大家好，我叫“肺結(jié)節(jié)”。大約十年前，肺部影像檢查技術(shù)尚不發(fā)達(dá)，人們對我知之甚少；然而十年后，隨著大眾體檢意識的提高以及胸部ct技術(shù)愈發(fā)高端，我出現(xiàn)在各式各樣胸部ct報告中的頻率也是日漸升高。這么說吧，現(xiàn)在的我已經(jīng)儼然成為各大體檢報告的“焦點”。拜醫(yī)生們所賜，我也憑添了諸多昵稱，例如，磨玻璃結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)、混合結(jié)節(jié)、孤立結(jié)節(jié)以及多發(fā)結(jié)節(jié)等，不勝枚舉。
若要問我的性情如何，唯有“百變”一詞最為貼切。我時而善“良”，時而可“惡”。也正因為如此，無論是健康體檢者還是疾病罹患者，一旦胸部ct報告上出現(xiàn)了我的名字，難免糾結(jié)和折騰一番。
一、越來越多的臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)“我”的存在
2017年，國內(nèi)一項關(guān)于健康人員體檢調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總計3萬多人接受胸部ct檢查，其中3千多人（16.7%檢出率）均發(fā)現(xiàn)有“我”的存在。而在實際臨床工作中，各大醫(yī)院的呼吸科和胸外科門診因為發(fā)現(xiàn)“我”的存在而就診的小伙伴們總是絡(luò)繹不絕。因此，許多醫(yī)院還為“我”特別成立了“肺部陰影專病門診”，“肺小結(jié)節(jié)專病門診”以及“肺小結(jié)節(jié)多學(xué)科會診”，這些新興門診的建立足以看出“我”的重要性。
二、如何發(fā)現(xiàn)“我”的存在？
1. 胸部ct
單純ct影像初篩要求層厚5mm。為了進一步明確“我”的存在，則要求復(fù)檢ct影像層厚達(dá)到1mm。如病情需要，臨床醫(yī)生們會建議進行ct影像后處理，即當(dāng)前比較流行的肺小結(jié)節(jié)三維重建技術(shù)。
2. pet/ct
首先需要知道的是，pet或pet/ct并非萬能，對于直徑即臨床醫(yī)生口中的疾病分期。
三、可以用抗生素對付“我”嗎？
關(guān)于這個問題，事實上，我國專家已經(jīng)給出了明確的答案：1）初次發(fā)現(xiàn)且考慮“我”是良性的，則建議3個月后復(fù)查；2）如患者因為“我”的存在出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮表現(xiàn)，那么可以在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進行抗炎治療，并在1個月后復(fù)查；3）如果“我”長相兇惡：單個、磨玻璃樣，直徑＞8mm，有血管穿行等，則可以直接予以手術(shù)切除，則不推薦使用抗生素治療。
四、我的特殊形態(tài)——磨玻璃結(jié)節(jié)（ggn）
在大多數(shù)人眼里，看上去模糊不清的“我”（磨玻璃結(jié)節(jié)，ggn）已經(jīng)成為早期肺癌的代名詞，然而，這句話并百分百正確。事實上，“我”有兩種不同的磨玻璃形態(tài)：pggn (單純性毛玻璃結(jié)節(jié))和mggn (混合性毛玻璃結(jié)節(jié))。
不同形態(tài)的“我”差異很大哦，需要因人而異，予以區(qū)分。目前較為肯定的是，低度癌變風(fēng)險的患者需要動態(tài)隨訪“我”的變化；而高度癌變風(fēng)險可以考慮直接手術(shù)將“我”切除。而處于高、低癌變風(fēng)險之間的“我”則是臨床醫(yī)生較為猶豫和需要仔細(xì)斟酌的部分。
通過觀察“我”的自然病程，可以了解“我”的真實面目。在一段時間里，增長的“我”惡性可能性大，特別是生長速度較快的情況，體積倍增時間在20-400天之間；需要注意的是，短時間不增長甚至內(nèi)縮?。ㄗ甜B(yǎng)血管栓塞）也不能除外惡性，而短時間內(nèi)快速增長（血管破裂）也不能除外惡性。
五、如何為“我”制訂隨訪周期
我國的專家為“我”寫了一本專家共識。在這篇共識中，專家們一致認(rèn)為，對于＜10mm非鈣化實性結(jié)節(jié)，兩年內(nèi)病灶穩(wěn)定或縮小多提示良性，建議隨訪時間7年。具體如圖：pggn (單純性毛玻璃結(jié)節(jié))；mggn (混合性毛玻璃結(jié)節(jié))；
六、哪些情況下需要盡早明確“我”的善惡本質(zhì)？
美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南對此具有明確推薦——
· ＞8mm實性結(jié)節(jié)
· 臨床預(yù)測惡性概率與影像學(xué)檢查結(jié)果矛盾
· 預(yù)測惡性腫瘤的概率低到中度（10%到60%）
· 特殊良性疾病需要明確診斷
· 高度可疑惡性，需要術(shù)前獲得確診惡性病的依據(jù)
需要注意的是，即便是穿刺活檢陰性，對于肺癌高風(fēng)險患者也不能完全除外惡性可能。
七、高危形態(tài)的“我”需要考慮盡快切除
我的高危形態(tài)共有三種：（1）＞15mm實性結(jié)節(jié)；8mm＜結(jié)節(jié)＜15mm，分葉、毛刺、胸膜牽拉、支氣管充氣征等典型惡性表現(xiàn)；（2）＞8mm亞實性結(jié)節(jié)，復(fù)查無變化或?qū)嵭猿煞衷龆啵唬?）復(fù)查過程中，進行性增大或密度增大的pggn。
只要符合以上任一情況，應(yīng)該盡早手術(shù)，應(yīng)切盡切。
以上便是“我”，一個肺部結(jié)節(jié)的自我介紹。最后我想說的是，與其花很大的精力認(rèn)識一個百變的“我”，不如認(rèn)識一個靠譜的呼吸科醫(yī)生，然他們用專業(yè)的知識為您答疑解惑。
肺癌與肺部陰影專病門診 周四下午
撰 文 | 周劍平
編 輯 | 耳苠豐
上觀號作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
