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時(shí)間：12月23日
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分享者：青檸檬
分享書籍：《經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》
作者：馮世綸 解讀 胡希恕
分享章節(jié)：第三章 辨太陽(yáng)病脈證并治下（起128條迄178條）
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【重點(diǎn)摘抄】
??136.傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
胡希恕注：傷寒十余日，已熱結(jié)于里轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而復(fù)往來(lái)寒熱者，則柴胡證還未罷，此乃少陽(yáng)陽(yáng)明并病，故宜與大柴胡湯。但結(jié)胸而不見(jiàn)往來(lái)寒熱者，此不但熱結(jié)于里，而亦為有水結(jié)在胸脅也。氣不得旁通，故只頭汗出也，此宜大陷胸湯主之。
胡希恕按：此述少陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明時(shí)，一方面熱結(jié)于里，一方面水結(jié)胸脅，對(duì)于結(jié)胸證的闡述分外清楚，同時(shí)又示大柴胡湯證和結(jié)胸證的鑒別法。
上條的“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，當(dāng)亦有水結(jié)在胸脅，本條之“此為水結(jié)在胸脅也”，本為結(jié)胸?zé)o大熱，但頭汗出做出解釋，其實(shí)“熱結(jié)在里”已說(shuō)明在前，注家竟謂前者為熱結(jié)胸，謂本條所述為水結(jié)胸，實(shí)誤也。
137.太陽(yáng)病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。
胡希恕注：既重發(fā)其汗，而復(fù)下之，津液大量亡失，因使熱內(nèi)結(jié)，故不大便五六日。舌上干燥而渴，為里熱盛。日晡所小有潮熱，則里已實(shí)。從心下至少腹硬滿而痛不可近者，則結(jié)胸證悉具，以大陷胸湯主之。
胡希恕按：本條的“日晡所小有潮熱”與上條的“無(wú)大熱”都是說(shuō)明結(jié)胸證，與一般熱結(jié)于里的陽(yáng)明病有所不同。
【我的思考】
??先直譯（必要時(shí)意譯）：
136.患太陽(yáng)傷寒病十多天，熱結(jié)在身體里面，反而往來(lái)寒熱的，用大柴胡湯。但是結(jié)胸病，無(wú)大熱的患者這是水結(jié)在胸脅下的緣故，頭稍微出汗的患者，用大陷胸湯主治。
137.患太陽(yáng)病，發(fā)大汗，而又用了下法，不解大便五六天，舌上干燥而且口渴，午后三點(diǎn)到五點(diǎn)之間有點(diǎn)潮熱，從心下到小腹部堅(jiān)硬脹滿而且疼痛不能靠近的患者，用大陷胸湯主治。
讓我們結(jié)合胡老先生的角度去理解這個(gè)條文。
136.患傷寒病十多天，一般說(shuō)都已經(jīng)傳里了，本條文的患者已經(jīng)熱結(jié)在里傳變到陽(yáng)明，反而還有往來(lái)寒熱的患者，也就是一陣?yán)湟魂嚐?，那就說(shuō)明柴胡證沒(méi)有解除，這就是少陽(yáng)陽(yáng)明并病，少陽(yáng)病還存在，所以，治療應(yīng)該用大柴胡湯。
但是，結(jié)胸病而看不見(jiàn)往來(lái)寒熱的患者，外面沒(méi)有表現(xiàn)一陣?yán)湟魂嚐岬?，這個(gè)不但熱邪結(jié)在里面，而且也有水飲結(jié)在胸脅下。氣不能通，所以只是頭部出汗，這種情況下適宜用大陷胸湯主治。
