心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足,心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。冠心病目前在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害著人民群眾的健康和生活。冠心病一般包括五種類型，危害最嚴重的是急性心肌梗塞，常需要緊急救治，否則危險性極高；發(fā)生率最多的是心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛，其中穩(wěn)定性心絞痛屬于最輕型的冠心??；此外還有心臟驟停、無痛性心肌缺血和缺血性心肌病。這五種情況臨床上可以互相轉(zhuǎn)換，取決于病變是否進展、治療是否有效。所以普及宣傳冠心病的知識，積極有效地防止冠心病是對于提高人民群眾的健康是有重要意義的。下面重點介紹心絞痛的相關(guān)內(nèi)容。^[1]

冠心病的病因不十分清楚，一般認為是多因素綜合引起的結(jié)果。心絞痛的主要病理改變是不同程度的冠狀動脈粥樣硬化。目前認為引起的冠狀動脈粥樣硬化的危險因素有血脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高尿酸血癥高纖維蛋白原血癥、遺傳因素等等。此外男性、老年、不愛運動者多發(fā)。其中前五項在我國發(fā)病率高、影響嚴重，是我們主要控制的對象。^[2][1]

臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類型。

穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時間內(nèi)的心絞痛的發(fā)病保持相對穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點無明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。

不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時間長、自發(fā)性發(fā)作危險性大易演變成心肌梗塞。

不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定性心絞痛不同，屬于急性冠狀動脈綜合癥，常常需要緊急處理，與非ST段抬高性心肌梗死非常接近，所以目前一般二者一并論述。^[1]

在冠狀動脈狹窄時，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛常常是由于人活動、激動后，心肌耗氧量增加，而狹窄的冠狀動脈不能滿足足夠的供血而發(fā)生心絞痛。

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂形成非阻塞性冠狀動脈血栓是不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的典型病理生理機制，其它病理機制還有血管痙攣，進行性的脈粥樣硬化病變加重阻塞。另外還有一些繼發(fā)性因素，包括心動過速、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血壓等，均可導致不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生和加重。^[1][3]

一、穩(wěn)定型心絞痛：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的.部位主要在心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，有時也可發(fā)生頸、咽或下頜部不適；胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解；發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速等亦可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下，早晨多發(fā)；疼痛一般持續(xù)3～5鐘后會逐漸緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)發(fā)作多次。

二、不穩(wěn)定型心絞痛：和非ST段抬高性心肌梗死的共同表現(xiàn)特點為心前區(qū)痛，但是疼痛表現(xiàn)形式多樣，發(fā)作誘因可有可無，可以勞力性誘發(fā)，也可以自發(fā)性疼痛。發(fā)作時間一般比穩(wěn)定性心絞痛長，可達到30分鐘，疼痛部位和放射部位與穩(wěn)定性心絞痛類似，應用硝酸甘油后多數(shù)能緩解。但是也經(jīng)常有發(fā)作不典型者，表現(xiàn)為胸悶、氣短、周身乏力、惡心、嘔吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。

一、穩(wěn)定型心絞痛：體檢常無特殊發(fā)現(xiàn)，發(fā)作時常見心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚涼或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

二、不穩(wěn)定型心絞痛：和非ST段抬高性心肌梗死的體征經(jīng)常不明顯，缺乏特異性。一般心臟查體可發(fā)現(xiàn)心音減弱，有時可以聽到第三或第四心音以及心尖部的收縮期雜音，嚴重者可發(fā)現(xiàn)伴隨的周身異常改變。^[3]

一、穩(wěn)定型心絞痛

（一）心電學檢查：是診斷冠心病最有價值的檢查手段。其中常規(guī)12導聯(lián)心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最方便、最經(jīng)濟的檢查方法。特別是心絞痛發(fā)作時的心電圖顯示心肌缺血，癥狀緩解后心電圖的缺血恢復更具有診斷價值。但是病人常常在發(fā)病時不能馬上到醫(yī)院檢查，而到醫(yī)院后癥狀已緩解，這時做心電圖可以完全正常，這樣不能認為患者沒有心絞痛。應該根據(jù)情況建議患者做心電圖運動負荷試驗或者選擇24小時動態(tài)心電圖測定來發(fā)現(xiàn)患者的心肌缺血改變，這樣可使診斷的準確性提高。

（二）超聲心動圖：穩(wěn)定型心絞痛病人的靜息超聲心動圖大部分無異常表現(xiàn)，進行該項檢查的主要目的在于評價心臟功能和發(fā)現(xiàn)其他類型心臟病，有助于鑒別診斷。必要時負荷心電圖一樣，負荷超聲心動圖可以幫助識別心肌缺血的范圍和程度。

