一、癥狀的鑒別
1.記憶障礙的不同內(nèi)涵：患者和照料者往往不知道認(rèn)知功能除了記憶還有語言、視空間功能、概念形成推理能力/注意力、定向能力等等，會(huì)把所有的認(rèn)知功能異常都?xì)w結(jié)為記憶障礙，如患者有進(jìn)行性失語，有明確的表達(dá)障礙，不能說出完整的句子或僅僅表現(xiàn)為找詞困難，主訴可能會(huì)誤為記憶障礙而忘了要說什么，或記憶障礙而忘了想說的話；又如患者有明確的失認(rèn)，不知道看到的物品是什么，主訴可能誤為記憶障礙而忘了所看到的物品是什么；患者有明確書面語言問題而出現(xiàn)失寫，主訴可能會(huì)誤為記憶障礙而忘了怎么寫字；患者有明確的失用而不會(huì)刷牙或不會(huì)用筷子，主訴可能會(huì)誤為記憶障礙而忘了怎么用牙刷或筷子。因此，在面對癡呆患者和照料者主訴記憶問題時(shí)，要進(jìn)一步詳細(xì)詢問具體的記憶障礙表現(xiàn)，盡可能多地?cái)⑹鰧?shí)際生活中的實(shí)例對正確判定癥狀類型有重要價(jià)值。
2.情緒障礙的各種因素：癡呆的早期可能會(huì)有各種各樣的情緒行為異常、性格或人格變化，不能簡單地誤為焦慮、抑郁。一方面我們需要注意真正的焦慮和抑郁引起的假性癡呆；另一方面也必須重視以焦慮、抑郁為首要表現(xiàn)的癡呆，同時(shí)還要特別注意誤為焦慮、抑郁的癡呆患者行為異常和性格變化。部分患者會(huì)因?yàn)槁犂斫庹系K而放棄與人交往，被誤描述為抑郁；部分患者因?yàn)檎Z言問題出現(xiàn)錯(cuò)語而不被理解出現(xiàn)脾氣急躁而被誤為焦慮甚至精神障礙；部分患者精神行為改變而表現(xiàn)為淡漠、主動(dòng)性差而被誤為抑郁。
3.運(yùn)動(dòng)障礙與幻覺的辯證分析：癡呆的患者常常會(huì)出現(xiàn)各種各樣的幻覺，尤其是伴有帕金森樣運(yùn)動(dòng)障礙的患者出現(xiàn)科幻覺，是治療帕金森藥物引起的幻覺還是患者本身為路易體病而既有幻覺又有帕金森樣運(yùn)動(dòng)障礙需斟酌，而后者應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑會(huì)有較好的效果。
4.常見的掩飾癡呆的癥狀：相當(dāng)多的癡呆患者不愿意承認(rèn)自己有認(rèn)知問題，而是試圖掩飾癥狀，最常見為主訴“這件事我沒注意”，或者頻繁向家屬或照料者求助；有的患者有明確的聽理解障礙，而患者會(huì)主訴我耳朵不好了、聽力下降了、耳鳴、耳聾等；患者有明確的失認(rèn)而頻繁敘述看不見、視力不好，甚至在眼科進(jìn)行了白內(nèi)障手術(shù)后抱怨是醫(yī)生手術(shù)未做好。
癡呆患者癥狀的敘述主要來自照料者，包括親屬、朋友、同事、甚至鄰居和接診醫(yī)生?；颊弑救酥鲃?dòng)要求檢查有無癡呆的就診者中超過50％認(rèn)為自己認(rèn)知功能正常。絕大多數(shù)癡呆患者不承認(rèn)自己有問題，更容易虛構(gòu)或掩飾缺陷，常常在醫(yī)生面前對完全不符合事實(shí)的事情侃侃而談。
二、認(rèn)知功能評價(jià)結(jié)果的正確解讀
癡呆的診斷和所有的疾病診斷一樣，需要認(rèn)識疾病的癥狀和體征。癡呆患者最重要的體征為認(rèn)知功能的評價(jià)。過去的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)2種以上的認(rèn)知功能缺陷伴有日常工作生活能力下降者為癡呆，目前更強(qiáng)調(diào)1種以上的認(rèn)知功能障礙，甚至有的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出認(rèn)知功能篩查測驗(yàn)證明有認(rèn)知障礙也可以診斷。而我院神經(jīng)內(nèi)科一直重視通過梯度遞進(jìn)的系統(tǒng)評價(jià)正確認(rèn)識癡呆患者的認(rèn)知功能狀態(tài)。
