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馮諾依曼說(shuō)：

用四個(gè)參數(shù)，我可以擬合出一頭大象

用五個(gè)參數(shù)，我可以讓大象的鼻子晃一晃

也有科學(xué)家借此調(diào)侃

給我二十個(gè)參數(shù)，我能描繪世界

圖片來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)

鑒于甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的科普幾乎空白

Jeff重新構(gòu)建了“遠(yuǎn)轉(zhuǎn)預(yù)判體系”

核心組成為3個(gè)通道和12個(gè)參數(shù)

3個(gè)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)通道打開(kāi)得越多

12個(gè)參數(shù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)值越高

遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)就越大

我們也能借此推算、識(shí)別遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)人群

甲狀腺癌遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的3個(gè)通道

被膜侵犯：提示直接侵襲通道打開(kāi)

淋巴轉(zhuǎn)移：提示淋巴擴(kuò)散通道打開(kāi)

血管侵犯：提示血行擴(kuò)散通道打開(kāi)

通道的打開(kāi)與否和標(biāo)志性的侵襲事件

決定了遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)的具體程度

甲狀腺癌被膜侵犯意義重大

研究證實(shí)顯微鏡下的微小侵犯不影響壽命

但被膜侵犯揭開(kāi)了腫瘤腺外侵犯的序幕

以被膜突破為標(biāo)志性事件

微小侵犯遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加4倍

肉眼可見(jiàn)被膜侵犯遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加35倍

甲狀腺癌特別是乳頭狀癌

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)90%非常普遍

＜5個(gè)直徑＜2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響壽命

但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移揭開(kāi)了腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移的序幕

以側(cè)頸轉(zhuǎn)移為標(biāo)志性事件

側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加了10倍

雙側(cè)大數(shù)量的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

更是甲狀腺癌遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的直接驅(qū)動(dòng)力和影響因素

對(duì)于甲狀腺濾泡癌來(lái)說(shuō)

如果沒(méi)有血管侵犯和普通腺瘤一樣不影響壽命

但如果濾泡癌血管侵襲數(shù)量＞4個(gè)

則揭開(kāi)了廣泛血行轉(zhuǎn)移的序幕

遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)30%-70%

對(duì)于乳頭狀癌來(lái)說(shuō)

盡管沒(méi)有看到脈管癌栓的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

但癌細(xì)胞在血管內(nèi)簇聚

同樣為遠(yuǎn)轉(zhuǎn)奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)

必須重點(diǎn)說(shuō)明的就是

三個(gè)通道打開(kāi)

只是遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)的初始事件

從通道打開(kāi)到遠(yuǎn)轉(zhuǎn)發(fā)生

還有極其漫長(zhǎng)或者復(fù)雜的機(jī)制

馮諾依曼用四個(gè)參數(shù)擬合大象

數(shù)學(xué)家用二十個(gè)參數(shù)描繪世界

Jeff也曾用33個(gè)參數(shù)

100多項(xiàng)指標(biāo)描述甲狀腺癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在“Jeff遠(yuǎn)轉(zhuǎn)預(yù)判體系1.0”中

Jeff描繪甲狀癌遠(yuǎn)轉(zhuǎn)用了如下十二個(gè)參數(shù)

Jeff對(duì)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘

發(fā)現(xiàn)＞55歲甲癌患者遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)是55歲以下的4倍

這也是TNM分期將55歲作為一個(gè)分界點(diǎn)的原因

同時(shí)Jeff將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)判體系中的年齡因素整合

根據(jù)年齡階段對(duì)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行賦值

形成Jeff版本的年齡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)體系

未來(lái)可以進(jìn)行更為精準(zhǔn)的年齡——風(fēng)險(xiǎn)換算

參考文獻(xiàn)：DOI: 10.1002/lary.28722

參考文獻(xiàn)：Cancer Metastasis —Biologic Basis and The rapeutics

綜合美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）和相關(guān)文獻(xiàn)