（三）放射性核素檢查：這種檢查主要有201Tl-心肌顯像或兼作負荷試驗，在冠狀動脈供血不足部位的心肌，可顯示灌注缺損。主要適合于心電學檢查不能確診或者需要進一步對心肌進行特殊評估者。

（四）冠狀動脈CT檢查：這項檢查是近幾年剛剛廣泛用于診斷冠心病的方法，屬于無創(chuàng)性，也需要應用對比劑顯像。可以直接顯示冠狀動脈血管壁和腔內(nèi)的情況，準確性稍差于冠狀動脈造影。適合于臨床冠心病診斷不清，或者需要判斷冠狀動脈病變程度。是一項最準確的無創(chuàng)性檢查手段。

（五）冠狀動脈造影：目前仍然是診斷冠心病冠脈病變最準確的方法，因為它是有創(chuàng)性檢查方法，通常在上述方法不能確診時或者是對于診斷明確者需要介入治療時才進行。

（六）化驗檢查：包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、高敏感CRP等有助于對患者的危險因素評估和指導下一步的處理。

二、不穩(wěn)定型心絞痛

（一）心電學檢查：是最簡單而實用的手段，常能發(fā)現(xiàn)一過性的S-T段的水平或下斜行下移，T波倒置。重要的是疼痛發(fā)作時出現(xiàn)心電圖改變，而疼痛緩解后心電圖改變也恢復，這是診斷心絞痛非常有意義的指標。少數(shù)患者可以沒有任何心電圖的改變，多見于多支冠狀動脈病變的患者。本病不適合運動負荷心電圖檢查，可以進行動態(tài)心電圖檢查。

（二）心臟生化標志物的檢查：肌鈣蛋白I（cTnI）、肌鈣蛋白T（cTnT）是心肌損傷最敏感和特異的指標，比CPK－MB具有更高的特異性敏感性。目前認為cTnI或cTnT檢查超過正常范圍提示非ST段抬高性心肌梗死、但是要排除繼發(fā)性的其他個別原因。

（三）其他化驗：包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、血清離子、高敏感CRP有助于對患者的危險因素評估和指導下一步的處理。

（四）心臟超聲、心臟核素、心臟CT和心臟磁共振檢查等，可以觀察心肌運動異常，心功能評價和病因?qū)W分析和直接冠狀動脈的檢查（同前述）。

（五）冠狀動脈造影：這一技術(shù)是目前評價冠狀動脈病變最有意義的檢查手段，可以準確的判定病變范圍，病變的程度，病變的類型。這組患者行冠狀動脈造影檢查的主要目的是指導進一步的治療和評估預后。

一、穩(wěn)定型心絞痛：根據(jù)典型的發(fā)作特點，穩(wěn)定型心絞痛通常發(fā)作在1～3個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞力和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時限相仿（3～5min），用硝酸甘油后，也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。

二、不穩(wěn)定型心絞痛

根據(jù)患者心前區(qū)疼痛的癥狀的特點和心電圖心肌缺血的改變，結(jié)合年齡和冠心病的危險因素診斷較易。

一、穩(wěn)定型心絞痛：要與以下情況進行鑒別。

（一）心臟神經(jīng)征：本病患者常訴胸痛，但為短暫（幾分鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛，患者常喜歡不時的吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當時，作輕度體力活動反覺舒適，有時可伴有心悸、疲乏及其神經(jīng)衰弱的癥狀。

（二）不穩(wěn)定型心絞痛：與穩(wěn)定型勞力性心絞痛不同，不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)的勞力性心絞痛，惡化型心絞痛及自發(fā)性心絞痛，因其發(fā)病機制與穩(wěn)定型心絞痛不同（見后述）。

（三）肋間神經(jīng)痛：本病疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸 和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)走行處有壓痛，手壁上舉活動時局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。

（四）其他心臟病引起的心絞痛：肥厚性心肌病、主動脈瓣膜病變、嚴重的心律失常、主動脈夾層、大動脈炎等均可引起心絞痛，需要鑒別。

（五）其它疾病：包括食道疾病、縱膈疾病、肺和胸膜病變有時也可引起胸痛需要鑒別。

二、不穩(wěn)定型心絞痛

在診斷的過程中特別要排除急性心肌梗死，與S-T段抬高性心肌梗死的鑒別相對較容易，主要依靠心電圖的改變即可。對于與非ST段抬高性心肌梗死相區(qū)別，需根據(jù)心肌酶譜、心臟血清標記物和心電圖的動態(tài)觀察才能區(qū)別。這組患者一般需要冠狀動脈造影進一步評估病變的程度。其他鑒別同穩(wěn)定性心絞痛。^[1][3]