有些以行為異常為突出表現(xiàn)的額顳葉癡呆早期認(rèn)知功能評價(jià)難于發(fā)現(xiàn)異常，而有些既往智力水平高的患者可能很多生活工作能力都已經(jīng)明顯下降了，但認(rèn)知功能篩查測驗(yàn)如簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)還可能得滿分；而有些以語言障礙為主要表現(xiàn)的癡呆患者生活能力、尤其是器具操作能力會(huì)相對保留較長時(shí)間，但MMSE評分可能會(huì)較低，所以患者臨床癥狀和體征的發(fā)生、發(fā)展過程對疾病的診斷非常重要。MMSE得分30分和MMSE低于10分的患者尤其要注意評價(jià)其工作生活能力，并及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的認(rèn)知功能評價(jià)。
另外，認(rèn)知功能評價(jià)時(shí)環(huán)境、患者狀態(tài)、檢查者的方式對于認(rèn)知功能評價(jià)的準(zhǔn)確性都非常重要。環(huán)境嘈雜、患者疲勞或明顯不配合、檢查者態(tài)度不夠和藹、檢查工具不符合中國文化特點(diǎn)、或檢查者與患者溝通不暢均會(huì)影響評價(jià)的準(zhǔn)確性。
三、腦結(jié)構(gòu)以及功能影像的重要價(jià)值
最新的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)提出內(nèi)側(cè)顳葉和外側(cè)顳葉萎縮對阿爾茨海默病的診斷均有價(jià)值，頂葉尤其是內(nèi)側(cè)頂葉的萎縮也有重要的診斷價(jià)值；我們進(jìn)行的系列研究也證實(shí)頂葉萎縮以及頂葉的低代謝，甚至頂葉的低灌注對阿爾茨海默病的診斷均具有重要價(jià)值。
癲癇患者有明確的海馬硬化，核磁共振示海馬體積縮小，但是患者并無癡呆，可能有部分患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。額顳葉癡呆的患者可以有嚴(yán)重的海馬萎縮而其臨床癥狀以及病理基礎(chǔ)甚至轉(zhuǎn)歸均各不相同。
四、可治因素的及時(shí)發(fā)現(xiàn)
癡呆患者無論年齡多大，都需進(jìn)行梅毒、艾滋病、維生素、血氨、肝腎功、電解質(zhì)、同型半胱氨酸、甲狀腺功能等可治性因素的檢查。對于快速進(jìn)展性癡呆尤其要注意邊緣性腦炎的鑒別診斷，HU、YO、RI、NMDA、VGKC等抗體的檢測不可或缺。半年內(nèi)重度癡呆患者中發(fā)現(xiàn)可治性因素的機(jī)會(huì)非常多，波動(dòng)性認(rèn)知障礙更應(yīng)注意可治性因素的檢測。
另外，老年期癡呆患者最容易漏診的可治性癡呆為正常顱壓性腦積水，該疾病很復(fù)雜，有些阿爾茨海默病患者進(jìn)展一段時(shí)間后可繼發(fā)腦積水，有些患者則因?yàn)槟X萎縮突出而被誤認(rèn)為腦積水。因此，及時(shí)進(jìn)行特殊序列的核磁共振檢測和必要的腦脊液放液實(shí)驗(yàn)對于鑒別診斷有重要參考價(jià)值，而腦積液分流手術(shù)是否有效是確定診斷的重要指標(biāo)。
來源：中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014，11（33）
