衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕78號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，衛(wèi)生局：
為規(guī)范我國(guó)乳腺癌臨床診療行為，進(jìn)一步提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高我國(guó)乳腺癌患者生存率，降低病死率，我部組織專(zhuān)家制定了《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》.doc二〇一一年五月三十一日
乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）
一、概述
乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過(guò)采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。
為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。
二、診斷
應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。
（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過(guò)體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。
1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。
2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱(chēng)為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見(jiàn)的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。
3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見(jiàn)的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。
4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。
5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周?chē)M織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。
（二）乳腺觸診。進(jìn)行乳腺觸診前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行乳腺觸診。
受檢者通常采用坐位或立位，對(duì)下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應(yīng)遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時(shí)應(yīng)采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。
大多數(shù)乳腺癌觸診時(shí)可以觸到腫塊，此類(lèi)乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時(shí)應(yīng)重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應(yīng)提高警惕。診斷時(shí)要結(jié)合影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)可活檢行細(xì)胞學(xué)診斷。
（三）影像學(xué)檢查。
1.乳腺X線(xiàn)攝影。
常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對(duì)常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實(shí)質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補(bǔ)充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時(shí)可開(kāi)展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。
（1）適應(yīng)證：
1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。
2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。
3）良性病變的短期隨診。
4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。
5）乳腺腫瘤治療時(shí)。
6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射科醫(yī)師會(huì)診的情況。
對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見(jiàn)異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線(xiàn)檢查。
（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見(jiàn)附件１。
2.乳腺超聲。
用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r(shí)進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。
（1）適應(yīng)證：
1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。
2）對(duì)臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評(píng)估臨床及影像所見(jiàn)。
3）評(píng)估植入假體后的乳腺病變。
4）引導(dǎo)介入操作。
（2）診斷報(bào)告基本規(guī)范見(jiàn)附件１。
3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。
MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目?？捎糜谌橄侔┓制谠u(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有助于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。
（四）組織病理學(xué)診斷。
組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過(guò)綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本。
1.組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。
固定液：10%中性福爾馬林液。
固定液量：固定液要超出標(biāo)本一倍以上。如標(biāo)本過(guò)厚過(guò)大建議中間更新一次固定液。
固定溫度：室溫。
固定時(shí)間：視標(biāo)本情況而定。
2. 組織標(biāo)本取材要求及處理。
（1）術(shù)中快速冷凍送檢標(biāo)本。
1）核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。
2）觀察標(biāo)本，測(cè)量3徑線(xiàn)（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時(shí)照大體像或描畫(huà)標(biāo)本簡(jiǎn)圖。
3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應(yīng)另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測(cè)。
4）報(bào)告發(fā)出后立即對(duì)剩余標(biāo)本進(jìn)行取材，固定12～24小時(shí)。
（2）針穿標(biāo)本（包括細(xì)針及粗針穿標(biāo)本）。
核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察、描述送檢標(biāo)本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標(biāo)本必須全部取材（如臨床標(biāo)注序號(hào)，則按序號(hào)取材編號(hào)），注意勿擠壓和折斷標(biāo)本，平行擺放，固定6～12小時(shí)。
（3）腔鏡標(biāo)本。
核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。按送檢順序全部取材、編號(hào)，平行擺放，固定6～12小時(shí)。
（4）切檢標(biāo)本。
核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線(xiàn)（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述,有條件的照大體像或描畫(huà)標(biāo)本簡(jiǎn)圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時(shí)。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過(guò)大，則取材應(yīng)包括各種不同性質(zhì)的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。
（5）保乳手術(shù)標(biāo)本。
1）術(shù)中周切緣標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。觀察標(biāo)本、測(cè)量3徑線(xiàn)（長(zhǎng)×寬×高）并以厘米記錄、性質(zhì)描述，有條件的照大體像或描畫(huà)標(biāo)本簡(jiǎn)圖。按臨床標(biāo)記取材（有條件的推薦標(biāo)本全周取材），記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。剩余標(biāo)本固定12～24小時(shí)后進(jìn)行術(shù)后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標(biāo)本的切離面取材、制片觀察，并在報(bào)告中注明。
