逍遙散臨證之慢性肝炎的治療

 

 

【關(guān)鍵詞】  慢性肝炎；逍遙散

　　 逍遙散方出《太平惠民和劑局方》，其藥物組成：白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、柴胡、炙甘草、茯苓、生姜、薄荷。其功效有舒肝解郁，健脾養(yǎng)血，在臨床主治：肝郁血虛證。兩脅脹痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或寒熱往來(lái)，或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，舌淡紅，脈弦而虛。本方證是由肝郁血虛、脾失健運(yùn)所致。方中柴胡疏肝解郁，以和肝用；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，以補(bǔ)肝體，三藥合用既補(bǔ)肝體又和肝用，使肝氣得疏；肝血得補(bǔ)，則氣血調(diào)和，疏泄得暢，是為君藥。白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾，脾健則氣血生化有源，脾強(qiáng)則肝木不得所乘，為臣藥。生姜溫中散寒，以助理脾；薄荷疏肝解郁，疏散條達(dá)，以助疏肝；甘草益氣補(bǔ)中以助健脾，緩肝之急以助疏肝，并可調(diào)合諸藥，為佐使之藥。

    1  臨證特點(diǎn)

    (1)本方之特點(diǎn)乃既補(bǔ)肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾同治，使肝體得暢，血虛得養(yǎng)，脾虛得補(bǔ)，諸證自愈。(2)本方以兩脅作痛，神疲食少，脈弦而虛為辨證要點(diǎn)。臨證中若肝郁頭痛較甚者，加川芎、白芷；肝郁失眠者加遠(yuǎn)志、酸棗仁；肝郁脅下有瘕者加鱉甲、生牡蠣?，F(xiàn)代研究：逍遙散有明顯的降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶、顯著消退肝細(xì)胞腫脹、保護(hù)肝損傷等作用，常用于慢性肝炎、肝硬化、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、乳腺小葉增生、經(jīng)期緊張癥、更年期綜合征、盆腔炎、子宮肌瘤等。(3)逍遙散自薛立齋善用之后，遂為后世所重。趙養(yǎng)奎《醫(yī)貫》對(duì)其稱贊有佳，謂：“凡外感者，皆作郁看，以逍遙散加減出入，無(wú)不獲效。”此雖殊不可取，然余在臨證中對(duì)逍遙散頗為中意，無(wú)論內(nèi)傷、雜癥辨證應(yīng)用無(wú)不應(yīng)手取效，曾自詡余無(wú)他技，唯于臨證時(shí)善用逍遙散加減耳。趙羽皇對(duì)逍遙散解釋云：“肝苦急，急食甘以緩之。肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動(dòng)而諸病生矣。故發(fā)于上則頭眩耳鳴，而為目赤；發(fā)于中則胸滿脅痛而或作吞酸；發(fā)于下則少腹疼疝而或溲溺不利；發(fā)于外則寒熱往來(lái)，似瘧非瘧。凡此諸證，何莫非肝郁之象乎?而肝木之所以郁，其說(shuō)有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛則木不升而與郁；陰血少則肝不滋而枯。方用白術(shù)、茯苓者，助土得以升木也；當(dāng)歸、芍藥者，益營(yíng)血以養(yǎng)肝也；薄荷解郁；甘草和中；獨(dú)柴胡一味，一以厥陰之報(bào)使，一以升發(fā)諸陽(yáng)。經(jīng)云：木郁則達(dá)之。遂其曲直之性，故名逍遙。其內(nèi)熱外盛者，加丹皮解郁熱，炒梔子清內(nèi)熱，此加味逍遙散之義也。”(4)逍遙散臨證加減常用有：加味逍遙散、黑逍遙散。

