1、斜坡脊索瘤的手術(shù)和放療為什么難度這么大？
脊索瘤是一種罕見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，具有較高的復(fù)發(fā)率。目前，脊索瘤的治療手段主要還是依賴于手術(shù)和放療。
然而，由于腫瘤附近的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)（海綿竇和頸內(nèi)動(dòng)脈）的限制，以及放射性毒性的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)切除和放療的作用非常受限。
2、質(zhì)子治療斜坡脊索瘤的效果怎么樣？
在一項(xiàng)回顧性研究中，對2004年-2014年期間，接受了手術(shù)和質(zhì)子放療的39名顱底脊索瘤患者的預(yù)后進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。
這些患者中位年齡52歲（范圍17-78歲），其中，經(jīng)典型脊索瘤為31例，軟骨樣脊索瘤為8例。
其中，27名患者接受過1次手術(shù)切除，12名患者接受過2-3次手術(shù)切除。在接受質(zhì)子放療時(shí)，9名患者存在腫瘤造成的腦干壓迫。
質(zhì)子治療的中位劑量為77.4 Gy（70.2~79.2 Gy）。
治療結(jié)束后，患者每隔六個(gè)月接受一次核磁影響隨訪，評估腫瘤的治療效果和病情進(jìn)展，平均隨訪時(shí)間為51個(gè)月。
全體患者的5年局部控制率為69.6%，5年總生存率為81.4%。未觀察到任何患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
3、質(zhì)子治療出現(xiàn)了哪些嚴(yán)重的毒副作用？
30名患者未觀察到急性期毒副作用或僅有1級不良反應(yīng)。8名患者出現(xiàn)了伴隨體重降低的嘔吐或黏膜炎。
有一名有較大腫瘤殘余的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的頭疼以及視力衰退，住院進(jìn)行了類固醇治療。然而，這名患者在放療2個(gè)月后，因激素治療并發(fā)癥死亡。
關(guān)于遠(yuǎn)期毒副作用，27名患者未觀察毒副作用或僅有1級不良反應(yīng)。
9名患者出現(xiàn)了2級不良反應(yīng)，包括放射線壞死，聽力損傷和垂體功能障礙等。1名患者出現(xiàn)了需要住院和臨床治療的4級放射性壞死。
在治療經(jīng)過5個(gè)月后，一名患者由于與放療無關(guān)的胃腸道出血而死亡。
4、患者的質(zhì)子照射范圍是如何規(guī)定的？
放療時(shí)的大體腫瘤體積（GTV）等于核磁上顯示的未切除腫瘤，以及CT影像上確認(rèn)的溶骨性破壞區(qū)域。
初始臨床靶區(qū)（CTV）涵蓋整個(gè)斜坡，包括初始瘤床和殘余病灶區(qū)域。
對于有海綿竇受累的患者，雙側(cè)海綿竇也包括在初始臨床靶區(qū)（CTV）中。
少數(shù)患者由于擔(dān)心手術(shù)路徑上存在潛在的腫瘤播種，因此將初始臨床靶區(qū)擴(kuò)大到覆蓋部分手術(shù)路徑。
對于腫瘤接近腦干或視覺系統(tǒng)的患者，腦干表面的劑量限制為63Gy，全腦干的平均劑量不超過54 Gy。
視神經(jīng)和視交叉的劑量也被限制在54 Gy以內(nèi)。
對于腫瘤侵及鞍背、鞍上區(qū)域，或腫瘤累及視覺系統(tǒng)的患者，在與患者討論治療風(fēng)險(xiǎn)后，將質(zhì)子的點(diǎn)劑量提高到62 Gy，以更好的覆蓋腫瘤照射范圍。
總體而言，這些患者的中位大體腫瘤體積（GTV）為8.1立方厘米（范圍0-79.7立方厘米）。中位照射劑量為77.4 Gy。
5、質(zhì)子的劑量、腫瘤體積和預(yù)后有什么關(guān)系?
研究人員按照質(zhì)子照射的大體腫瘤體積（GTV），和每立方厘米腫瘤所接受的質(zhì)子劑量（D1cm3），將這39名患者分為四組，分別是：
（1）GTV小于等于20立方厘米；（2）GTV大于20立方厘米；
（3）D1cm3小于等于67 Gy；（4）D1cm3高于67 Gy。
對這四組患者的預(yù)后結(jié)果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)：
9名治療失敗（腫瘤復(fù)發(fā)）的患者，他們的大體腫瘤體積（GTV）較大，但GTV照射的質(zhì)子劑量，以及每立方厘米腫瘤所接受的質(zhì)子劑量都比較低。
對GTV 小于等于20立方厘米，并且每立方厘米腫瘤所接受的質(zhì)子劑量高于67 Gy（RBE）的21名患者進(jìn)行了47個(gè)月的跟蹤隨訪，其5年的局部控制率為81.1％，且未觀察到任何死亡。
研究人員注意到，所有的治療失?。[瘤復(fù)發(fā)）都發(fā)生在GTV大于10立方厘米的患者中。
另外，每立方厘米腫瘤所接受的質(zhì)子劑量較低（D1cm3）也與腫瘤局部復(fù)發(fā)有顯著關(guān)系。
研究得出的結(jié)論是：
大體腫瘤體積（GTV）不超過9.5立方厘米，并且每立方厘米腫瘤所接受的質(zhì)子劑量（D1cm3）高于74.5 Gy，獲得良好腫瘤控制的可能性約為80%。
6、顱底脊索瘤的手術(shù)目標(biāo)是什么？
手術(shù)切除部分腫瘤的斜坡脊索瘤患者的復(fù)發(fā)率顯著高于完全切除的患者。
此外，殘留的腫瘤越小，質(zhì)子照射的高劑量覆蓋越完全，腫瘤的局部控制率就越高。
因此，手術(shù)應(yīng)該盡可能的尋求最大限度的安全切除，特別是將腫瘤遠(yuǎn)離腦干和視覺神經(jīng)，以便放療可以提供足夠高的劑量。
然而，手術(shù)的切除范圍經(jīng)常受到嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的限制。在進(jìn)行放療之前，需要尋求經(jīng)驗(yàn)豐富的顱底手術(shù)團(tuán)隊(duì)，在可行和安全的前提下，實(shí)施更充分的腫瘤切除。
參考文獻(xiàn)：
McDonald, M. W., Linton, O. R., Moore, M. G., Ting, J. Y., Cohen-Gadol, A. A., & Shah, M. V. (2016). Influence of residual tumor volume and radiation dose coverage in outcomes for clival chordoma. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 95(1), 304-311.