2）保乳術(shù)后標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。未行術(shù)中周切緣病理檢查的標(biāo)本有條件的進(jìn)行大體標(biāo)本攝像或描畫(huà)簡(jiǎn)圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線(xiàn)的垂直方向每隔5毫米做一個(gè)切面，每個(gè)切面按順序依次逐一連續(xù)取材，記錄組織塊對(duì)應(yīng)方位。
（6）乳房切除標(biāo)本。
1）新鮮標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單。對(duì)大體標(biāo)本進(jìn)行觀察、測(cè)量、描述，有條件時(shí)進(jìn)行攝像或描畫(huà)簡(jiǎn)圖。外科醫(yī)生根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，定位淋巴結(jié)引流區(qū)域?；蛴刹±磲t(yī)師解剖標(biāo)本中的淋巴結(jié)（至少10枚），檢出淋巴結(jié)全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線(xiàn)切開(kāi)標(biāo)本，并使標(biāo)本底部相連（以保持解剖學(xué)位置），如標(biāo)本過(guò)大，可與之前切面平行做幾個(gè)切面。沖凈血水、擦干標(biāo)本后固定24～48小時(shí)后進(jìn)行取材。
2）固定標(biāo)本。與第一天的切口平行做多個(gè)切面剖開(kāi)，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。
3.判斷乳腺癌組織學(xué)分類(lèi)和pTNM分期（見(jiàn)附件２、4）。
4.其他。
（1）乳腺癌的組織學(xué)分級(jí)。主要針對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的浸潤(rùn)性癌部分，根據(jù)下列指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)。
腺管形成：腫瘤切片中，腺管結(jié)構(gòu)大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。
核多形性：細(xì)胞核大小、形狀及染色質(zhì)一致為1分，中度不規(guī)則為2分，呈明顯多形為3分。
核分裂計(jì)數(shù)：10個(gè)高倍視野0～5個(gè)核分裂象為1分，6～10個(gè)為2分，11個(gè)以上為3分。
上述三個(gè)指標(biāo)所確定的分?jǐn)?shù)相加，3～5分為I級(jí)(高分化)，6～7分為II級(jí)（中等分化），8～9分為III級(jí)（低分化）。
（2）癌組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見(jiàn)淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個(gè)淋巴管受侵為（+）；有2個(gè)淋巴管受侵為（++）；有3個(gè)及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無(wú)法評(píng)估）。
血管侵犯：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無(wú)法評(píng)估）。
神經(jīng)受侵：標(biāo)準(zhǔn)同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無(wú)法評(píng)估）。
其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見(jiàn)。
腫瘤范圍：按腫瘤所占據(jù)位置描寫(xiě)，將乳房分為乳頭乳暈區(qū)（E）、內(nèi)上（A）、內(nèi)下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個(gè)部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見(jiàn)。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鏡下證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外軟組織受侵情況。
（3）治療效果的組織病理學(xué)評(píng)估。
乳腺癌放射治療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療后出現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)改變，可作為評(píng)價(jià)其療效的組織病理學(xué)依據(jù)。由于此種病理形態(tài)學(xué)改變相似，故其療效的組織病理學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基本相同。判斷為0級(jí)（無(wú)效），I級(jí)（部分有效），II級(jí)（顯效），III級(jí)（特效）。
（4）分子生物學(xué)標(biāo)志物和基因的檢測(cè)及判定。
1）免疫組化法檢測(cè)類(lèi)固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照）及陰性對(duì)照，對(duì)照切片均出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片，可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定。顯微鏡下觀察評(píng)估陽(yáng)性細(xì)胞的百分比和著色強(qiáng)度（強(qiáng)、中、弱）。癌細(xì)胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽(yáng)性細(xì)胞。
2）免疫組化法檢測(cè)HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽(yáng)性對(duì)照（外對(duì)照）、陰性對(duì)照（內(nèi)、外對(duì)照），對(duì)照切片都出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的同批染色切片方可進(jìn)行免疫組化染色的結(jié)果判定，判定浸潤(rùn)性癌細(xì)胞的細(xì)胞膜著色情況。結(jié)果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。
3）熒光原位雜交法（FISH）檢測(cè)HER2/neu 基因：選擇浸潤(rùn)性癌區(qū)域核大小一致、核邊界完整、無(wú)重疊、綠色信號(hào)清晰的癌細(xì)胞，隨機(jī)計(jì)數(shù)至少20個(gè)癌細(xì)胞核中的紅色和綠色信號(hào)數(shù)目。計(jì)算比值（20個(gè)細(xì)胞核中紅色信號(hào)總數(shù)/20個(gè)細(xì)胞核中綠色信號(hào)總數(shù)），結(jié)果分為陰性、陽(yáng)性、臨界值、無(wú)法判定（見(jiàn)附件６）。
因乳腺癌本身存在異質(zhì)性，且受檢測(cè)系統(tǒng)、抗體、檢測(cè)方式等因素影響，檢測(cè)結(jié)果可能存在一定的不一致性。因此，復(fù)檢時(shí)應(yīng)提供初檢所用檢測(cè)系統(tǒng)、檢測(cè)方式（全自動(dòng)、半自動(dòng)、人工檢測(cè)）、抗體名稱(chēng)及濃度、探針名稱(chēng)等。
（5）病理報(bào)告。
乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及格式見(jiàn)附件5。
三、鑒別診斷
乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線(xiàn)攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。
臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80% ，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線(xiàn)技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線(xiàn)，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。
少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴(kuò)張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找癌細(xì)胞，通過(guò)乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無(wú)占位性病變，需要時(shí)再經(jīng)活檢明確診斷。
四、治療
（一）治療原則。
乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。
1.非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。
（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。
（2）導(dǎo)管原位癌：
1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。
2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。
對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純?cè)话┑幕颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。
2.浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。
（1）保乳手術(shù)加放射治療。
（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。
（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。
（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。
（二）手術(shù)治療。
1.手術(shù)治療原則。
乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。
2.乳腺手術(shù)。
（1）乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為T(mén)NM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無(wú)手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。 Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。
（2）保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實(shí)施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件7。
保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。
保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過(guò)乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無(wú)法完整切除。最終切緣陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。
3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)
處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。
（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過(guò)切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來(lái)了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。
（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（LevelⅠ）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。
4.即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。
乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開(kāi)展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)與重建或延遲（Ⅱ期）重建。
（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術(shù)前評(píng)估可以根治的患者，應(yīng)向患者充分說(shuō)明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。
（2）術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。
1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對(duì)側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時(shí)行對(duì)側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。
2）單純?nèi)榉壳谐裏o(wú)乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無(wú)需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。
3）根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。
4）術(shù)前如能預(yù)計(jì)患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴(kuò)張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。
（3）術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治療的開(kāi)始時(shí)間，必須重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。假體乳房重建或擴(kuò)張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)護(hù)理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無(wú)死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運(yùn)，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動(dòng)。
（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪(fǎng)內(nèi)容及間隔時(shí)間均遵循腫瘤學(xué)治療原則。由于放射線(xiàn)不能透過(guò)硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時(shí)可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。
（三）放射治療。
⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。
原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。
（1）照射靶區(qū)。
1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)³10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。
2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于 4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。
3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過(guò)表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。
4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下區(qū)域。
（2）放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及計(jì)量
1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。
上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。
下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm
內(nèi)界：體中線(xiàn)
外界：腋中線(xiàn)或腋后線(xiàn)
照射劑量：6MV-X線(xiàn)，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物, 原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。
原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周?chē)夥?-3 cm，用合適能量的電子線(xiàn)或X線(xiàn)小切線(xiàn)野。
補(bǔ)量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術(shù)進(jìn)行瘤床補(bǔ)量。
2）常規(guī)放射治療鎖骨上/腋頂野：
上界：環(huán)甲膜水平。
下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。
內(nèi)界：體中線(xiàn)至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。
外界：肱骨頭內(nèi)緣。
照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線(xiàn)和X線(xiàn)混合線(xiàn)照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線(xiàn)野銜接。
3）調(diào)強(qiáng)適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區(qū)和危及器官，以減少乳腺內(nèi)照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對(duì)側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。采用正向或逆向調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)（仍以?xún)?nèi)切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補(bǔ)量的靶區(qū)。
2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。
（1）適應(yīng)證。對(duì)術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療:
1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。
2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)。
3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，包含某一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過(guò)表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。
（2）放射治療靶區(qū)及劑量。
1）鎖骨上/下野。
上界：環(huán)甲膜水平。
下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。
內(nèi)界：體中線(xiàn)至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。