穩(wěn)定型心絞痛的綜合治療措施包括：減少冠狀動脈粥樣硬化危險因素；藥物治療；冠脈內(nèi)介入治療；外科手術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)。

（一）一般治療  

發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。平時應盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素，如過度的體力活動、情緒激動、飽餐等，冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食特別一次進食不宜過飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；處理誘發(fā)或惡化心絞痛的伴隨疾病，治療高血壓、糖尿病、血脂紊亂等，減少冠狀動脈粥樣硬化危險因素。

（二）藥物治療

用于穩(wěn)定型心絞痛的藥物包括調(diào)脂藥物、抗血小板制劑、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類和鈣拮抗劑等。能夠控制和改善心絞痛發(fā)作的藥物主要是硝酸酯類（包括硝酸甘油、消心痛等）、β阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾）和鈣拮抗劑（合貝爽）。另外高血壓的降壓治療、調(diào)血脂的他汀類藥物治療以及抗血小板的阿司匹林治療對于降低穩(wěn)定型心絞痛患者死亡率和致殘率的證據(jù)充分，也作為心絞痛的主要藥物治療措施。

（三）介入治療

主要是冠狀動脈內(nèi)的支架植入術(shù)，尤其是新型支架的應用，介入治療不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可明顯降低病人的心肌梗死和死亡率。

冠脈內(nèi)介入治療的適應證：①單支冠脈嚴重狹窄，有心肌缺血的客觀依據(jù)，病變血管供血面積較大者；②多支冠脈病變，但病變較局限者；③近期內(nèi)完全閉塞的血管，血管供應區(qū)內(nèi)有存活心肌，遠端可見側(cè)枝循環(huán)者；④左心室功能嚴重減退（左心室射血分數(shù)<30%）者，冠狀動脈病變適合的情況；⑤冠脈搭橋術(shù)后心絞痛；⑥PTCA術(shù)后再狹窄。

（四）外科治療：主要是施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端，或游離內(nèi)乳動脈遠端吻合，引主動脈的血流以改善該冠狀動脈所供血心肌的血流供應。

手術(shù)適應證：①冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；②冠狀動脈左主干病變；③不適合于行介入治療的病人；④心肌梗死合并室壁瘤，需要進行室壁瘤切除的病人；⑤狹窄段的遠斷管腔要通暢，血管供應區(qū)有存活心肌。

不穩(wěn)定性心絞痛是嚴重的具有潛在危險性的疾病，對其處理的第一步首先應是快速檢查評估危險性，并立即開始抗缺血治療。對中危和高危的病人應立即住院進一步評估、監(jiān)測、綜合治療，對于低危患者可以在急診觀察一段時間后，行無創(chuàng)性檢查評價心肌缺血，結(jié)果陰性可以門診隨訪觀察治療。   

（一）中、高?；颊叩奶幚?。應該住院按急性心肌梗死進行處理，這類病人癥狀發(fā)作頻繁，一般可有心衰、血壓低，心電圖改變明顯，心臟生化標記物升高。主要措施包括：

1. 一般處理：臥床休息、鎮(zhèn)靜，CCU監(jiān)護，對高危者應該至少監(jiān)護24小時。

2. 抗心肌缺血治療

硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑是常用的治療藥物，都可以緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀。

3. 抗血栓治療

目前主要有抗血小板和抗凝兩種治療方法，抗血小板的常用藥物有阿斯匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑。抗凝的主要藥物有肝素和低分子肝素，戊糖和水蛭素也已用于臨床。

4. 其它藥物治療：硝酸甘油不能緩解胸痛或出現(xiàn)肺瘀血或躁動時，可靜脈應用嗎啡類鎮(zhèn)靜藥。ACEI類用于有左心收縮功能障礙、血壓仍偏高，以及合并糖尿病的患者。 他汀類適用于各種類型冠心病的1級和2級預防及穩(wěn)定斑塊，也越來越更廣泛的應用于冠心病的治療。

5. 冠狀動脈造影和冠狀動脈血運重建治療

目前總的趨勢傾向于采取早期介入治療方案，特別是對于24h內(nèi)有心肌缺血發(fā)作的患者，早期行冠狀動脈造影，明確冠狀動脈病變，進行早期血管重建治療包括心臟支架植入術(shù)和外科手術(shù)搭橋術(shù)，都是積極有效地措施。

（二） 低?；颊叩奶幚?/div>

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