傷，或因飲食傷中，又復(fù)感外邪。故臨床以兩者相兼為病較為多見。如《醫(yī)宗金鑒。雜病心法要訣．痢疾總括》說；。然痢之為病，……皆因外受風(fēng)暑濕蒸之氣，內(nèi)傷生冷飲食過度而生也。。
此外，脾胃素弱之體，復(fù)因郁怒，肝氣乘脾，氣滯血澀，飲食難化， 日久膠結(jié)，滯留腸腑，漸成里急后重，下痢赤白粘凍之證，或憂愁思慮，脾胃受傷，運(yùn)化失職，飲食停積，與腸中氣血膠結(jié)， 日久不散，腸絡(luò)受損，亦可見痢下赤白之證。故《證治匯補(bǔ)．痢疾》有；“七情乖亂，氣不宣通，郁滯腸間，能發(fā)積物。之說?！栋Y因脈治．痢疾論》亦曰；“七情內(nèi)傷痢之因，憂愁思慮則傷脾…．轉(zhuǎn)輸失職，日久水谷不能運(yùn)化，停滯腸胃之中，……氣凝血澀”等。說明情志內(nèi)傷，亦是致痢的原因或?yàn)檎T因。
二、病機(jī)
(一)邪滯于腸，壅阻氣血
上述致病因素(濕熱、疫毒、寒濕、飲食內(nèi)傷等)與腸中氣血相搏結(jié)，大腸傳導(dǎo)功能失司，通降不利，氣血凝滯，其腸腑脂膜和血絡(luò)受損，故痢下赤白膿血，氣機(jī)阻滯不通，故腹痛，里急后重。但病機(jī)關(guān)鍵在于腸中有滯。然滯者，并非單為飲食積滯，或?yàn)闅鉁?，或病邪阻滯，或氣血郁滯等皆為滯。故《溫?zé)峤?jīng)緯。葉香巖三時(shí)伏氣外感篇》說；“痢疾一證，蓋里有滯濁而后下也。但滯在氣，滯在血，冷傷、熱傷，而滯非一。。痢疾的基本病變?cè)谀c道，因腸與胃密切相連，故常曰在腸胃。如《醫(yī)碥。痢》所說：“不淪何臟腑之濕熱，皆得入腸胃，以胃為中土，主容受而傳之腸也?！比涣〖苍痪?，不但損傷脾胃，進(jìn)而累及于腎，或?yàn)槠⒛I陽虛，或?yàn)闊崃帲M(jìn)而損及腎陽，故明清醫(yī)家常將痢疾與脾腎聯(lián)系在一起進(jìn)行論述。
(二)痢分虛、實(shí)、寒、熱，病理演變多端
痢疾的證候雖然錯(cuò)綜復(fù)雜，但其病機(jī)屬性仍不出虛，實(shí)、寒、熱四類。其中以感受外邪或飲食所傷而引起的暴痢，多屬實(shí)證、熱證(亦有寒濕證)，若痢疾遷延，日久不愈者，為久痢，多屬虛證或虛中挾雜證。痢疾若因失治，延誤病情，或過早使用止?jié)瓌?，或雖未止?jié)尾恢械?，邪不盡去， 日久則正虛邪留，虛實(shí)并見，寒熱錯(cuò)雜，痢下赤白，時(shí)發(fā)時(shí)止，病根難除，此為休息痢，若濕熱疫毒上攻于胃，或久痢傷正，胃虛氣逆，則可見痢而不能食，遂成噤口痢，寒濕傷陽，或痢證日久，脾胃受伐，進(jìn)而損及于腎，則下利稀薄，四肢不溫，甚至滑脫不禁，可成虛寒之痢，若濕熱致痢而熱重于濕者，邪熱傷陰，久則陰損液耗，可成陰虛痢?？傊∽C若由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由暴痢轉(zhuǎn)為久痢，其病機(jī)也隨之而變，病情趨向復(fù)雜纏綿之勢(shì)。
(三)預(yù)后
諸痢之中，以疫毒痢與噤口痢二者病情兇險(xiǎn)。如疫毒痢病變過程中，往往出現(xiàn)邪毒熾盛，上千清竅，內(nèi)陷心營(yíng)，而見神昏譫語之癥，或熱毒消爍，陰液將竭，可見痢下膿血粘稠，煩渴轉(zhuǎn)筋，唇如涂丹等癥，或正氣虛衰，正不勝邪，邪勢(shì)鴟張，陽氣欲脫，可見下痢不禁，膿血陣陣，畏寒腿縮，手青厥逆，脈沉細(xì)或微細(xì)欲絕等。噤口痢，若見嘔吐頻繁，甚則呃逆，口噤水漿難入，汗出肢冷，氣促等癥，為胃氣敗絕之征。凡此種種，均屬痢疾的危重證，其預(yù)后多為不良。此外，《證治匯補(bǔ)．痢疾》有；。下痢純血者，死，如塵腐色赤者，死，如魚腦、如豬肝者，半死半生，氣短呃逆者，死，大孔如竹筒者，死，身熱脈弦者，死，久痢忽大下結(jié)糞者，死。。等記載，這些論述雖不能拘泥，但在痢疾病變過程中出現(xiàn)以上癥狀，預(yù)示著邪毒熾盛或胃氣將絕，或元?dú)庥摰臄∽C，必須高度重證。
[類證鑒別]
元代朱丹溪《金匱鉤玄》附錄“滯下辨論”云：“若瀉痢不分兩證，混言濕熱，……非其治也。。自此始將泄瀉與痢疾分為兩病。臨床所見，“瀉”與。痢。兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變皆在腸道，病因亦有相同之處，但瀉與痢在臨床癥狀和發(fā)病機(jī)理等方面，實(shí)有不同之處。如《局方發(fā)揮。滯下》說；“瀉泄之證，水谷或化或不化，并無努責(zé)，若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相雜，雖有痛、不痛、大痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人?！