分析發(fā)現(xiàn)男性患者遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（2.44%）是女性（0.87%）的3倍

同等情況下男性是遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的高危人群

同為天涯淪落人，相逢何必曾相識(shí)

參考文獻(xiàn)：DOI: 10.1002/lary.28722

已經(jīng)手術(shù)的患者

可以直接按照大病理數(shù)量計(jì)算

觀察期間的患者整體遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)較低

可以參考預(yù)判體系

例如彌漫硬化亞型比較容易識(shí)別

高細(xì)胞亞型確實(shí)需要準(zhǔn)確的穿刺病理

但據(jù)Jeff所知

目前幾乎沒(méi)有醫(yī)院在穿刺是完成甲狀腺癌亞型判斷

期待未來(lái)大家共同努力

甲狀腺癌觀察患者主流為微小癌患者

在不考慮其他因素純理論的前提下

遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)從低到高依次為

濾泡癌、嗜酸性癌（≈0）＜髓樣癌（0.2%）＜乳頭狀癌（0.24%）

當(dāng)然遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)最高的是低分化和未分化癌

參考文獻(xiàn)：DOI: 10.1002/lary.28722

參考文獻(xiàn)：DOI: 10.1002/lary.28722

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量和遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)成正比

觀察期間可以依托Jeff準(zhǔn)確率＞90%的預(yù)判體系計(jì)算

這樣我們就全流程解決了遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算問(wèn)題

參考文獻(xiàn)：DOI：10.1089/thy.2021.0131

同樣根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）數(shù)據(jù)

側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加了10倍

這也是一些老牌知名醫(yī)院

對(duì)側(cè)頸轉(zhuǎn)移患者一般考慮全切并且碘131的原因

觀察期間出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

往往是預(yù)后不好的提示

但是我們需要注意的是

側(cè)頸轉(zhuǎn)移有兩種原因需要鑒別處理

一種是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)負(fù)荷太大轉(zhuǎn)移到側(cè)頸

這種情況下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞5個(gè)

且標(biāo)志性的喉前淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移

另一種情況是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)處于側(cè)頸跳轉(zhuǎn)位置

加上被膜侵犯故直接轉(zhuǎn)移側(cè)頸

此種情況下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量往往并不多

故對(duì)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)影響要輕得多

另外值得注意的就是

雙側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)＞單側(cè)＞僅中央?yún)^(qū)

這個(gè)結(jié)論應(yīng)該顯而易見(jiàn)

參考文獻(xiàn)：DOI: 10.1002/lary.28722

綜合NCDB和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)

我們不難得出遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)和腺外侵犯息息相關(guān)

顯微鏡下可見(jiàn)的被膜侵犯導(dǎo)致遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍

肉眼可見(jiàn)的腺外侵犯使遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加35倍

這也是Jeff堅(jiān)決反對(duì)被膜侵犯患者長(zhǎng)期觀察的原因

可以拖個(gè)一年半載，不影響壽命

但不適宜長(zhǎng)期觀察

當(dāng)患者出現(xiàn)淋巴血管浸潤(rùn)

遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)淋巴血管浸潤(rùn)增加7倍

而且患者當(dāng)出現(xiàn)脈管癌栓

意味著癌細(xì)胞在脈管內(nèi)簇聚

更有意思的是大數(shù)據(jù)分析提示

未手術(shù)患者的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)比已經(jīng)手術(shù)增加了4倍

這個(gè)消息可能讓精準(zhǔn)觀察的患者比較沮喪

但事實(shí)上這個(gè)數(shù)據(jù)是2004-2014年美國(guó)數(shù)據(jù)

出現(xiàn)這個(gè)情況的主要原因

是過(guò)去患者不手術(shù)的主要原因是喪失了手術(shù)條件

只能進(jìn)行姑息治療

和如今微小癌患者主動(dòng)選擇精準(zhǔn)觀察完全不同

＜4cm甲狀腺癌患者可以考慮半切

這是2015ATA指南的全新調(diào)整

但是事實(shí)證明＞1.5cm乳頭狀癌往往伴有隱匿微小癌灶

半切是收益和代價(jià)比還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)

