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解讀最新指南！
用藥小妙招
高血壓是老年腎小球疾病者的常見合并癥，有效地控制高血壓可延緩腎小球疾病進展、減少心血管事件發(fā)生。
《老年腎小球疾病患者的血壓管理（2021年）》（下文簡稱指南）中指出，腎小球疾病和心血管疾病的發(fā)生密切相關，老年腎小球疾病者常合并多個心血管疾病危險因素，伴發(fā)心腦血管病、外周血管病[1]。
老年基礎疾病較多，常合并用藥，故老年腎小球疾病者的高血壓的降壓治療需個體化、平穩(wěn)降壓，能延緩慢性腎臟?。–KD）進展，并降低心血管疾病發(fā)生風險及死亡風險。
目前降壓藥物主要有血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等。
那么，老年腎小球疾病者發(fā)生高血壓，該如何選用降壓藥物呢？
一．ACEI、ARB
ACEI/ARB在降壓的同時能減少尿蛋白排泄、降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善腎臟預后、改善冠心病者預后，還具有一定程度的改善糖代謝。指南指出，老年腎小球疾病者的高血壓治療推薦一線降壓藥物為ACEI或ARB，對合并高血壓和蛋白尿者，可使用最大耐受劑量的ACEI/ARB。
根據(jù)老年人高血壓易波動的特點，推薦選用24h平穩(wěn)降壓的長效ACEI/ARB（谷峰比>50%）如依那普利、福辛普利、纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等。對血壓晝夜節(jié)律異常的反杓型和非杓型老年高血壓者，可睡前給藥，有助于控制夜間和清晨血壓的升高。
注意事項：
ACEI可致干咳、血鉀升高（較常見于老年、慢性心力衰竭、腎功能受損、糖尿病及使用保鉀利尿劑等）、過敏性皮疹、血管性水腫、味覺障礙、急性腎損傷等；
ARB可引起水鈉潴留、血鉀升高、腹瀉、腎功能不全等。ACEI或ARB可能致急性腎損傷或高鉀血癥，需定期監(jiān)測。
指南指出，老年人因腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）敏感性較青年人下降，使用ACEI/ARB時更需注意，需從較低的初始劑量（大約為年輕者的一半）開始，緩慢滴定劑量，降壓速度不宜過快。
藥物治療初期及調整方案過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注、直立性低血壓及心肌缺血相關癥狀，及有無血肌酐升高、高鉀血癥等，最大程度地減少缺血癥狀、高血鉀及急性腎損傷的風險，尤其是對存在直立性低血壓的老年者。
血清肌酐輕度緩慢上升（小于20%）者，不需要停用ACEI或ARB；若腎功能持續(xù)惡化和/或出現(xiàn)難治性高鉀血癥，需停用ACEI或ARB；當有容量不足風險時，建議停用ACEI或ARB。
二．CCB
CCB在降壓的同時有腎臟保護能力（主要依賴其降壓作用），可改善腎小球疾病者的心血管結局，且降壓作用不受高鹽飲食影響。還有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化作用，能延緩動脈血管壁上的動脈粥樣硬化病變進展，并可顯著降低高血壓者腦卒中風險，其對糖脂代謝無不良影響。
長效二氫吡啶類CCB如硝苯地平控釋制劑、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平緩釋制劑等降壓作用平穩(wěn)，無絕對禁忌證，尤適于有明顯腎功能異常、低腎素、鹽敏感、合并動脈粥樣硬化的老年高血壓者及單純收縮期高血壓者，可單獨或與其他降壓藥物聯(lián)用。
指南指出，對老年腎小球疾病合并高血壓者，單用ACEI或ARB時降壓未達標者，加用長效二氫吡啶類CCB可能是更優(yōu)選擇[3]。
注意事項：
可引起頭痛、牙齦增生、RAAS激活、面部潮紅、踝部水腫、交感神經系統(tǒng)激活等。短、中效CCB在降壓的同時會出現(xiàn)反射性心率加快，增加心臟耗氧。
相對禁忌用于高血壓合并快速性心律失常者。合并血管神經性水腫者，或交感神經反應性過強者，不宜選擇CCB。氨氯地平可中等程度抑制CYP3A4，與辛伐他汀合用可使其血藥濃度升高，增加肌病的發(fā)生風險，合用時辛伐他汀日劑量不能超過20mg。