闭f明二者大便次數(shù)皆增多，但痢疾大便次數(shù)增多而量少，痢下赤白粘凍或膿血，里急后重，便而不爽，甚則滯澀難下，泄瀉以大便溏薄，瀉下爽利，或如稀水，或完谷不化，甚至滑脫不禁，并無赤白膿血、里急后重之癥。泄瀉亦有腹痛者，然腹痛與腸鳴同時(shí)出現(xiàn)。痢疾腹痛常和里急后重伴隨。在病因病機(jī)方面，泄瀉雖有感受外邪和飲食不節(jié)之因，但以濕為主，即“濕多成五泄”。其病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛濕盛。痢疾則為腸中有壅滯之邪，與氣血相搏結(jié)，病機(jī)關(guān)鍵在于腸中有滯。瀉、痢兩病，可以互相轉(zhuǎn)化，有先瀉而后痢者，有先痢而后瀉者，其先瀉后痢則病情加重，先痢后瀉則病情轉(zhuǎn)輕，前者難治，后者易療。瀉轉(zhuǎn)痢者，病機(jī)由淺入深，痢轉(zhuǎn)瀉者，病機(jī)由深出淺。正如《溫病條辨。中焦篇。濕溫。附痢》說：“先滯后利者易治，先利后滯者難治?！?br> [辨證論治] 、
一、辨證要點(diǎn)
《景岳全書．痢疾》說?！胺仓瘟〖?，最當(dāng)察虛實(shí)、辨寒熱，此瀉痢中最大關(guān)系，若四者不明，則殺人甚易也?！爆F(xiàn)根據(jù)景岳所述，結(jié)合臨床實(shí)踐，將本病的辨證要點(diǎn)，分述如下。
(一)辨虛實(shí) ．
1．病程：久痢多虛，暴痢多實(shí)。
2．年齡與體質(zhì)。年高體弱而患痢病者，多虛。年輕體壯而患痢證者，多實(shí)。以上兩點(diǎn)只是一般而言，可作參考，但更主要的是根據(jù)痢疾的主要癥狀，來判斷虛實(shí)。． ’
3．辨腹痛：腹痛脹滿，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后痛暫減輕者，多為實(shí)證。腹痛喜按，痛勢(shì)綿綿，便后反見明顯者，多為虛證。此外，若腹痛拘急，為寒濕。腹痛而肛門灼熱者，為濕熱證，亦屬實(shí)證的范疇。
4．辨里急后重：
(1)凡里急后重，圊后得減者，多屬實(shí)證。
(2)凡里急后韋，圊后不減者，多屬虛證。其中，氣虛者，里急而頻見污衣，氣陷者，后重而圊后轉(zhuǎn)甚，陰血不足者，每虛坐努責(zé)。如《醫(yī)宗金鑒。雜病心法要訣．痢疾總括》說；。熱者多實(shí)，性急不得舒通，故窘迫痛甚也。后墜下迫肛門，糞出墜止，為糞前墜，乃滯也，故曰實(shí)墜。糞出更墜，為糞后墜，非滯也，故曰虛墜。。
(二)辨寒熱
1。熱證：大便膿血，粘稠腥臭，或見口臭，口渴喜冷飲，小便黃或短赤，腹痛，里急后重明顯，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)，或見發(fā)熱，甚至高熱不退。
2．寒證；下痢赤白而清稀，無熱臭，面白形寒，或腹痛隱隱喜溫喜按，里急后重較輕，手足欠溫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)或遲．
(三)辨痢色以察虛實(shí)寒熱而明病理屬性
1。痢下白凍，或白多赤少者，多為濕重于熱，邪傷氣分，其病淺。若純白清稀，或如膠凍如鼻涕者，為寒濕傷于氣分，若白而滑脫者，多屬虛寒。
2．痢下赤凍，或赤多白少．多為熱重于濕，邪傷血分，其病較深。純血鮮紅者，為熱毒熾盛，熱迫血行所致。
3.痢下赤白相雜，多用濕熱挾滯，阻于腸胃，氣血俱傷，深淺皆及。
‘關(guān)于痢下赤白的病理屬性問題，古人多有爭(zhēng)鳴，其中主要是屬寒熱還是屬氣血之爭(zhēng)，至宋元以后才基本趨向一致，認(rèn)為白痢屬氣，赤痢為血。若單以赤自來判斷寒熱，這種觀點(diǎn)是不妥當(dāng)?shù)?，如《傷寒論》所說；。少陰病，下利膿血，桃花湯主之。。文中提出有。血。，證明有赤色，故赤者，不僅有寒，而且還有虛。又如《內(nèi)經(jīng)》所說：“少陽司天，火淫所勝，民病注下赤白?！笨梢姲琢〔⒎菬o熱，更非。冷熱相交，故赤白相雜。。因此，以赤白來判斷痢之在氣在血或氣血俱傷，是符合實(shí)際的。若屬特殊情況，如純白清稀，或白而滑脫等，則又當(dāng)別論。
4．痢下色黃而深，穢臭者，為熱證，或?yàn)榉e滯不化之實(shí)證。若色黃而淺，不甚臭穢者，多為寒證。
5．痢下紫黑色者，多屬血瘀，或?yàn)?。熱傷血深，濕毒相瘀。。若色紫暗而便質(zhì)稀淡者，為陽虛。若色焦黑，便質(zhì)濃厚異臭者，多屬火盛。
6．痢下五色相雜，其證有虛實(shí)之分，實(shí)證多因止?jié)?，或因熱毒留滯于中所致。癥見里急后重較甚，脈實(shí)有力．虛證多為痢證遷延．s久，臟腑之氣耗傷，脾腎兩虧所致，癥見臍下急痛，頻頻虛坐，脈弱無力等。如《時(shí)病論。五色痢》所說；“如初起者為實(shí)，日久者為虛，里急后重者為實(shí)，頻頻虛坐者為虛，脈實(shí)有力者為實(shí)，脈虛無力者，為虛?！?br> 二，治療原則