從控制遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的角度來(lái)說(shuō)

側(cè)頸轉(zhuǎn)移全切加碘131似乎是更為理想的選擇

這個(gè)也是未來(lái)精準(zhǔn)治療的精細(xì)權(quán)衡內(nèi)容

根據(jù)我國(guó)協(xié)和醫(yī)院林巖松等人在2017年的一項(xiàng)研究

發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量＞15個(gè)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)/清掃淋巴結(jié)數(shù)量）＞26.43%能有效預(yù)測(cè)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)

也就是說(shuō)同時(shí)符合上面兩個(gè)條件的患者

遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)非常之高

參考文獻(xiàn)：DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.01.005

這個(gè)知識(shí)點(diǎn)Jeff醞釀了很久

但目前相關(guān)的文獻(xiàn)完全缺乏

人體大約有40-60萬(wàn)億個(gè)細(xì)胞

當(dāng)身體內(nèi)癌細(xì)胞數(shù)量＞10億個(gè)時(shí)

也就是直徑在1cm左右的癌

或者說(shuō)重量在1克左右的癌

人類就開(kāi)始能夠察覺(jué)

然而從1個(gè)癌細(xì)胞突變到10億個(gè)癌細(xì)胞

癌細(xì)胞已經(jīng)經(jīng)歷了30次以上的分裂

歷經(jīng)了3-4個(gè)平臺(tái)期

盡管甲狀腺癌大多數(shù)為惰性癌發(fā)展緩慢

但如果大量的甲狀腺癌細(xì)胞長(zhǎng)期在體內(nèi)殘留

最終會(huì)成為人體的“癌負(fù)荷”

成為甲狀腺癌遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力和驅(qū)動(dòng)因素

根據(jù)2019年碘131指南

術(shù)后刺激tg≥47.1預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

其實(shí)預(yù)測(cè)的原理和上面一樣

人體內(nèi)殘留的癌細(xì)胞如果表達(dá)tg

那么通過(guò)刺激tg反推測(cè)算出人體內(nèi)的癌細(xì)胞數(shù)量

當(dāng)人體內(nèi)癌細(xì)胞數(shù)量＞一定的閾值

就可以用來(lái)預(yù)測(cè)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)

最新的CSCO2021版指南將刺激tg預(yù)測(cè)值調(diào)整到了52.75

但其背后的原理都是一樣

其本質(zhì)都是取決于身體里面表達(dá)tg的癌細(xì)胞的數(shù)量

高斯說(shuō)：

萬(wàn)物皆正態(tài)分布

Jeff認(rèn)為甲狀腺癌遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的規(guī)律同樣如此

只要我們的分析方法正確

數(shù)據(jù)樣本量足夠大

我們就能夠鎖定中間最典型的68.2%

如果我們?cè)倥σ稽c(diǎn)、精準(zhǔn)一點(diǎn)

我們就能夠搞定95%的預(yù)判

正態(tài)分布人群比例合計(jì)95%

考慮一些人為的誤差

這就是Jeff預(yù)判體系準(zhǔn)確率＞90%的核心秘密

大象無(wú)形

越本質(zhì)的東西總是越簡(jiǎn)潔

高端的食材往往只是需要最簡(jiǎn)單的烹飪方式

甲狀腺癌遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的真相

取決于癌細(xì)胞數(shù)量和侵襲力

再加上時(shí)間指數(shù)

Jeff把他們稱之為甲狀腺癌的“癌負(fù)荷”

重病號(hào)癌負(fù)荷大，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)大

輕病號(hào)癌符合小，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)小

觀察小冊(cè)子遠(yuǎn)轉(zhuǎn)內(nèi)容到此結(jié)束

今天的文章到此結(jié)束，感謝大家閱讀，歷史文章也很精彩哦！