小兒泄瀉辨證論治

一、辨證要點

1、辨病因不同的病因可導致不同的證型，以及不同的大便性狀。一般大便稀溏夾乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，多由傷乳傷食所致。大便清稀多泡沫，色淡黃，臭氣不甚，多由風寒引起。水樣或蛋花湯樣便，量多，色黃褐，氣穢臭，或見少許粘液，腹痛時作，多是濕熱所致。大便稀薄或爛糊。色淡不臭，多食后作瀉，是為脾虛所致。大便清稀，完谷不化，色淡無臭，多屬脾腎陷虛。

2、辨輕重大便次數(shù)一般不超過10次，精神尚好，無嘔吐，小便量可，屬于輕證。瀉下急暴，次頻量多，神萎或煩躁，或有嘔吐，小便短少，屬于重證。若見皮膚干枯，囟門凹陷，啼哭無淚，尿少或無，面色發(fā)灰，精神萎靡等，則為泄瀉的危重變證。

3、辨虛實泄瀉病程短，瀉下急暴，量多腹痛，多屬實證。泄瀉日久，瀉下緩慢，腹脹喜按，多為虛證。遷延日久難愈，泄瀉或急或緩，腹脹痛拒按者，多為虛中夾實。

二、治療原則

泄瀉治療，以運脾化濕為基本法則。實證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以消食導滯，祛風散寒，清熱利濕。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，補脾溫腎。泄瀉變證，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護陰回陽、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外，還常使用外治、推拿、針灸等法治療。

三、分證論治

常證：

1、傷食瀉

證候：大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃。

分析：本證常有乳食不節(jié)史。乳食不節(jié)，損傷脾胃，運化失常，故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘渣。食滯中焦，氣機不利則腹脹腹痛；瀉后積滯見減，氣機一時得暢，故見瀉后腹痛暫時減緩。乳食內(nèi)腐，濁氣上沖，胃失和降，噯氣酸餿，或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃，大便酸臭，或如敗卵，不思乳食，夜臥不安，皆為乳食積滯之證。

治法：消食導滯。

方藥：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食化積導滯，陳皮、半夏理氣降逆，茯苓健脾滲濕，連翹清解郁熱。腹脹腹痛加木香、厚樸、檳榔理氣消脹止痛；嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔。

2、風寒瀉

證候：大便清稀，中多泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白。

分析：調(diào)護失宜，感受風寒，寒邪客于腸胃，寒凝氣滯，中陽被困，運化失職，故見大便清稀，糞多泡沫，臭氣不甚。風寒郁阻，氣機不得暢通，故見腸鳴腹痛。惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白，均為風寒外襲之象。

治法：疏風散寒，化濕和中。

方藥：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風散寒、理氣化濕，大腹皮、厚樸、陳皮、半夏溫燥寒濕、調(diào)理氣機，蒼術(shù)、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。大便稀，色淡青，泡沫多，加防風炭以祛風止瀉；腹痛甚，里寒重，加木香、干姜以理氣溫中散寒止痛；夾有食滯者，去甘草、大棗，加焦山楂、神曲消食導滯；小便短少加澤瀉、豬苓滲濕利尿；表寒重加荊芥、防風以加強解表散寒之力。

3、濕熱瀉

證候：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許粘液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

分析：濕熱之邪，蘊結(jié)脾胃，下注腸道，傳化失司，故瀉下稀薄如水樣，量多次頻。濕性粘膩，熱性急迫，濕熱交蒸，壅阻胃腸氣機，故瀉下急迫，色黃而臭，或見少許粘液，腹痛時作，煩鬧不安；濕困脾胃，故食欲不振，甚或嘔惡，神疲之力。若伴外感，則發(fā)熱；熱重于濕，則口渴；濕熱下注，故小便短黃；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均為濕熱之征。

治法：清熱利濕。

方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根解表退熱、生津升陽，黃芩、黃連清解胃腸之濕熱，甘草調(diào)和諸藥，共具解表清腸、表里雙解之功。熱重于濕，加連翹、馬齒莧、馬鞭草清熱解毒；濕重于熱，加滑石、車前子、茯苓、蒼術(shù)燥濕利濕；腹痛加木香理氣止痛；口渴加生石膏、蘆根清熱生津；夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭芳化濕濁；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔。

4、脾虛瀉

證候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱。

分析：脾胃虛弱，清陽不升，運化失職，故大便稀溏，色淡不臭，時輕時重。脾胃虛弱，運納無權(quán)，故多于食后作瀉。泄瀉較久，脾虛不運，精微不布，生化乏源，氣血不足，故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。

治法：健脾益氣，助運止瀉。

方藥：參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣補脾，山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕，砂仁、桔梗理氣和胃。胃納不振，舌苔膩，加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕，理氣消食助運；腹脹不舒加木香、枳殼理氣消脹；腹冷舌淡，大便夾不消化物，加干姜以溫中散寒，暖脾助運；久瀉不止，內(nèi)無積滯者，加肉豆蔻、訶子、石榴皮以固澀止瀉。

5、脾腎陽虛瀉

證候：久瀉不止，大便清稀，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色光白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱。

分析：久瀉不止，脾腎陽虛，命門火衰，不能溫煦脾土，故大便清稀，完谷不化。脾虛氣陷，則見脫肛。腎陽不足，陰寒內(nèi)生，故形寒肢冷，面色觥白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱。

治法：補脾溫腎，固澀止瀉。

方藥：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣，干姜、吳茱萸溫中散寒，附子、補骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。脫肛加炙黃芪、升麻升提中氣；久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。

變證：

1、氣陰兩傷

證候：瀉下無度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。

分析：本證多起于濕熱泄瀉，由于瀉下無度，水液耗失，陰津受劫，液虧氣虛，肌膚失養(yǎng)，故目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，唇紅而干，精神萎靡。水液不足，故小便短少，甚或無尿。胃陰傷，無津上承，故口干、口渴引飲。氣陰不足，心失所養(yǎng)，故心煩不安。舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)，均為氣陰損傷之象。

治法：益氣養(yǎng)陰，酸甘斂陰。

方藥：人參烏梅湯加減。常用藥：人參、炙甘草補氣扶脾，烏梅澀腸止瀉，木瓜祛濕和胃，四藥合用且能酸甘化陰，蓮子、山藥健脾止瀉。久瀉不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉；口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養(yǎng)陰生津止渴；大便熱臭加黃連清解內(nèi)蘊之濕熱。

2、陰竭陽脫

證候：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細欲絕。

分析：本證多見于暴瀉或久瀉不止，耗傷津液，陰損及陽，氣隨液脫。陰傷于內(nèi)，故見啼哭無淚，尿少或無；陽脫于外，則精神萎靡，表情淡漠，哭聲微弱，面色青灰或蒼白，四肢厥冷。舌淡無津，脈沉細欲絕，為陰津耗竭、陽氣欲脫之象。

治法：挽陰回陽，救逆固脫。

方藥：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參大補元氣，麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養(yǎng)陰、酸甘化陰，附子回陽固脫，龍骨、牡蠣潛陽救逆。

其他療法

一、中成藥劑

1、藿香正氣膠囊每服2-3粒，1日3-4次。用于風寒瀉。

2、純陽正氣丸每服2-3g，1日3-4次。用于中寒泄瀉，腹冷嘔吐者。

3、甘露消毒丹每服2-3g，1日3—4次。用于暑濕泄瀉。