痢疾的治療，應(yīng)依其證候的虛實(shí)寒熱，確定其治療原則。對(duì)于新感屬實(shí)證，熱證者，治宜清化濕熱，調(diào)和氣血，忌用收澀之品。若有表證者，兼以解表，里實(shí)熱盛者，輔以瀉下，內(nèi)有食滯者，治以消導(dǎo)積滯。對(duì)久痢屬虛證、寒證者，治以補(bǔ)虛溫中，調(diào)理脾胃，收澀固脫以止痢。如虛實(shí)夾雜者，治以攻補(bǔ)兼施之法?？傊?，臨床治痢之法很多，皆根據(jù)具體病情而立，而調(diào)氣和血一法，在痢疾病的多種類型中，皆可配合運(yùn)用。此外，在痢疾的病變過程，應(yīng)當(dāng)注意顧護(hù)胃氣，因胃氣一傷，不但投藥罔效，而且漸可致痢而不能食或嘔逆不食之?dāng)“Y，故決不可忽視這一環(huán)節(jié)。
三、證治分類
(一)濕熱痢
癥狀及分析。
腹痛，里急后重一一濕熱壅滯腸中，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失常。
痢下赤白膿血一一濕熱熏灼，腸中血絡(luò)受損，氣血壅滯，腐敗為膿血．
肛門灼熱，小便短赤一一濕熱下注所致。
舌苔黃膩，脈象滑數(shù)一一均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征．
治法；清腸化濕，調(diào)氣和血。
方藥：芍藥湯加減。
(1)方解：黃連、黃芩、大黃，清熱化濕解毒，兼可推蕩積滯，當(dāng)歸、芍藥，甘草．行血和蕾，緩急止痛。木香、檳榔，理氣導(dǎo)滯，少佐肉桂，其性辛溫大熱，辛能散結(jié)，熱可防其苦寒太過。
(2)加減
兼飲食積滯者，可加萊菔子，神曲、山楂等以消食化滯。
濕重于熱者，大便白多赤少，苔白膩，可去當(dāng)歸、大黃、黃芩，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸，陳皮等健睥祛濕。
熱重于濕，痢下赤多白少，口渴喜冷飲者，可加白頭翁、金銀花、黃柏，秦皮等直清里熱。若痢下鮮紅者，再加地榆、苦參、丹皮、側(cè)柏葉等，以涼血止痢。
變證； ．
1．濕熱內(nèi)滯，風(fēng)寒束表：癥見腹痛，里急后重，痢下赤白膿血，而又有惡寒發(fā)熱，頭痛身楚脈浮等表證，治宜解表達(dá)邪，方擬荊防敗毒散加減。此時(shí)雖見下痢之癥，但正氣尚旺，欲驅(qū)邪外出，用疏散之法，可起到“外疏通則內(nèi)暢遂”或“解其表而內(nèi)自和，其痢不治而自衰。之功。此喻嘉言謂之“逆流挽舟”法。然解表達(dá)邪之法，亦不限于荊防敗毒散，若夏季暑濕困表，又可芳香透達(dá)，如藿香、佩蘭、香薷等，皆可隨證選用。
2．表邪未盡，里熱巳盛；癥見下痢白多赤久、里急后重，腹痛，高熱口渴，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治宜解肌清熱。方用葛根芩連湯加味。方中葛根解肌熱，升津液，黃芩、黃連，清熱化濕，加木香、檳榔，行氣破滯，以治后重。
3．積滯壅塞，熱結(jié)于腸：癥見腹痛拒按，痢下滯澀，時(shí)時(shí)登廁，所下極少，苔老黃垢膩，痢證見此，必急以。通因通用。之法。方用調(diào)胃承氣湯加檳榔、萊菔子等，破積通腑，行氣導(dǎo)滯。
4．熱毒郁結(jié)，腸中腐爛。癥見腹痛如刀割，痢下之物，腐臭逼人等。治宜解毒化腐生肌。方用解毒生化丹。方中金銀花、白芍、甘草解毒和營(yíng)，緩急止痛；三七祛瘀生新，鴉膽子清血分及腸中之熱，化腐生肌。具體用法是金銀花30克、白芍18克、甘草9克煎湯，三七6克(為細(xì)末)，鴉膽子60粒(去皮)。先將三七，鴉膽子用白沙糖化水送服，次將余藥煎服，每日兩劑．
(二)疫毒痢
癥狀及分析。
發(fā)病急驟，痢下鮮紫膿血一一疫毒傷人最速，熏灼腸道，耗傷氣血。
腹痛，里急后重，較濕熱為甚一一疫毒之邪，甚于濕熱。
壯熱口渴，頭痛煩躁一一疫毒熏蒸，助熱傷津，或毒邪士攻，或內(nèi)擾心營(yíng)。
舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈數(shù)一一皆為疫毒熾盛之征。
或先呈高熱，神昏，后見下痢之證一一為疫毒首陷心包，后犯腸道所致。
治法：清熱涼血解毒。
方藥：白頭翁湯加減。 ．
(1)方解：白頭翁，清熱解毒涼血，為治熱痢之專藥，秦皮，性寒涼苦澀，功能清熱燥濕，黃連、黃柏，清泄中下焦之火，且能解毒。 ．
（2)加減：本方治疫毒痢，尚可加金銀花、黃芩，赤芍、丹皮，地榆等，以加強(qiáng)清熱涼血之功。
夏季兼有暑濕困表者，可加藿香、佩蘭、荷葉等，芳香透達(dá)，使邪從表解。
變證 ． ．