外界：肱骨頭內(nèi)緣。
照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線(xiàn)和X線(xiàn)混合線(xiàn)照射，以減少肺尖的照射劑量。
2）胸壁野。
上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。
下界：對(duì)側(cè)乳腺皮膚皺折下1－2 cm。
內(nèi)界：體中線(xiàn)。
外界：腋中線(xiàn)或腋后線(xiàn)。
照射劑量： 可采用X線(xiàn)或電子線(xiàn)照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。
電子線(xiàn)照射時(shí)常規(guī)全胸壁墊補(bǔ)償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度, 并確定所選用電子線(xiàn)的能量, 減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線(xiàn)切線(xiàn)野照射時(shí)需給予胸壁補(bǔ)償物以提高皮膚劑量。
3）腋窩照射野。對(duì)未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，需做腋窩照射。
①鎖骨上和腋窩聯(lián)合野。
照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。
照射劑量：6 MV-X線(xiàn)，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)深度以皮下3 cm計(jì)算。腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量采用腋后野補(bǔ)量至DT 50 Gy。
②腋后野。
上界：鎖骨下緣。
下界：腋窩下界。
內(nèi)界：沿胸廓內(nèi)側(cè)緣。
外界：肱骨頭內(nèi)緣。
照射劑量：6 MV-X線(xiàn)，補(bǔ)量至DT 50 Gy。
對(duì)于原發(fā)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限同時(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者可考慮內(nèi)乳照射，但存在爭(zhēng)議。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過(guò)體中線(xiàn)0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線(xiàn)以減少心臟的照射劑量。
和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計(jì)劃可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對(duì)于特殊解剖患者的射野銜接具有優(yōu)勢(shì)。采用常規(guī)定位時(shí)，也建議在三維治療計(jì)劃系統(tǒng)上優(yōu)化劑量參考點(diǎn)，選擇楔形濾片角度，評(píng)估正常組織體積劑量，以更好地達(dá)到靶區(qū)劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。
3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術(shù)后放射治療。
放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術(shù)和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術(shù)后放射治療。
對(duì)于有輔助化療指征的患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開(kāi)展；如果無(wú)輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術(shù)后8周內(nèi)開(kāi)始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術(shù)后放射治療同期開(kāi)展。放射治療開(kāi)始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%，同時(shí)避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。
4.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。
胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的部位。胸壁單個(gè)復(fù)發(fā)原則上手術(shù)切除腫瘤后進(jìn)行放射治療；若手術(shù)無(wú)法切除，應(yīng)先進(jìn)行放射治療。既往未做過(guò)放射治療的患者，放射治療范圍應(yīng)包括全部胸壁和鎖骨上/下區(qū)域。鎖骨上復(fù)發(fā)的患者如既往未進(jìn)行術(shù)后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)需預(yù)防性照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。預(yù)防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補(bǔ)量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過(guò)放射治療的復(fù)發(fā)患者，必要時(shí)設(shè)小野局部照射。
局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者在治療前需取得復(fù)發(fā)灶的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。
（四）化療。
⒈晚期乳腺癌化療。
晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。
（1）符合下列某一條件的患者首選化療：
1）年齡小于35歲；
2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀；
3）ER/PR陰性；
4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。
（2）化療藥物與方案。
1）多種藥物對(duì)于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類(lèi)、紫杉類(lèi)、長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類(lèi)藥物等；
2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的，制定個(gè)體化方案；
3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無(wú)重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；
4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；
5）既往使用過(guò)的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類(lèi)藥物為主方案，或蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合紫杉類(lèi)藥物，蒽環(huán)類(lèi)藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類(lèi)藥物的治療方案。而蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)均失敗時(shí)，可選擇長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類(lèi)等單藥或聯(lián)合化療。
2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療
對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類(lèi)型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。
（1）適應(yīng)證。
1）腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；
2）對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；
3）對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）；
（2）化療方案與注意事項(xiàng)。
1）首選含蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
2）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；
3）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)序貫方案，如ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT；
4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類(lèi)禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；
5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療；
6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行；
7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕；
8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書(shū)。
3.新輔助化療。
新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。
（1）適應(yīng)證：
1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；
2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。
