5、強迫癥選用CBT需要一種新的分類
過去臨床上習慣將強迫癥狀分為強迫觀念和強迫行為兩類，強迫觀念包括強迫表象、想象、強迫沖動等；強迫行為指外顯的強迫動作如重復清洗或重復檢查等。但這種分類對CBT沒有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關系后提出了另一種不同的分類：把激起焦慮的想法、表象、沖動及動作，稱為obsessions, 通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱為compulsions, 通常是患者對obsessions的反應，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險。兩者互相加強形成惡性循環(huán)，導致強迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類對OCD的認知行為治療是極為有用的。如下圖所示：
按照整合模型構思強迫癥發(fā)病的假說
按照整合模型構思強迫癥發(fā)病的假說：①過度激活的神經回路和②強迫癥的認知行為模型的構建及③注意認知行為分析的三種關鍵成分聯(lián)系起來考慮，這是對強迫癥的心理機制的新理解，是構思強迫癥認知行為模型，找出治療目標，思考治療策略和治療計劃，很重要的出發(fā)點。
近20多年來，借助大腦成像技術研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經回路功能異常是強迫癥的神經根源，其中前額葉的眶額皮質活躍過度時能提醒我們可能犯了大錯，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負責思考的前額葉皮質與負責情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關，它和前額葉皮質密切協(xié)作，調節(jié)我們的內在狀態(tài)。焦慮會影響我們的心臟和胃腸道，使我們產生內在的恐懼體驗，促使我們要去找出錯誤，并努力糾正過來。強迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動路線，好像汽車換擋，這是糾正錯誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開啟”的位置，便會形成一個沒完沒了的擔憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報系統(tǒng)，產生恐懼的杏仁核覺察到這些警報，并進行放大，反饋給大腦皮質，促使我們搜尋危險，而不管是否真有危險。
專欄：強迫癥和行為治療的研究
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1992年L.R.Baxter報告了對強迫癥(OCD)經行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結果 , 正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經過幾個月的治療，兩組病人的強迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結果沒有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對腦部活動的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學證據(jù)。
1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強迫癥患者的前額葉皮質、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動顯著增加。
腦功能影像學研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結構影像學研究結果一致，計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側尾狀核縮小，功能性和結構性影像研究結果和對治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經檢查的發(fā)現(xiàn)一致。
總之，腦影像研究提示，前額葉皮質（尤其是眶額皮質）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經回路的功能失調可通過神經心理學測驗和腦誘發(fā)電位檢查進行評估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢。
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徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學院醫(yī)療系畢業(yè)。復旦大學上海醫(yī)學院（原上海醫(yī)科大學）中山臨床醫(yī)學院醫(yī)學心理學教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學科主任，精神病學和精神衛(wèi)生學碩士研究生導師，享受國務院特殊津貼。
徐俊冕教授1987年起在國內開展認知心理治療實踐，在上海市綜合醫(yī)院開設第一家心理門診，是國內最早從事認知心理治療的學者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動癥，獲上海市西醫(yī)學習中醫(yī)優(yōu)秀論文獎，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學科技進步獎，"抑郁癥的治療項目"獲培林臨床醫(yī)療成果獎，《醫(yī)學心理學課程創(chuàng)立與培訓》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎，主編《醫(yī)學心理學》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學研究中心授予"紫荊花杰出醫(yī)學成就獎"。2004年4月中國心理學會醫(yī)學心理學專業(yè)委員會頒發(fā)"醫(yī)學心理學科貢獻獎"。
主要專業(yè)特長：擅長心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學和心身醫(yī)學方面也有較多研究。
暴露反應阻斷技術（上） 視頻來源：www.youtube.com/c/toddgrande 晚晴之云
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