1．疫毒穢濁，壅積腸間；癥見腹痛拒按，里急后重，大便滯澀，臭穢難聞等。急以大承氣湯之類，通下穢濁積滯，使疫毒之邪從下而排。此時(shí)若失于通下，邪毒勢(shì)必上攻，續(xù)犯心包，或內(nèi)陷營(yíng)血，而成昏迷重證。 ’ ．
2．邪毒內(nèi)陷營(yíng)血；癥見煩躁、神昏、譫語、痢下膿血等。洽宜涼營(yíng)開竅。方用神犀丹化服。
3。熱盛風(fēng)動(dòng)。癥見驚厥、抽搐、痢下鮮血等。急宜清熱熄風(fēng)。方用紫雪丹或至寶丹化服。并可針刺人中、曲池或十宣放血，或加鉤藤、菖蒲、全蝎、蜈蚣等以增其熄風(fēng)開竅之功。
4。熱毒內(nèi)閉：癥見高熱無汗，神昏肢厥或見抽搐等。可用刮痧法與灌腸法。刮痧法。用邊緣光滑的錢幣或瓷匙，蘸麻油少許，在脊柱兩側(cè)、脅間或胸骨、肘膝窩等處，由上至下，或由背部向胸部刮之，先輕后重，以皮膚出現(xiàn)紅或紫色為度。灌腸法；先用2％的溫鹽水，清潔灌腸，直至流出液是清水為止。再用白頭翁15克、黃柏15克、黃連6克，濃煎，作保留灌腸。
5。邪盛正虛，正不勝邪；癥見面色蒼白，四肢厥逆，汗出喘促，脈微細(xì)欲絕等陽氣欲脫之證。急內(nèi)服參附湯以回陽救逆，加針刺人中、內(nèi)關(guān)，灸百會(huì)等，積極搶救。并可應(yīng)用參附注射液(人參，附子、丹參)靜脈注射。
(三)寒濕痢
癥狀及分析。
痢下赤白粘凍，白多赤少，或純?yōu)榘變鲆灰缓疂駛跉夥炙隆?br> 伴有腹痛，里急后重一一寒濕留著腸中，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失常。
飲食乏味，胃脘飽悶一一寒濕中阻，脾陽被遏，健運(yùn)失司。
頭痛困重一一濕為陰邪，其性重濁。
舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩一一皆為寒濕內(nèi)盛之象。
治法：溫中燥濕，散寒導(dǎo)滯。 ．
方藥；不換金正氣散。 、
(1)方解。藿香，芳香化濕，厚樸，蒼術(shù)、陳皮、半夏，健脾燥濕，行氣導(dǎo)滯，甘草、生姜，大棗，和中溫胃。
(2)加減：本方可加炮姜，桂枝，枳實(shí)、木香、神曲等以增其溫中導(dǎo)滯之力。亦可加當(dāng)歸和血。
初起兼有風(fēng)寒表證，可加荊芥，防風(fēng)等，以解表達(dá)邪。
變證 。
1．濕邪偏重，食積內(nèi)阻；癥見痢下白多赤少，但腹痛脹滿，里急后重較甚，舌苔厚膩而垢等。治宜溫化寒濕，消食化滯。方用胃苓湯合保和丸加減。即取胃苓湯健脾祛濕而溫化，保和丸消食化滯。
2．內(nèi)有寒積，通降不利；癥見面色青灰，腹痛，痢下膿血，滯而不爽，或痢下點(diǎn)滴，里急、肢冷，苔白膩等。治宜溫化寒積。方用《千金》溫脾湯加減。方中大黃、附子溫下，干姜溫中散寒，甘草和中，人參宜減去，加當(dāng)歸和血，木香，檳榔行氣導(dǎo)滯。
3。寒濕傷陽，脾胃陽虛。癥見痢下不止，狀如鴨溏，畏寒不渴，四肢欠溫，腹中微痛，舌苔薄白，脈沉遲等。治宜溫中健脾。方用理中揚(yáng)加木香行氣，肉豆蔻以溫中行氣。澀腸止痢。
(四)噤口痢
癥狀及分析，
下痢不能食，惡心嘔吐一一濕熱或疫毒蘊(yùn)結(jié)，上逆犯胃，冒失和降。
胸脘痞悶一一氣機(jī)升降失常所致。
精神倦怠一一脾虛氣弱，中氣耗傷。 ．
舌苔黃膩，脈濡數(shù)一一濕熱內(nèi)盛之征。
治法；泄熱和胃，降逆開噤。
方藥．開噤散加減。 一 ’
?。?)方解
黃連、石菖蒲，冬瓜子，茯苓，苦辛通降，泄熱化濕，陳皮、陳倉米、石蓮子，荷葉蒂，健脾養(yǎng)胃，開噤升清，丹參。和血，黨參，益氣，尤其是顧護(hù)胃氣。
(2)加減
本方宜加半夏，代赭石、大黃降逆清熱，通腑瀉濁。若屢飲屢吐，湯劑不受者，可予少量玉樞丹含化，再予前方緩緩咽下。
變證 ．
上．痢證日久，胃虛氣逆：癥見嘔惡不食或食入即吐，肌肉消瘦，口淡不渴，舌淡脈細(xì)弱等。治宜健脾和胃，降逆止嘔，方用香砂六君子丸或參苓白術(shù)散加姜汁。若胃家虛冷，可再加肉桂、附子、干姜等以溫腎暖胃。
2．熱毒熾盛，上攻胃口；癥見下痢，壯熱煩躁，嘔吐頻頻，飲食不下，口渴欲飲，唇紅舌赤，脈洪大而數(shù)。急宜瀉火解毒，降逆通下。方用大黃黃連湯加白頭翁、竹茹等。俟病情見輕，改用參連開噤湯。外用王瓜藤、莖，葉經(jīng)霜者，燒灰香油調(diào)，納臍中。
3．嘔吐頻作，胃陰耗傷：癥見舌紅絳無苔，脈象細(xì)數(shù)，面色泛紅，唇干口燥，痢下多赤等。治宜滋陰養(yǎng)胃。方用益胃湯加山藥、石斛、蓮肉、花粉等治之。