（2）化療方案。
術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類(lèi)和（或）紫杉類(lèi)藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：
1）蒽環(huán)類(lèi)方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；
2）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；
3）蒽環(huán)類(lèi)與紫杉類(lèi)序貫方案：ACàT/P（T多西他賽; P紫杉醇）；
4）其它可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案；
5）HER-2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。
（3）注意事項(xiàng)。
1）化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；
2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療；
3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；
4）一般周期數(shù)為4-8周期；
5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；
6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；
7）新輔助化療后根據(jù)個(gè)體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；
8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。
（五）內(nèi)分泌治療。
1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。
（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。
1）患者年齡大于35歲；
2）無(wú)病生存期大于2年；
3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；
4）或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；
5）ER和/或PR陽(yáng)性。
（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。
1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過(guò)藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。
2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。
2.輔助內(nèi)分泌治療。
（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽(yáng)性的早期乳腺癌
（2）藥物選擇與注意事項(xiàng)。
1）絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療首選三苯氧胺；
2）絕經(jīng)前高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以聯(lián)合卵巢抑制/切除；
3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經(jīng)絕經(jīng)，可以換用芳香化酶抑制劑；
4）絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；
5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；
6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的治療期限為5年；
7）針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制定個(gè)體化治療方案；
8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。
（六）靶向治療。
目前，針對(duì)HER-2陽(yáng)性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。
1.HER-2陽(yáng)性的定義。
（1）HER-2基因過(guò)表達(dá)：免疫組化染色3+、FISH陽(yáng)性或者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性。
（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測(cè)HER-2基因是否擴(kuò)增。
⒉注意事項(xiàng)。
（1）治療前必須獲得HER-2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)；
（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；
（3）首次治療后觀察4－8個(gè)小時(shí)；
（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；
（5）與非蒽環(huán)類(lèi)化療、內(nèi)分泌治療及放射治療可同期應(yīng)用；
（6）曲妥珠單克隆抗體開(kāi)始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測(cè)一次LVEF：
①LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥16%；
②LVEF低于該檢測(cè)中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≥10%；
③4－8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對(duì)數(shù)值下降≤15%，可恢復(fù)使用曲妥珠單克隆抗體；
④LVEF持續(xù)下降超過(guò)8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應(yīng)永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。
3.晚期Her-2陽(yáng)性乳腺癌的靶向治療。
（1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案。
1）紫杉醇（每周方案）；
2）多西他賽；
3）長(zhǎng)春瑞濱；
4）卡培他濱；
5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。
（2）注意事項(xiàng)。
1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯(lián)合化療；
2）ER和/或PR陽(yáng)性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內(nèi)分泌治療同期進(jìn)行。
4.Her-2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。
（1）適應(yīng)證：
1）浸潤(rùn)癌部分檢測(cè)到HER-2基因擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)；
2）浸潤(rùn)癌部分最長(zhǎng)徑大于1cm或腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；
3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。
（2）注意事項(xiàng)。
1）不與蒽環(huán)類(lèi)藥物同時(shí)使用，但可以與紫杉類(lèi)藥物同時(shí)使用。紫杉類(lèi)輔助化療期間或化療后開(kāi)始使用曲妥珠單克隆抗體；
2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；
3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進(jìn)行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。
五、診療流程
（一）診斷流程。
（二）治療流程。
六、隨訪(fǎng)
（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。
（二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。
（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。
（四）胸片：每年一次。
（五）腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。
（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線(xiàn)骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。
（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。
（八）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。
附件：1.乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范
2.乳腺癌的組織學(xué)分類(lèi)
3.乳腺癌的TNM分期
4.乳腺癌的pTNM分期
5.乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式
6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測(cè)報(bào)告基本格式
7.保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
8.絕經(jīng)的定義
附件１
乳腺影像學(xué)診斷報(bào)告基本規(guī)范
一、X線(xiàn)部分
報(bào)告內(nèi)容包括以下5方面：
（一）臨床病史及檢查指征。
無(wú)癥狀篩查或臨床癥狀描述。
（二）乳腺類(lèi)型。