    2  臨證應(yīng)用

    2.1  慢性肝炎的治療  慢性肝炎隸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“積聚”、“黃疸”、“急黃”、“虛癆”等病范疇。余以為乙肝的主要病因病機(jī)是：由于正氣虛，氣血失調(diào)；情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不展，以致肝脾功能失調(diào)，肝腎虧損，而致外邪、溫?zé)釢穸镜惹秩?、毒邪犯肝。?nèi)外交錯(cuò)，肝失疏泄、濕熱蘊(yùn)結(jié)，形成濕熱羈留，而致肝郁化瘀、脾腎俱虛。“濕”與“熱”、“虛”與“實(shí)”并存的陰陽(yáng)二重性，涉及肝膽、脾胃、腎。余在臨床中認(rèn)為調(diào)補(bǔ)氣血、疏肝化瘀為主要治則，輔以清熱解毒、健脾利濕，肝、脾、腎三臟同治，以逍遙散為基礎(chǔ)方加減應(yīng)用?；A(chǔ)方：當(dāng)歸15g，柴胡15g，炒白術(shù)15～30g，白芍15～40g，茯苓15g，炙甘草15g，生姜3～5片，薄荷10g，生黃芪30g，黨參20g，丹參30g，郁金15g，土茯苓100g。辨證加減：毒邪亢盛、濕熱黃疸者可選加雞骨草、田雞黃、茵陳、梔子、珍珠草、葉下珠，脅痛納差可選加生薏米仁、雞內(nèi)金、土元、虎杖，胸腹脹滿、呃逆、背沉加桔梗、半夏，血瘀明顯加乳香、沒(méi)藥或三棱、莪術(shù)。在此，需要說(shuō)明一點(diǎn)，土茯苓用量在100g以下療效甚微。

    逍遙散具有疏肝、理脾、解郁之功效。余采為基礎(chǔ)方，況柴胡又具有理氣清肝熱，能減輕肝細(xì)胞炎癥，防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞新生，具有顯著的降酶及保肝作用，能使肝細(xì)胞損傷及其代謝障礙明顯減輕。還有阻止脂肪變性、抑制纖維增生和促進(jìn)纖維重吸收的使用而防治肝硬化。柴胡皂甙可穩(wěn)定肝細(xì)胞、改善肝功能。增加肝內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，提高肝糖量。余在臨證時(shí)，對(duì)柴胡多醋制后使用。方內(nèi)白芍可平衡肝木、滋腎柔肝，伍柴胡而防劫肝陰之弊?；痉街悬S芪、黨參具有補(bǔ)氣扶正、以祛外邪。黃芪具有增加免疫功能的作用，可誘導(dǎo)干擾素的生成和增加。丹參涼血化瘀，能改善肝內(nèi)微循環(huán)，增加肝臟的血流量，抑制肝細(xì)胞的變性壞死，有利于肝損傷的修復(fù)與再生，還可使肝脾腫大縮小。另外，乙肝多為毒邪外侵、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故加清熱解毒、利濕之土茯苓，其甘、淡、平，歸肝、胃經(jīng)。

    2.2  典型病例  患者，女，23歲，在外地打工，因體倦乏力，厭食，在醫(yī)院查為乙型肝炎，故返鄉(xiāng)治療。西醫(yī)診斷：乙肝大三陽(yáng)，轉(zhuǎn)氨酶升高。中醫(yī)查見(jiàn)：面色萎黃、頭昏脹、耳癢、眼目干澀、失眠多夢(mèng)、腹脹滿而悶，少腹脹痛、經(jīng)血量少而黑夾有血塊、背沉酸痛、體倦怠、舌苔黃膩、脈細(xì)弦而滑。中醫(yī)辨證為濕熱亢盛、肝脾血虛、肝郁化瘀。遂以逍遙散加味治之，醋制柴胡15g，當(dāng)歸15g，炒白芍20g，炒白術(shù)30g，茯苓15g，薄荷10g，生甘草15g，生黃芪30g，黨參15g，郁金15g，丹參30g，茵陳50g，土茯苓100g，虎杖20g。7劑水煎服，囑忌辛辣油膩之品，尤忌海鮮等腥臭之物。藥盡劑而查，諸癥皆大好轉(zhuǎn)，復(fù)加7劑。三診時(shí)，肝功已正常，唯納差，倦怠爾，遂去茵陳加生薏米仁50g，前后共調(diào)治3個(gè)月余而愈。

    按：該患者由于在外打工，體勤而飲食不定，致體虛而外邪侵，又因思家而致肝郁化火，以致氣血失調(diào)，肝失疏泄。濕熱蘊(yùn)結(jié)，累及脾腎。故此在治療上，以疏肝理氣、健脾化濕、清熱解毒、補(bǔ)氣扶正為治則。方選逍遙散加味以治，藥癥合拍，其疾自愈。乙肝多因機(jī)體正氣虛弱、邪毒與瘀血互結(jié)、郁久化熱損傷臟腑，而肝稟木質(zhì)，其性剛燥，宜舒展氣機(jī)，不宜抑郁，故此要調(diào)理肝氣而不可傷及肝陰。在治療上要柔肝而不妄用辛燥之品，另外，肝病及脾，在治療上又不可妄補(bǔ)脾土，以致壅滯，使邪留纏綿更不可分。綜而觀之，乙肝的治療應(yīng)以補(bǔ)虛扶正、解毒祛邪、理氣化瘀等法并用為佳，不可偏廢。