4．胃氣虛敗，元?dú)庥?。癥見下痢無度，飲食不進(jìn)或水漿難入，四肢不溫，脈沉細(xì)或微細(xì)欲絕等。急以參附湯或獨(dú)參湯濃煎，頻頻呷服，以益氣回陽。對(duì)噤口痢的治療，必須十分重視，倘若治療不當(dāng)，或延誤治療，病情將急轉(zhuǎn)直下，以致失去挽救之機(jī)．在治療過程中要時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，所謂。人以胃氣為本，而治痢尤要。。一般而言，實(shí)證較為易治，虛證則屬難療，但不論虛實(shí)，總得謹(jǐn)守病機(jī)，用藥精當(dāng)，才能使病情由重轉(zhuǎn)輕，由危轉(zhuǎn)安。
(五)休息痢
癥狀及分析；
下痢時(shí)作時(shí)止，曰久不愈一一正虛邪留，寒熱錯(cuò)雜，傳導(dǎo)失司。 、
倦怠怯冷，嗜臥一一脾氣虛弱，神氣不充，腹痛里急，大便夾有粘液，或見赤白一一濕熱余邪不盡。
舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛大一一均為濕熱留連，正氣虛弱之征。
治法；溫中清腸，佐以調(diào)氣化滯。
方藥：連理湯加減。
(1)方解。人參、白術(shù)，甘草、干姜，健脾溫中，黃連，清腸中濕熱余邪。
?。?)加減：本方宜加木香、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯。加當(dāng)歸以和血。若久痢不愈，腎陽不足，而無濕熱征象可循者，宜去黃連，加附子以溫補(bǔ)脾腎之陽。
變證
1．發(fā)作時(shí)應(yīng)根據(jù)具體病情施治。
(1)若濕熱征象明顯，癥見痢下赤白、腹痛里急、舌苔黃膩者，可參照濕熱痢治療，方用芍藥湯加減。但苦寒之品不可太過，以免苦燥傷陰，寒涼傷陽。
?。?）若寒濕征象明顯，如痢下白凍，舌苔白膩，或寒積留滯，腹痛肢冷，痢下澀滯，可參照寒濕痢治療．用胃苓湯溫化寒濕，或用溫脾湯溫下寒積。 ．
(3)虛實(shí)夾雜，寒熱互見，癥見久痢不愈，時(shí)輕時(shí)重，下痢膿血或夾雜赤白，或下痢清稀，腹中隱隱作痛，或脹痛，口苦口干，心煩欲嘔，舌苔或黃或白，脈沉弦等?？捎脼趺吠?作湯劑)加減，虛實(shí)兼顧，寒熱并治。
(4)若濕熱癥狀較輕，痢下赤白時(shí)作時(shí)止，可先以香連丸加瓜蔞，薤白滑腸清泄。
2．未發(fā)作時(shí)當(dāng)視其何臟虛弱而補(bǔ)益調(diào)理s ．
(1)脾胃氣虛者，治當(dāng)健脾和胃，方選香砂六君子丸或參苓白術(shù)散，若見腎陽不足者，以附子、干姜溫補(bǔ)腎陽兼溫脾陽。
?。?）與情志有關(guān)，旰郁乘脾者，當(dāng)調(diào)理盱脾。方以逍遙散加減，或用六君子湯加當(dāng)歸、白芍、烏梅，木瓜等養(yǎng)血柔肝之品。
總之，休息痢多因失治，誤治，或未得根治，遷延而成。本證的臨床表現(xiàn)，常無定癥，或寒熱互見，或虛實(shí)夾雜，病情較為復(fù)雜，辨證時(shí)必須細(xì)加推敲，尋出癥結(jié)所在，方能用藥精當(dāng)，以除病根。
(六)陰虛痢
癥狀及分析．
痢下赤白膿血，粘稠如凍，量少難出一一陰液不足，邪滯腸間。
腹痛綿綿，虛坐努責(zé)一一營(yíng)陰虧虛，濕熱未盡。
心煩，口干，午后低熱一一陰津耗傷。
神疲乏力一一為虛弱之征。 ．
舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)一一為陰虛之象．
治法。養(yǎng)陰清熱止痢。
方藥。駐車丸加減。
(1)方解
黃連，清熱止痢，當(dāng)歸，阿膠，養(yǎng)陰和營(yíng)；炮姜，少佐以制黃連苦寒太過而止痢。
(2)加減
本方宜加白芍、甘草、烏梅等以酸甘化陰，和營(yíng)止痛。
若陰虛較甚，口渴尿少，舌干者，宜加石斛、沙參，麥冬，干地黃滋陰生津．
痢下血多，宜加丹皮，赤芍涼血止血。
煩熱，口苦，肛門灼熱，為濕熱未清，宜加黃柏等以清濕熱。
瀉痢日久，滑脫難禁者，可用石榴皮、訶子以收斂止痢。
此外，薛生白有：“痢久傷陽，虛坐努責(zé)者，宜用熟地黃、炒白芍，炙甘草、廣陳皮之屬”之說。所用之藥具有養(yǎng)血和營(yíng)，護(hù)陰止痢，兼以和胃之功，若陰血不足，邪毒不甚者，可參考應(yīng)用。 ．
陰虛痢，陰液既虛，又有余邪未盡，這就是陰虛作痢的病機(jī)特點(diǎn)。因此，治療此證，兩者不可偏廢，若不予泄毒，則毒邪更耗其陰液，若不予養(yǎng)陰，則余毒難以排盡，臨床必須視兩者孰輕孰重，靈活運(yùn)用。另外，本篇所述的陰虛痢，皆為熱毒傷陰演變而成。若屬素體陰虛，而感受外邪，癥見腹痛下痢，里急后重，赤白稠濁，或痢下鮮紅，發(fā)熱夜甚，口渴思飲，舌紅，苔黃，脈見細(xì)數(shù)或滑等。法當(dāng)以清解祛邪為主，兼以滋陰養(yǎng)血。俟邪去后，再圖滋補(bǔ)．
(七)虛寒痢
癥狀及分析；
下痢稀薄，或帶白凍一一久痢脾虛中寒，或寒濕留滯于腸。
腹部隱痛一一腸絡(luò)失于溫養(yǎng)。
食少神疲，四肢不溫一一脾陽不振，無能運(yùn)化四旁。