非二氫吡啶類CCB有明顯的負性肌力作用，避免用于左室收縮功能不全的高血壓者，禁用于二至三度房室傳導阻滯者。
三．利尿劑
利尿劑通過利鈉排尿、降低容量負荷而發(fā)揮降壓作用，包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達帕胺）、保鉀利尿劑（包括不依賴醛固酮的氨苯蝶啶、阿米洛利及醛固酮受體拮抗劑如螺內酯、依普利酮）。
利尿劑在降壓的同時，可改善腎小球疾病者的心血管結局，特別適于容量負荷過重的CKD患者，尤適于老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等者。但其可激活腎素釋放，對糖代謝有不良影響，并可能引起高尿酸血癥。
指南指出，小劑量噻嗪類利尿劑對代謝影響小，對老年高血壓或伴心力衰竭者，與ACEI或ARB聯(lián)合治療，可干預神經內分泌和容量2種血壓調節(jié)機制，產生協(xié)同降壓作用，并減少不良反應，在老年者中的降壓效果和臨床獲益顯著。保鉀利尿劑螺內酯、依普利酮和阿米洛利可用于難治性高血壓的治療。
注意事項：
估算腎小球濾過率（eGFR）≥30ml/min/1.73m（CKD 1-3期）者，噻嗪類利尿劑有效。血肌酐水平＞265μmol/L或eGFR<30ml/min/1.73m（CKD 4-5期）者，宜選用袢利尿劑。
老年者除伴隨疾病治療需要，否則應避免使用袢利尿劑，因這類藥物與老年患者傷害性跌倒有關。
老年人腎臟的氯化鈉轉運蛋白、上皮鈉通道及水通道蛋白的表達隨著老化減少，當?shù)外c飲食、低蛋白膳食及使用噻嗪類藥物時，老年者易發(fā)生低鈉血癥[4]。
四．β受體阻滯劑
β受體阻滯劑在降壓的同時可有效預防心絞痛及冠狀動脈事件的發(fā)生。但是需注意其能抑制腎素釋放，對糖代謝有不利影響，且掩蓋低血糖癥狀，并削弱機體對低血糖的應答能力。
α/β受體阻滯劑除具β受體阻滯劑優(yōu)勢外，還有擴血管作用，可減少對冠狀動脈微循環(huán)的影響，并發(fā)揮心腎保護作用，可降低腎血管阻力。但不減少腎血流量和腎小球濾過率，可用于不同時期CKD患者的降壓治療。
注意事項：
可引起頭痛、睡眠紊亂、憂郁、失眠、高/低血糖反應、掩蓋低血糖癥狀、低血壓、心率過慢（<55次/min）、誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作，肢端循環(huán)障礙等。
反復低血糖發(fā)作者慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀，同時低血糖高危者不建議使用β受體阻滯劑。高選擇性β1受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑對血糖影響很小。
有外周血管疾病者（特別是合并外周動脈狹窄和閉塞的糖尿病腎病者）慎用。
五．α受體阻滯劑
α受體阻滯劑一般不作為高血壓治療的首選藥物。指南指出，老年者除非伴隨疾病需要，否則應避免使用α受體阻滯劑，因這類藥物與傷害性跌倒有關。
可引起體位性低血壓，體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用[5]。
參考文獻：
[1]高血壓中醫(yī)診療指南[J].中國中醫(yī)藥雜志,2011,9(23):108
[2]朱依諄等.藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:95-99,179-192
[3]高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2017,9(7):28-70
[4]中國高血壓防治指南2018年修訂版[J].心腦血管病防治,2019,19(1):1-32
[5]雍珍珠等.老年腎小球疾病患者的血壓管理[J].中華老年醫(yī)學雜志,2021,40(10):1238-1240
本文首發(fā)：醫(yī)學界腎病頻道
本文作者：高麗麗
審核專家：李青教授
責任編輯：袁雪晴 章麗
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