第九章 盆部和會(huì)陰
骨盆pelvis以界線（骶岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合上緣的連線）分為上方的大骨盆和下方的小骨盆。大骨盆參與腹腔的組成，已述于前。盆部系指界線以下的小骨盆部分，它包括盆壁、盆膈和盆腔器官等，盆腔上口由界線圍成，下口封以盆膈。盆膈以下的軟組織稱為會(huì)陰。
第一節(jié) 盆部
一、盆壁、盆筋膜和盆膈
盆壁pelvicwall 由小骨盆、附著在骨盆內(nèi)面的肌及其筋膜所組成。其中小骨盆在上冊(cè)第三章已敘述。盆腔的底為盆膈。
1．骨盆肌
骨盆肌為附著于盆壁內(nèi)面的肌（圖9-1），有閉孔內(nèi)肌和梨狀肌。閉孔內(nèi)肌obturatorinternus位于盆腔側(cè)壁，起自閉孔膜內(nèi)面及其鄰近骨面，經(jīng)從骨小孔出盆腔，止于股骨轉(zhuǎn)子窩。它的前上緣及其筋膜參與閉膜管的圍成。梨新詩(shī)肌piriformis位于盆腔后壁，起自骶骨盆面外側(cè)部，經(jīng)坐骨大孔出盆腔，止于股骨大轉(zhuǎn)子。該肌未能完全封閉坐骨大孔，其上、下緣的空隙分別稱梨狀肌上、下孔。此二肌在臀部解剖時(shí)已見(jiàn)到。
圖9-1盆壁和盆底肌
2．盆膈
盆膈pelvicdiaphragm由前方的肛提肌和后方的尾骨肌以及覆蓋在兩肌上、下面的盆膈上、下筋膜組成，又稱盆底（圖9-2）。盆膈具有承托盆腔臟器、協(xié)助排便、分娩等功能。
圖9-2盆膈（上面觀）
?。ㄒ唬└靥峒evator ani為闊肌，兩側(cè)連合成漏斗狀。起于恥骨聯(lián)合的盆面、盆筋膜腱弓（肛提肌腱弓）和坐骨棘的盆面。肌纖維向后內(nèi)方，在中線處與對(duì)側(cè)肌纖維會(huì)合止于會(huì)陰中心腱、肛尾韌帶和尾骨尖。在會(huì)陰中心腱前方，兩側(cè)前份的肌纖維圍成盆膈裂孔，在男性有尿道、在女性有尿道和陰道通過(guò)。
根據(jù)肌纖維的起止和排列，肛提肌自前向后又可分為恥骨陰道肌（女性）或前列腺提?。行裕?、恥骨直腸肌、恥尾肌、髂尾肌等四部。
女性的恥骨陰道肌pubovaginalis和男性的前列腺提肌levatorprostatae均起自恥骨聯(lián)合及肛提肌腱弓前份，恥骨陰道肌的肌纖維沿尿道、陰道的兩側(cè)行走，并與尿道、陰道的肌纖維交織，有協(xié)助縮小陰道口的作用。前列腺提肌的肌纖維經(jīng)前列腺兩側(cè)止于會(huì)陰中心腱，有支持前列腺的作用。
恥骨直腸肌puborectalis起于恥骨盆面和肛提肌腱弓前份，肌纖維行向后內(nèi)，并與對(duì)側(cè)纖維交織構(gòu)成U形袢，圍繞于直腸和肛管交界處的側(cè)方和后方，協(xié)助括約肌的肛門。
恥尾肌pubococcygeus起于肛提肌腱弓中份，止于肛尾韌帶。
髂尾肌illiococcygeus起于肛提肌腱弓后份和坐骨棘盆面，止于肛尾韌帶以及尾骨側(cè)緣。
?。ǘ┪补羌occygeus屬退化結(jié)構(gòu)，位于肛提肌后上方，骶棘帶的前方。它起于坐骨棘和骶棘韌帶，止于尾骨的外側(cè)緣。
3．盆筋膜pelvicfascia
根據(jù)分布不同，盆筋膜可分為盆壁筋膜和盆臟筋膜（圖9-3）。
?。ㄒ唬┡璞诮钅arietal pelvic fascia是覆蓋在盆腔前、后和兩側(cè)壁內(nèi)面以及梨狀肌、閉孔內(nèi)肌表面的筋膜，向下至盆底與盆膈上筋膜相續(xù)。覆蓋閉孔內(nèi)肌的稱為閉孔筋膜obturator fascia。此外還有梨狀筋膜和骶前筋膜。閉孔筋膜上部附著于骨盆入口緣，在此與髂筋膜相延續(xù)；中部在恥骨聯(lián)合后方坐骨棘之間增厚形成盆筋膜腱弓tendinousarch of pelvic fascia（肛提肌腱弓），為肛提肌的起點(diǎn)之一；下部為坐骨直腸窩的外側(cè)壁。骶前筋膜位于骶骨前面，向上附于第3、4骶椎，向下與直腸筋膜相續(xù)。