腰酸伯冷，甚至滑脫不禁一一脾虛及腎，腎陽不足，關(guān)門不固。
痢疾證治分類表
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┃分類 ┃ 癥 狀 ┃ 病機(jī) ┃ 治法 ┃ 主方 ┃
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┃ ┃ 主癥 ┃ 兼癥 ┃濕熱壅滯腸府， ┃清腸化濕，調(diào)氣 ┃芍藥湯 ┃
┃ ┣━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃
┃ 濕 ┃ ┃ ┃傳導(dǎo)失司 ┃活血 ┃ ┃
┃ 熱 ┃腹痛、里急后重、痢 ┃舌苔黃而膩小便 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 痢 ┃下赤白膿血、肛門灼 ┃短赤 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃熱、脈滑數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃疫 ┃發(fā)病急驟、痢下鮮紫 ┃腹痛里急后重， ┃疫毒熾盛內(nèi)壅腸 ┃清熱、涼血、解毒 ┃白頭翁湯 ┃
┃毒 ┃膿血、壯熱口渴、舌 ┃較濕熱痢為甚， ┃胃 ┃ ┃ ┃
┃ ┃質(zhì)紅絳、苔黃燥、脈 ┃頭痛煩躁 ┃ ┃ ┃ ┃
┃痢 ┃數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃寒 ┃痢下赤白粘凍、白多 ┃飲食乏味、頭身 ┃寒濕滯腸、腑氣 ┃溫中燥濕，散寒 ┃不換金正氣散 ┃
┃濕 ┃赤少，或純?yōu)榘變觯?┃困重舌質(zhì)淡 ┃不利 ┃導(dǎo)滯 ┃ ┃
┃ ┃腹痛里急后重，苔白 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃痢 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃膩、脈濡緩 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃噤 ┃下痢不能食、惡心嘔 ┃胸脘痞悶精神倦 ┃熱毒上攻于胃、 ┃泄熱和胃、降逆 ┃開噤散 ┃
┃口 ┃吐、舌苔黃膩、脈濡 ┃怠 ┃胃虛氣逆 ┃開噤 ┃ ┃
┃痢 ┃數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃下痢時(shí)作時(shí)止、日久 ┃倦怠怯冷、嗜臥 ┃正虛邪留、寒熱 ┃溫中清腸、佐以 ┃連理湯 ┃
┃休 ┃不愈、臨廁腹痛、里 ┃ ┃錯(cuò)雜 ┃調(diào)氣導(dǎo)滯 ┃ ┃
┃息 ┃急后重，大便夾有粘 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃痢 ┃液、或見赤白、舌淡 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃苔膩、脈濡軟或虛大 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━┫ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃陰 ┃痢下赤白膿血，粘稠 ┃腹痛綿綿，心煩 ┃久痢傷陰濕熱未 ┃養(yǎng)陰清熱止痢 ┃駐車丸 ┃
┃虛 ┃如凍，量少難出，或 ┃口千，神疲乏力 ┃盡 ┃ ┃ ┃
┃ ┃虛坐努責(zé)，午后低熱， ┃ ┃ ┃ ┃， ┃
┃痢 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù) ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃虛 ┃下痢稀薄，或帶白凍， ┃腹部隱痛，舌淡， ┃脾腎陽虛關(guān)門不 ┃溫補(bǔ)脾腎收澀固 ┃ 真人養(yǎng)臟湯 ┃
┃寒 ┃食少神疲，四肢不溫 ┃苔薄白，脈沉細(xì) ┃固 ┃脫 ┃ 桂附理中湯 ┃
┃ ┃腰酸怕冷，甚至滑脫， ┃而弱 ┃ ┃ ┃ ┃
┃痢 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃不禁 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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告淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱一一為虛寒之征。