根據(jù)腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類(lèi)型。
（三）X線(xiàn)影像所見(jiàn)：
采用乳腺X線(xiàn)專(zhuān)業(yè)詞匯對(duì)病灶進(jìn)行描述。
1.腫塊：大小、形態(tài)、邊緣、密度；
2.鈣化：形態(tài)、分布；
3.結(jié)構(gòu)扭曲；
4.特殊征象。
對(duì)病灶的位置采用鐘面和/或象限進(jìn)行描述。
（四）與既往片比較。
（五）總體評(píng)估。
1.未定類(lèi)別。
0類(lèi)：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點(diǎn)片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。
2.最終類(lèi)別。
1類(lèi)：陰性，乳腺X線(xiàn)攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
2類(lèi)：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性改變，無(wú)惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。
3類(lèi)：良性可能大，建議短期隨訪(fǎng)。期望此病變?cè)诙唐冢ㄐ∮?年，一般為6個(gè)月）隨訪(fǎng)中穩(wěn)定或縮小來(lái)證實(shí)判斷。這一類(lèi)的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無(wú)鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對(duì)稱(chēng)、簇狀圓形或/和點(diǎn)狀鈣化這三種征象被歸于此類(lèi)。建議在此后6個(gè)月時(shí)對(duì)病灶側(cè)乳腺進(jìn)行X線(xiàn)攝影復(fù)查，第12個(gè)月與24個(gè)月時(shí)對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行X線(xiàn)攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進(jìn)展，應(yīng)考慮活檢。
4類(lèi)：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類(lèi)包括了一大類(lèi)需臨床干預(yù)的病變，此類(lèi)病變無(wú)特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。
4A：需要活檢但惡性可能性較低。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴(lài)，可以常規(guī)隨訪(fǎng)或半年后隨訪(fǎng)。將可捫及的部分邊緣清晰的實(shí)性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類(lèi)。
4B：中度惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識(shí)，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。對(duì)邊界部分清晰、部分浸潤(rùn)的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪(fǎng)。而對(duì)穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切取活檢予以證實(shí)。
4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤(rùn)的實(shí)質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類(lèi)。
5類(lèi)：高度懷疑惡性，有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線(xiàn)樣分布的細(xì)線(xiàn)狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類(lèi)。
6類(lèi)：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類(lèi)用于活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要是評(píng)價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變。
二、超聲
超聲的報(bào)告內(nèi)容包括：
（一）臨床病史、檢查指征。
（二）是否有相關(guān)的既往超聲進(jìn)行比較。
（三）超聲掃查范圍及檢查技術(shù)。
（四）病變描述。
1.簡(jiǎn)要描述掃描范圍乳腺組織類(lèi)型。
2.病灶大小測(cè)量（至少測(cè)量2個(gè)徑線(xiàn)），小的單純性囊腫不必全部測(cè)量。
3.病灶位置（采用鐘面描述，還需描述病灶距離乳頭的深度）。
4.采用超聲專(zhuān)業(yè)詞匯對(duì)病灶進(jìn)行簡(jiǎn)要描述。
（五）結(jié)合相關(guān)的臨床體檢、X線(xiàn)攝影、MRI或其它影像檢查。
（六）總體評(píng)估及處理建議。
1.未定類(lèi)別。
0類(lèi)：現(xiàn)有影像未能完成評(píng)估，需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與既往檢查比較。
2.最終類(lèi)別。
1類(lèi)：陰性，無(wú)異常所見(jiàn)。
2類(lèi)：良性發(fā)現(xiàn)，包括單純性囊腫；乳房?jī)?nèi)淋巴結(jié)；乳房?jī)?nèi)移植物；穩(wěn)定的術(shù)后改變；隨訪(fǎng)后無(wú)變化的纖維腺瘤。
3類(lèi)：良性可能大，建議短期復(fù)查。包括邊緣光整、呈圓形或橢圓形、橫徑大于高徑的實(shí)性腫塊，很可能是纖維腺瘤；還包括觸診陰性的復(fù)雜囊腫和簇狀微囊腫。
4類(lèi)：可疑異常，需要考慮活檢。超聲發(fā)現(xiàn)的實(shí)性腫塊，但不具備纖維腺瘤或其它良性病變的典型特征。
5類(lèi)：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。超聲有特征性的異常征象，惡性的危險(xiǎn)性大于95％。應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行確定性治療?？紤]前哨淋巴結(jié)顯像和新輔助化療時(shí)，宜進(jìn)行影像導(dǎo)引下空芯針穿刺活檢，以取得組織學(xué)診斷。
6類(lèi)：已行活檢證實(shí)為惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類(lèi)用于活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)價(jià)上。主要是評(píng)價(jià)活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變。
附件2
乳腺癌的組織學(xué)分類(lèi)
一、非浸潤(rùn)性癌
（一）導(dǎo)管原位癌（DCIS）。
腫瘤細(xì)胞僅限于導(dǎo)管內(nèi)，沒(méi)有間質(zhì)浸潤(rùn)。導(dǎo)管內(nèi)的癌細(xì)胞可排列成實(shí)性、篩狀、乳頭狀、低乳頭狀、匍匐狀等。依據(jù)核異型程度，結(jié)合管腔內(nèi)壞死、核分裂及鈣化等，通常將DCIS分為三級(jí)。當(dāng)見(jiàn)到不同級(jí)別的DCIS混合存在或在同一活檢組織或同一管腔中存在不同的DCIS結(jié)構(gòu)，盡可能提示各種級(jí)別的DCIS所占的比例。
（二）小葉原位癌（LCIS）。
病變位于末梢導(dǎo)管小葉單位，75%的病例可見(jiàn)伴有末梢導(dǎo)管的paget擴(kuò)展。低倍鏡下見(jiàn)小葉結(jié)構(gòu)存在，一個(gè)或多個(gè)小葉的腺泡由于細(xì)胞的增殖導(dǎo)致不同程度擴(kuò)張。常見(jiàn)類(lèi)型（經(jīng)典型）的增殖細(xì)胞單一、體積小，核圓形、大小均勻，核仁不清楚，染色質(zhì)均勻分布，胞質(zhì)稀少，細(xì)胞輪廓不清，排列松散，壞死、鈣化及核分裂均少見(jiàn)。變異型是指大腺泡、多形細(xì)胞、印戒細(xì)胞、大汗腺細(xì)胞、粉刺型等。
（三）乳頭派杰?。≒atet’s disease）。
在乳頭、乳暈鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)惡性腺上皮細(xì)胞，其下方常伴有導(dǎo)管內(nèi)癌。當(dāng)伴有顯著的浸潤(rùn)性癌，則按浸潤(rùn)性癌的組織學(xué)類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，并注明伴發(fā)乳頭派杰氏病。
二、原位癌早期浸潤(rùn)
（一）導(dǎo)管原位癌早期浸潤(rùn)。
導(dǎo)管內(nèi)癌局部少量癌細(xì)胞突破基底膜，向間質(zhì)生芽浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的癌細(xì)胞沒(méi)有脫離導(dǎo)管壁。
（二）小葉原位癌早期浸潤(rùn)。
小葉原位癌的癌細(xì)胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸潤(rùn)到小葉內(nèi)間質(zhì)，但仍局限于小葉內(nèi)，沒(méi)有小葉間間質(zhì)的浸潤(rùn)。
（三）微浸潤(rùn)性癌（Microinvasive carcinoma）。
指在原位癌的背景上，在小葉間間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或幾個(gè)鏡下明確分離的微小浸潤(rùn)灶。當(dāng)不能確定是浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)診斷為原位癌。
（四）浸潤(rùn)性癌。
1.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。
（1）非特殊型。