本條文說(shuō)的是少陽(yáng)傳變陽(yáng)明的情況，一方面熱邪結(jié)在里面，一方面水飲結(jié)在胸脅下，對(duì)于結(jié)胸病的闡述已經(jīng)很清楚了，同時(shí)又說(shuō)明了大柴胡湯證和結(jié)胸病的鑒別方法。用大柴胡湯的前提是必須要有柴胡湯證，這個(gè)以前多次分享了。
我們來(lái)做個(gè)鑒別，而結(jié)胸病是外面沒(méi)有往來(lái)寒熱，同時(shí)沒(méi)有柴胡證。柴胡證會(huì)有胸脅苦滿，兩脅特別清楚。結(jié)胸證是在中間，心下硬滿，甚至到達(dá)腹部，肯定要陷于心下，所以昨天的條文提到“按之石硬”，跟大柴胡湯證很明顯不一樣！
還有，昨天分享的條文“結(jié)胸?zé)釋?shí)”，當(dāng)時(shí)也有水結(jié)在胸脅下，本條文“此為水結(jié)在胸脅也”，本來(lái)是結(jié)胸病沒(méi)有大熱，但是這里的頭出汗做出了解釋。結(jié)胸病，是因?yàn)檎麄€(gè)結(jié)于里，外面沒(méi)有表現(xiàn)大熱，但是并不是不熱，這里的意思是不像表證的那種大熱，不像半表半里往來(lái)寒熱的那個(gè)熱，但不能說(shuō)沒(méi)有熱。這是本條文值得注意的點(diǎn)。
為什么“熱”沒(méi)有表現(xiàn)在外面？原文說(shuō)了“此為水結(jié)在胸脅也”。水飲結(jié)在胸脅這個(gè)地方，氣不通、氣不能旁達(dá)，所以只是腦袋稍微出點(diǎn)汗。
從使用的方子，也就是大陷胸湯來(lái)反推，我們知道，要是沒(méi)有熱證實(shí)證，怎么可能用大黃、芒硝？并且劑量不算??！所以，其實(shí)是有熱的，熱邪在里面。
137.既然重發(fā)汗了，疾病沒(méi)有好轉(zhuǎn)，而又誤用下法，這種情況下病人怎么會(huì)好呢？
患者的津液肯定是大量丟失，所以導(dǎo)致體內(nèi)燥熱，所以五六天不解大便。這是陽(yáng)明病，很明顯的陽(yáng)明里熱，這種情況下考慮大承氣湯下之。
但是，本條文除了不解大便還有舌頭干燥而且口渴的，說(shuō)明里熱太嚴(yán)重了。午后三點(diǎn)到五點(diǎn)這個(gè)階段有潮熱，說(shuō)明里已經(jīng)有實(shí)證。從心下胃脘部到小腹部堅(jiān)硬脹滿、疼痛不能靠近，一點(diǎn)都不敢按壓，這樣的患者，那就說(shuō)明結(jié)胸病的條件都具備了，用大陷胸湯主治。
這里的午后三點(diǎn)到五點(diǎn)之間有潮熱跟上條文的“無(wú)大熱”都是說(shuō)明結(jié)胸病，這個(gè)熱跟陽(yáng)明里熱的熱不一樣。
發(fā)大汗之后又誤用下法，首先會(huì)導(dǎo)致津液不足，身體里面的水分減少了，所以大便不解、口干舌燥；其次會(huì)導(dǎo)致火熱郁結(jié)在身體里面，該發(fā)散出去卻沒(méi)有出處，所以出現(xiàn)下午有點(diǎn)潮熱、整個(gè)腹部堅(jiān)硬脹滿疼痛！
原文的“小有潮熱”說(shuō)明潮熱并不嚴(yán)重，為什么呢？
這是因?yàn)闊嵝芭c水飲在身體里面互結(jié)，比較嚴(yán)重，所以火熱往外散不怎么明顯，所以用大陷胸湯主治。用了大陷胸湯之后，后續(xù)要用一些補(bǔ)充津液的藥滋陰養(yǎng)液。
從病機(jī)上看，我們知道大陷胸湯證比大承氣湯更峻猛。所以，昨天說(shuō)了“這個(gè)藥的作用太強(qiáng)，用的時(shí)候要小心謹(jǐn)慎，前面的條文我們學(xué)習(xí)過(guò)，用早了不行、用晚了也不行，都可能死人，包括喝多了也不好！這些都是值得注意的?！?/span>
對(duì)此，徐靈胎說(shuō)：“大承氣所下者燥糞，大陷胸所下者蓄水，小陷胸所下者黃涎?！?/span>這是徐大夫的經(jīng)驗(yàn)之談了！
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