?。ǘ┡枧K筋膜visceral pelvic fascia是包繞在盆腔臟器和血管、神經(jīng)周圍的結(jié)締組織的總稱，其中包繞在臟器周圍的叫臟器筋膜，它們形成囊或鞘，包繞在一些容積經(jīng)常變化的器官（如膀胱、直腸）周圍的筋膜比較薄而疏松，而包繞在體積較恒定的器官（如前列腺）周圍者則堅(jiān)韌厚實(shí)。盆臟筋膜在有些局部增厚，附著于鄰近的骨面，叫做韌帶，它們起著支持和固定臟器位置的作用，重要的有男性的恥骨前列腺韌帶，女性的恥骨膀胱韌帶、子宮骶韌帶等。有些韌帶內(nèi)含有少許平滑肌纖維；有些韌帶中有進(jìn)出臟器的血管、神經(jīng)穿行（又稱血管神經(jīng)鞘），重要的有膀胱側(cè)韌帶、直腸側(cè)韌帶、子宮主韌帶等，有的學(xué)者將之稱為器官旁組織，如子宮旁組織、直腸旁組織等。此外，在器官與器官之間有額狀位的結(jié)締組織隔；上連腹膜盆腔陷凹的底,下達(dá)盆膈上筋膜，兩側(cè)附于盆腔側(cè)壁的盆壁筋膜。男性位于直腸與膀胱之間稱直腸膀胱膈；女性位于直腸與陰道之間，稱直腸陰道隔，一般認(rèn)為它們是腹膜直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹的凹底兩層腹膜愈合的遺跡。
圖9-3盆筋膜（男、女盆腔額狀斷面）
（三）盆筋膜間隙
盆壁筋膜與盆臟筋膜之間形成許多筋膜間隙（圖9-4）。間隙內(nèi)有大量疏松結(jié)締組織和脂肪，有利于盆腔臟器的容積變化。在臨床上較為重要的有：
圖9-4盆臟筋膜
（1）恥骨后隙retropubicspace位于恥骨聯(lián)合與膀胱之間，又稱膀胱前隙。間隙向上前腹壁的腹膜外組織相延續(xù)，因此臨床上常將該間隙作為膀胱、前列腺和剖腹產(chǎn)的腹膜外手術(shù)入路。若膀胱前壁或男性尿道前列腺損傷，外滲的尿液可經(jīng)此間隙向腹壁的腹膜外組織蔓延。
?。?）直腸旁間隙perirectalspace位于盆底腹膜與盆膈之間，直腸筋膜的周圍。此間隙被直腸側(cè)韌帶（此韌帶由直腸下動(dòng)、靜脈及周圍結(jié)締組織構(gòu)成）分為前、后兩部：前部稱直腸前隙或骨盆直腸間隙，它的前方為直腸膀胱隔（男）或直腸陰道隔（女），后方為直腸和直腸側(cè)韌帶；后部為直腸后隙，位于直腸側(cè)韌帶與骶骨之間，此間隙向上直接與腹膜后隙相通，故臨床上常將氣體注入該間隙作腹膜后隙的充氣造影。
二、盆腹膜腔
盆腹膜腔（圖9-5）是腹膜腔向盆內(nèi)延伸的部分。腹膜自腹前壁向下在骨盆入口處轉(zhuǎn)向后，在男性覆蓋膀胱上壁、側(cè)壁和膀胱底的上部以及輸精管壺腹和精囊腺后上部，繼而反折向后上至直腸，其間形成直腸膀胱陷凹rectovesicalpouch 。在女性腹膜覆蓋膀胱上壁、側(cè)壁和底的上部，然后反折到子宮體前面，并覆蓋子宮底、體面的后面，直達(dá)陰道后壁上部，繼而反折到直腸，在子宮的前、后分別形成膀胱子宮陷凹vesicouterinepouch和直腸子宮陷凹rectouterinepouch。覆蓋子宮前、后壁的腹膜在子宮兩側(cè)會(huì)合形成雙層腹膜結(jié)構(gòu)，附著于骨盆側(cè)壁，叫做子宮闊韌帶。直腸中段僅前面有腹膜復(fù)蓋，而直腸上段的前面與側(cè)面均有腹膜復(fù)蓋。
圖9-5男女骨盆矢狀切面（示腹膜與臟器關(guān)系）
男性的直腸膀胱凹的凹底距離肛門約7.5厘米。女性的直腸子宮陷凹較膀胱子宮陷凹深,側(cè)壁由直腸子宮襞圍成，陷凹底四散離肛門約5.5厘米。在直立、坐或半臥時(shí)，男性的直腸膀胱陷凹或女性的直腸子宮陷凹為腹膜腔的最低位，腹膜腔的液體易在這里積存。一般認(rèn)為此部腹膜面積小，吸收性能差，臨床上引流該處的積液較為方便（男性可經(jīng)直腸前壁穿刺，女性可經(jīng)陰道后穹穿刺），故腹膜腔有炎癥或炎癥性腹膜腔手術(shù)后，病人常采用半臥位。
三、盆部的血管、淋巴回流和神經(jīng)
1．盆部的動(dòng)脈
盆部的動(dòng)脈供應(yīng)除主要來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈外，還有直腸上動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈（女）。
（一）髂內(nèi)動(dòng)脈internaliliac artery自髂總動(dòng)脈分出，在骨盆后外側(cè)壁下行，分為前、后兩干，后干為壁支，而前干除發(fā)出壁支外還發(fā)出臟支（圖9-6）。
圖9-6 盆腔內(nèi)的動(dòng)脈
壁支：
（1）髂腰動(dòng)脈iliolumbar artery有1-2支，向外上進(jìn)入腰大肌的深面，分支營(yíng)養(yǎng)髂腰肌、腰方肌等。
?。?）骶外側(cè)動(dòng)脈lateral sacral artery沿骶前孔前內(nèi)側(cè)下行，營(yíng)養(yǎng)梨狀肌、尾骨肌、肛提肌等。
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