非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是最大的一組浸潤(rùn)性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小葉癌或小管癌那樣被單分為一種特殊的組織學(xué)類(lèi)型。當(dāng)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴廣泛的導(dǎo)管原位癌成分時(shí)（指導(dǎo)管內(nèi)癌成分占整個(gè)癌組織的4/5以上），提倡在診斷為非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌同時(shí)，應(yīng)注明導(dǎo)管內(nèi)癌所占比例。
（2）混合型。
根據(jù)取材的切片，超過(guò)50%的腫瘤區(qū)域表現(xiàn)為非特殊型形態(tài)者，診斷為非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。否則將其歸入混合型，并提倡標(biāo)注出伴有的特殊型癌分類(lèi)及比例。
（3）多型性癌。
多形性癌是高分級(jí)的非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的一種罕見(jiàn)變型，以奇異的多形性腫瘤巨細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞的50%以上為特征，背景多為腺癌或腺癌伴梭形或鱗狀分化。
（4）伴有破骨巨細(xì)胞的癌。
腫瘤間質(zhì)中可見(jiàn)破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞，并伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維母細(xì)胞增生、血管增生，可見(jiàn)外滲的紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，與組織細(xì)胞排列在一起，其中一些組織細(xì)胞含有含鐵血黃素。巨細(xì)胞大小不一，圍繞在上皮成分周?chē)蛭挥谟砂┘?xì)胞構(gòu)成的腔隙內(nèi)，含有數(shù)目不等的細(xì)胞核。此型腫瘤中的癌組織部分常為高至中等分化的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，但其它所有類(lèi)型的癌均可出現(xiàn)，特別是浸潤(rùn)性篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其它化生性癌。
（5）伴有絨癌特征的癌。
非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的患者血漿中β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）可升高，60%的病例可找到β-HCG陽(yáng)性細(xì)胞。伴有絨癌特征癌的病例極少，僅有個(gè)別報(bào)道，均發(fā)生在女性，年齡在50～70歲之間。
（6）伴有黑色素特征的癌。
有些發(fā)生于乳腺實(shí)質(zhì)的罕見(jiàn)腫瘤，表現(xiàn)導(dǎo)管癌和惡性黑色素瘤共同的特征，有的還可見(jiàn)一種細(xì)胞向另一種細(xì)胞過(guò)渡的現(xiàn)象。
2.浸潤(rùn)性小葉癌。
浸潤(rùn)性小葉癌的組織形態(tài)學(xué)可分為經(jīng)典型和變異型。經(jīng)典型的癌細(xì)胞常呈單個(gè)散在，彌漫浸潤(rùn)于乳腺小葉外的纖維間質(zhì)中或呈單行線(xiàn)狀排列；亦可圍繞乳腺導(dǎo)管呈同心圓樣靶環(huán)狀排列。癌細(xì)胞體積較小，均勻一致，彼此之間缺乏黏附性。胞核呈圓形或不規(guī)則的卵圓形，分裂像少見(jiàn)。胞質(zhì)少，位于細(xì)胞邊緣，細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)黏液。腫瘤背景結(jié)構(gòu)紊亂，宿主反應(yīng)較輕。大多數(shù)經(jīng)典型浸潤(rùn)性小葉癌伴有小葉原位癌成分。變異型中較為常見(jiàn)的包括實(shí)性型、腺泡型、多形型三種。
3.小管癌。
一種特殊類(lèi)型的乳腺癌，預(yù)后良好，其特征是具有高分化的小管結(jié)構(gòu)，小管由單層上皮細(xì)胞組成。
4.浸潤(rùn)性篩狀癌。
一種預(yù)后良好的浸潤(rùn)性癌，其組織形態(tài)類(lèi)似篩狀導(dǎo)管內(nèi)癌，可混合部分（小于50%）小管癌成分。
5.髓樣癌。
髓樣癌是一種特殊類(lèi)型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為腫瘤邊界清楚、癌細(xì)胞呈合體樣、異型明顯、呈大片塊狀分布、缺乏腺樣結(jié)構(gòu)、間質(zhì)成分少，并伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
6.分泌黏液的癌。
以產(chǎn)生豐富的細(xì)胞內(nèi)和/或細(xì)胞外黏液為特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細(xì)胞黏液癌和印戒細(xì)胞癌。
7.原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
是一組形態(tài)學(xué)特征與發(fā)生在胃腸道和肺部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相同的腫瘤,腫瘤中有50%以上的癌細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志。本組腫瘤不包括神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志染色有散在或局部陽(yáng)性細(xì)胞的非特殊型乳腺癌。
8.浸潤(rùn)性乳頭狀癌。
浸潤(rùn)性乳頭狀癌大部分發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)性乳頭狀癌呈膨脹性生長(zhǎng)、境界清楚、有纖細(xì)或鈍的乳頭狀突起。癌細(xì)胞胞漿呈典型的雙染性，可見(jiàn)頂部突起。核中度異型，腫瘤間質(zhì)不豐富。
9.浸潤(rùn)性微乳頭狀癌。
浸潤(rùn)性微乳頭狀癌臨床上通常表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，有72%~77％的病例在發(fā)現(xiàn)乳腺腫物時(shí)即有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。鏡下特征腫瘤細(xì)胞排列成小的細(xì)胞簇，形成微乳頭或微腺管，位于類(lèi)似于脈管的間質(zhì)裂隙中。純型浸潤(rùn)性微乳頭狀癌罕見(jiàn)，多為混合型。浸潤(rùn)性微乳頭狀癌特殊的生長(zhǎng)方式與其伴有的脈管浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于非特殊型浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌，預(yù)后差。因此，鏡下發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性微乳頭狀癌成分即診斷，并標(biāo)出所占比例。
10.大汗腺癌。
90%以上的腫瘤細(xì)胞顯示大汗腺細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)和免疫組化特征。
11.化生性癌。
是以腺癌成分伴有明顯的梭形細(xì)胞分化、鱗化和/或間葉分化（伴骨化生的癌、伴軟骨化生的癌、產(chǎn)生基質(zhì)的癌、癌肉瘤）的一組異質(zhì)性癌?；乃笮渭?xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌可不伴有腺癌成分而單獨(dú)存在?；园┛梢罁?jù)腫瘤成分分成許多亞型。
12.富脂質(zhì)癌。
90%的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有豐富中性脂質(zhì)的乳腺癌。
13.分泌性癌。
一種罕見(jiàn)的低級(jí)別惡性腫瘤，伴有實(shí)性、微囊狀和小管結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生豐富的胞內(nèi)和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色陽(yáng)性物質(zhì)。
14.嗜酸性細(xì)胞癌。
由70%以上嗜酸細(xì)胞構(gòu)成的乳腺癌。
15.腺樣囊性癌。
一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，組織學(xué)特征與唾液腺同類(lèi)腫瘤相似。
16.腺泡細(xì)胞癌。
是一類(lèi)顯示腺泡細(xì)胞(漿液性)分化的腫瘤。
17.富糖原透明細(xì)胞癌。
富糖原透明細(xì)胞癌是一種特殊類(lèi)型的乳腺癌，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為超過(guò)90%的癌細(xì)胞胞漿透明，其內(nèi)富含糖原。
18.皮脂腺癌。
形態(tài)學(xué)上具有皮膚附件皮脂腺分化特征的一種原發(fā)性乳腺癌。目前尚無(wú)證據(jù)表明其來(lái)源于乳腺皮膚的皮脂腺。
19.炎性癌。
因癌細(xì)胞侵犯脈管所致淋巴回流受阻,顯示特異臨床表現(xiàn)的一種特殊形式乳腺癌。絕大多數(shù)病例的皮膚淋巴管明顯受累。炎性癌屬于晚期乳腺癌,臨床分期為T(mén)4d。僅有皮膚淋巴管癌栓,但缺乏臨床表現(xiàn)的病例不能被診斷為炎性癌。
附件３
乳腺癌TNM分期
B.1 原發(fā)腫瘤（T）
原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的，可用T1、T2或T3來(lái)表示。如果是由其他測(cè)量方法，如乳腺X線(xiàn)攝片或病理學(xué)測(cè)量得到的，那么可用到T1的亞分類(lèi)。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1 cm。
TX 原發(fā)腫瘤不能確定。
T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)。
Tis 原位癌：
Tis 導(dǎo)管原位癌
Tis 小葉原位癌
Tis 乳頭Paget’s病，不伴有腫塊
注：伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類(lèi)。
T1 腫瘤最大直徑≤2cm
T1mic 微小浸潤(rùn)癌，最大直徑≤0.1cm
T1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm, 但≤0.5cm
T1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm, 但≤1cm