治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。
方藥：桂附理中湯或真人養(yǎng)臟湯加減．
(1)方解
?、俟鸶嚼碇袦?；附子、肉桂，干姜，溫補(bǔ)脾腎之陽，黨參、白術(shù)、甘草，益氣健脾化濕。 ．
?、谡嫒损B(yǎng)臟湯：訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂，補(bǔ)澀固脫，人參，白術(shù)，干姜，肉桂，溫腎暖脾而益氣，當(dāng)歸，白芍，養(yǎng)血和營(yíng)，木香，調(diào)氣。
以上兩方，皆可治虛寒痢，但前者用于虛寒痢之輕證，功在溫補(bǔ)脾腎之陽，后者用于虛寒痢之重證，重點(diǎn)在于收澀固脫，以治滑脫不禁。
（2）加減；畏寒肢厥，里寒較甚者，加吳茱萸、烏藥，以溫中散寒理氣，兼積滯者，癥見腹痛，痢而不爽，則去訶子、肉豆蔻，罌粟殼、赤石脂等收澀之品，或在桂附理中湯的基礎(chǔ)上加枳實(shí)，山楂、萊菔子等消積導(dǎo)滯之藥。
變證 、
1．脾虛氣陷：癥見痢疾曰久，少氣乏力，脫肛，脈虛弱等。治宜升清舉陷。方用補(bǔ)中益氣湯加枳實(shí)。對(duì)痢疾脫肛，要作具體分析，不能一見脫肛概作脾虛氣陷而論。若因下痢次數(shù)過多，頻頻掙努，肛門收縮無力，也可導(dǎo)致脫肛，此時(shí)只須治痢，痢止則肛門自然回縮。
2．滑脫不禁：癥見下痢不止，膿血陣陣，且厥且痢，此為元?dú)庥撝?。急以參附龍牡湯合桃花散，回陽固脫?br> 四、其他治療
(一)單方驗(yàn)方
1?！陡山鸱健酚?；“下痢熱諸治不差方。即。烏梅一升，黃連一斤，蜜和丸如梧子大，二十丸，日三，夜四神妙。。之記載?，F(xiàn)有報(bào)道，用烏梅20克，黃連10克為散劑，每服5克，每六小時(shí)一次，結(jié)合地骨皮液保留灌腸，治急性菌痢(即濕熱痢)，取得顯著療效。
2．治痢散(《醫(yī)學(xué)心悟》)“專治痢疾初起，不論赤白皆效?！彼幱?。苦參(酒炒)，陳皮、陳松蘿茶(陳茶)各一斤，赤芍(酒炒)、麥芽．(炒)、山楂(炒)，各十二兩?！庇梅?，上藥共碾細(xì)末，每服四錢，水煎，連藥末服下。本方對(duì)濕熱痢有良好的療效。
3．獨(dú)頭大蒜、黃連各等分，共為細(xì)末，米糊為丸。每次6克，一日三次，適用濕熱痢。
4?？鄥?0-50克，水煎，濃縮至60---90毫升，每服20--30毫升，一日三次，適用于濕熱痢。 ．
5。鴉膽子仁工5粒，膠囊分裝，每日三次飯后服下，連服5---10天為一療程。適用于痢下醬色，時(shí)發(fā)時(shí)止。
6．生蘿卜汁3杯，生老姜汁半杯，生蜂蜜汁1杯，陳細(xì)茶6克(水濃煎一杯)，上四樣藥汁和勻，不須再煎，細(xì)呷服。適用于噤口痢。 ．
7．赤石脂30克，炮姜10克，煎服，治痢而滑脫不禁。 ．
8．關(guān)于單味草藥治痢很多，如辣蓼，仙鶴草、海蚌含珠、馬齒莧、篇蓄、地綿草、鳳尾草、穿心蓮、旱蓮草、十大功勞葉、金銀花，敗醬草等可任選1一2味煎服，對(duì)濕熱痢皆有療效。其次山楂30--60克煎服，可治久痢。
(二)外治法
1．鼻嗅法；用醋噴炭火上，使產(chǎn)生蒸氣，患者以鼻吸入蒸氣，有開胃的作用，適用于濕熱痢而不思飲食者。
2．敷臍法；
(1)胡椒7粒，綠豆7粒，大棗肉1枚為丸敷臍，24小時(shí)后去藥，適用于寒濕痢。
?。?）田螺搗爛，入麝香少許，納入臍中，適用于噤口痢。
3．吳茱萸18克，研細(xì)末醋調(diào)，敷兩足心涌泉穴，紗布包扎，兩小時(shí)后取下。適用于痢而不思飲食，四肢厥冷者。
(三)針灸治療
針刺氣海、天樞、上巨虛為主，發(fā)熱加曲池、合谷。手法為緊提收按結(jié)合捻轉(zhuǎn)之瀉法。留針30-60分鐘。每日1--3次(留針時(shí)如欲大便，捻針可使便感消失)。10天為一疔程。(《全國(guó)針刺麻醉學(xué)術(shù)討論會(huì)論文摘要。北京．1979年》)。
(預(yù)防與護(hù)理}
一、預(yù)防
1．本病多發(fā)于夏秋季節(jié)，故在這季節(jié)里，應(yīng)該起居有時(shí)，勞作有度，以避外邪的侵襲。
2．飲食有節(jié)，忌食餿腐或不潔之物，亦不可過食生冷瓜果之類。
3．控制傳染：早期發(fā)現(xiàn)病人和帶菌者，進(jìn)行隔離和徹底治療。 ．
4．切斷傳染途徑：搞好環(huán)境衛(wèi)生，飲食衛(wèi)生及水源保護(hù)，消滅蒼蠅孳子場(chǎng)所。
5．在痢疾流行時(shí)：①可用生大蒜頭，放入菜食中食用，或單獨(dú)生食，每次一、三辦至一、二頭不等，每日2---3次，或用兩頭大蒜搗爛水浸，濾汁服用。②馬齒莧、綠豆不拘量，煮湯常服。⑧馬齒莧、陳細(xì)茶共研細(xì)末，大蒜搗泥拌和，入米糊為丸，如龍眼大，早晚各服一丸，連服七天。以上諸藥皆有預(yù)防作用。
二，護(hù)理
1．患者宜臥床靜養(yǎng)，不可過量活動(dòng)。
2．忌食葷腥油膩。若屬虛證寒證者，則應(yīng)忌食生冷瓜果，以免助寒，重傷脾胃之陽。飲食宜清淡素潔，如粳米粥、蔬菜之類。 ．
3．注意觀察大便的顏色，性狀及大便的次數(shù)。 、
4．久痢不愈，或時(shí)發(fā)時(shí)止者，應(yīng)避免情志刺激，同時(shí)還得注意保暖。
[結(jié)語］
本病以腹痛、里急后重、痢下赤白膿血為基本特征。發(fā)病機(jī)理乃病邪與氣血相搏千腸道，以致腸中脂膜與血絡(luò)受損，腐敗化為膿血或赤白粘凍，遂成痢疾。痢疾的分類繁多，一般而言以濕熱痢為常見，疫毒痢雖不常見，但病勢(shì)急驟，病情兇險(xiǎn)，尤須及早圖治。噤口痢由濕熱疫毒上攻或胃虛氣逆而致，亦屬危急之證，臨床必須高度重視。至于休息痢、陰虛痢、虛寒痢等，病程較長(zhǎng)，病情纏綿，故常有久痢之稱。關(guān)于本病的治療，應(yīng)依其證候的寒熱虛實(shí)而定。一般新感暴痢多為實(shí)證、熱證，治當(dāng)以祛邪為主，如清化濕熱、消導(dǎo)積滯，或解表達(dá)邪，或通因通用等。久痢多為虛證、寒證，法當(dāng)扶正為主，如補(bǔ)虛溫中、調(diào)理脾胃、收澀固脫等。但不論虛證、實(shí)證，皆可以輔以調(diào)氣和血一法，兼積滯者則需消導(dǎo)積滯。此外，在痢疾的病變過程中，絕不可忽視顧護(hù)胃氣這一環(huán)節(jié)。在預(yù)防方面，尤當(dāng)注意控制傳染，切斷傳染途徑，以防流行。
(文獻(xiàn)選錄] ．
《素問。大奇論》；“脾脈外鼓沉，為腸游，久自已。肝脈小緩，為腸游，易治。腎脈小搏沉，為腸游下血，血溫身熱者死。心肝游亦下血，二臟同病者，可治。其脈小沉澀者為腸游，其身熱者死，熱見七日死?！?br> 《素問。氣厥論》：“腎移熱于脾，傳為虛，腸游死?！?br> 《素問。陰陽別論》；“陰陽虛，腸澼死?！?br> 《諸病源候論。時(shí)氣病諸候．時(shí)氣膿血利候》?！按擞蔁醾谀c胃，故下膿血如魚腦，或如爛肉汁。壯熱而腹疴痛，此濕毒氣所為也?！?br> 《備急千金要方。卷十五下。脾臟下．冷痢》；“今治積冷痢，先以溫脾湯下訖，后以健脾丸補(bǔ)之，未有不效者?！?br> 《丹溪心法。痢》?！跋铝〔恢沃C，下如魚腦者，半死半生，下如塵腐色者死，下純血者死，下如屋漏水者死，下如竹筒注者不治?！?br> 《證治要訣。痢疾》；“勞痢，因痢久不愈，耗損積血，致腸胃虛空，變生他證，或五心發(fā)熱如勞之狀，宜蕷蓮飲。”
《醫(yī)學(xué)入門。痢》；“凡瀉痢腹痛，有實(shí)熱者，有虛寒者。實(shí)熱者，或因食積，或因邪火，但食積之痛，必多脹滿堅(jiān)硬，或痛而拒按……火邪之痛，必有內(nèi)熱等證，……虛寒之痛……但察其不實(shí)不堅(jiān)，或喜柔按，或喜暖熨，或胸腹如饑而不欲食，或胃脘作嘔而多吞酸，但無實(shí)熱等證，則總屬虛寒。”
《醫(yī)宗必讀．痢疾》；“至于治法，須求何邪所傷，何臟受病。如因于濕熱者，去其實(shí)熱，因于積滯者，去其積滯，因子氣者，調(diào)氣，因于血者，和之。新感而實(shí)者，可以通因通用，久病而虛者，可以塞因塞用，是皆常法，無待言矣?！?br> 《醫(yī)門法律。痢疾論。律三條》；“凡治痢不分標(biāo)本先后，概用苦寒者，醫(yī)之罪也?！仓瘟〔粚彶∏樘搶?shí)，徒執(zhí)常法，自怯專門者，醫(yī)之罪也?！仓瘟〔环譂駸岫喙眩m投令成丸藥誤人者，醫(yī)之罪也。。
《證治匯補(bǔ)。痢疾》；“腎者胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不虛，故治痢不知補(bǔ)腎，非其治也。蓋病在火衰，土位無母，設(shè)非桂附大補(bǔ)命門，以復(fù)腎中之陽，以救脾家之母，則門戶何由而固，真元何由而復(fù)?！?br> 《溫病條辨。中焦篇》．。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，夾雜飲食停滯，氣不得運(yùn)，血不得行，遂成滯下，俗名痢疾，古稱重癥，以其深入臟腑也?！?br> 《重訂全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編．時(shí)行痢疾病案》；“熊圣臣謂凡人患痢疾時(shí)，其腸中之粘膜，必有紅腫之處，其處生出之膿液，即白痢也。若血管破爛，有血液流出，即赤痢也。膿血兼下，即赤白痢也。若青黃赤白黑雜下，即五色痢也。其青者膽汁，黃者糞，赤者血，白者膿，黑者宿垢，最重難治。
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