T1c 腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2cm
T2 腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cm
T3 腫瘤最大徑＞5cm
T4 無(wú)論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚
T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌
T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過(guò)同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)
T4c 同時(shí)包括T4a和T4b
T4d 炎性乳腺癌
B.2 區(qū)域淋巴結(jié)（N）
臨床
NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）
N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移
N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)
N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)*有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N2a 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合
N2b 僅臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無(wú)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)
N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
B.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （M）
Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估
M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
B.4 臨床分期標(biāo)準(zhǔn)
0期
TisN0M0
I期
T1N0M0
IIA期
T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
IIB期
T2N1M0
T3N0M0
IIIA期
T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N1、2M0
IIIB期
T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，
IIIC期
任何T，N3M0
IV期
任何T任何N，M1
* “臨床上發(fā)現(xiàn)”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）、臨床體檢或肉眼可見(jiàn)的病理異常。
附件4
乳腺癌的pTNM分期
pT—原發(fā)腫瘤
病理學(xué)分期需進(jìn)行原發(fā)癌灶的病理檢查，標(biāo)本切緣應(yīng)無(wú)肉眼可見(jiàn)的腫瘤組織。如只在鏡下觀察到切緣存在腫瘤組織，可進(jìn)行pT分級(jí)。進(jìn)行病理學(xué)分期時(shí)腫瘤大小應(yīng)依據(jù)浸潤(rùn)病灶的測(cè)量值。如果存在較大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸潤(rùn)病灶（如0.5cm），腫瘤應(yīng)屬于pT1a
pTX原發(fā)腫瘤不能被評(píng)估（如已切除）
pT0 原發(fā)腫瘤未查出
pTis 原位癌
pTis（DCIS) 導(dǎo)管原位癌
pTis（LCIS）小葉原位癌
pTis（Paget）不伴腫瘤的乳頭Paget?。ò橛心[瘤的乳頭Paget病應(yīng)根據(jù)腫瘤大小分期）
pT1 腫瘤最大直徑≤2cm
pT1mic 微浸潤(rùn)灶1最大直徑≤0.1cma
pT1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm 但≤0.5cm
pT1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm但≤1cm
pT1c 腫瘤最大直徑＞1cm但≤2cm
pT2 腫瘤最大直徑＞2cm但≤5cm
pT3 腫瘤最大直徑＞5cm
pT4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌）或皮膚
pT4a 腫瘤侵犯胸壁
pT4b 患側(cè)乳房皮膚水腫（包括桔皮樣改變）、潰爛，或衛(wèi)星結(jié)節(jié)
pT4c 兼有T4a和T4b的表現(xiàn)
pT4d 炎性癌2
注：
1. 微浸潤(rùn)是指腫瘤細(xì)胞突破基底膜侵入鄰近組織，形成局部病灶最大直徑≤0.1cm。當(dāng)形成多個(gè)局部病灶時(shí)，根據(jù)最大病灶的直徑大小進(jìn)行分期。多灶性微浸潤(rùn)應(yīng)注意是否伴有多發(fā)較大的浸潤(rùn)性癌。
2. 乳腺炎性癌的特征是彌漫性皮膚發(fā)硬，邊緣類(lèi)似丹毒，通常其下方不伴腫塊。如果炎性癌（T4d）皮膚活檢結(jié)果陰性并且局部無(wú)可測(cè)量的原發(fā)性癌存在，病理分級(jí)應(yīng)歸為pTX類(lèi)。除T4b和T4d外，T1、T2、T3類(lèi)腫瘤存在皮膚凹陷、乳頭內(nèi)陷或其它皮膚改變，不影響其分類(lèi)。
pN—區(qū)域淋巴結(jié)
pNX 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估（手術(shù)未包括該部位或以前已被切除）
pN0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
pN1mi 微轉(zhuǎn)移（ 最大直徑>0.2mm，但＜2mm）
pN1 1-3個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和/或前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**
pN1a 1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1個(gè)最大直徑>2mm
pN1b 前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但臨床上未發(fā)現(xiàn)**
pN1c 1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)**
pN2 4-9個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
pN2a 4-9個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1個(gè)>2mm
pN2b 臨床上發(fā)現(xiàn)*內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
pN3 10個(gè)或10個(gè)以上患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床表現(xiàn)有患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴1個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴無(wú)臨床表現(xiàn)的鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
pN3a 10個(gè)或10個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少1個(gè)>2mm）或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
pN3b 臨床上發(fā)現(xiàn)*患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并伴1個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床上未發(fā)現(xiàn)**的微小轉(zhuǎn)移
pN3c 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
注：
1.“臨床上發(fā)現(xiàn)*”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢異常。“臨床上未發(fā)現(xiàn)**”指影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常。
2.區(qū)域淋巴結(jié)只有游離的腫瘤細(xì)胞（ITC）屬 pN0 ；ITC是指單個(gè)的腫瘤細(xì)胞或小的細(xì)胞簇（最大直徑不超過(guò)0.2mm），通常由免疫組化或分子生物學(xué)方法檢測(cè)到，但也可通過(guò)HE 染色觀察證實(shí)。ITC通常不表現(xiàn)典型的腫瘤轉(zhuǎn)移活性（如增殖或間質(zhì)反應(yīng)）。
3.無(wú)臨床表現(xiàn)是指體格檢查或影像學(xué)檢查不能檢測(cè)出（除外放射性核素淋巴結(jié)顯像）
4.有臨床表現(xiàn)是指體格檢查或影像學(xué)檢查可檢測(cè)出（除外放射性核素淋巴結(jié)顯像）或肉眼檢查可見(jiàn)。
pM—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
pM分期與M分期標(biāo)準(zhǔn)相同
pMX — 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估
pM0 — 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
pM1 — 發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
附件５
乳腺癌病理報(bào)告內(nèi)容及基本格式
病理號(hào)
病案號(hào)
姓名 性別 年齡 民族
病房 送檢醫(yī)生 標(biāo)本接收日期
臨床診斷：
標(biāo)本類(lèi)型：針吸□ 腔鏡□ 切檢□ 保乳□ 根治□ 仿根治甲□/乙□ 其它（ ）
大小： × × cm
皮膚： × cm
腫瘤/病變部位：左□ 右□
Ａ?。隆。谩。摹。拧。茫?div style="height:15px;">
