----------骨科急診最常見的運(yùn)動(dòng)損傷，讀懂這一篇就夠了
“嗨，哥們，最近怎么沒見你打球了？”
“哎，崴腳了啊。”
“嚴(yán)重嗎，沒事吧？”
“沒事沒事，歇歇就好啦。”
上面的對(duì)話可能是我們?cè)谏钪薪?jīng)常聽到的，對(duì)于“崴腳”的態(tài)度?？赡艽蠹叶颊J(rèn)為，這有啥事啊，歇歇就好了啊。以前作為一名籃球愛好者，筆者也是經(jīng)歷了大大小小無數(shù)次崴腳，都是沒有當(dāng)做一回事。但是后來，在讀了足踝外科研究生以后，我才知道，以前做的，都是錯(cuò)的！！
后來我可以自己坐診急診的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)扭傷的病人可真是絡(luò)繹不絕啊，對(duì)于這樣的患者，我們可以做的有什么呢，你真的了解踝關(guān)節(jié)扭傷嗎，你知道踝關(guān)節(jié)的解剖嗎，你了解踝關(guān)節(jié)損傷的程度嗎，你知道機(jī)理嗎，你知道崴腳之后的急性期處理和慢性不穩(wěn)的治療嗎，今天，讓筆者帶你來一探究竟。
要想了解平日里我們說的“崴腳”，也就是踝關(guān)節(jié)扭傷。首先，我們要來了解一下，什么是踝關(guān)節(jié)。
有人說，踝關(guān)節(jié)，還不簡單啊，腳脖子啊。
當(dāng)然啦，雖然，腳脖子這個(gè)稱謂讓我更多想到了街上的烤豬蹄，但是腳脖子，還真的不是你想的那么簡單哦。
1.解剖
踝關(guān)節(jié)是由距骨，脛骨，腓骨構(gòu)成的一個(gè)關(guān)節(jié)。首先，踝關(guān)節(jié)并不是一個(gè)像膝關(guān)節(jié)那樣滑車關(guān)節(jié)，這么的固定，當(dāng)然也不是肩關(guān)節(jié)那種球窩關(guān)節(jié)，可以有這么多的角度的運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)，教你一個(gè)高大上的詞“穩(wěn)定中靈活”，它是一個(gè)榫卯結(jié)構(gòu)。
有朋友要問了，啥是榫卯結(jié)構(gòu)??？這兩個(gè)字我都不認(rèn)得啊。--！不急，不急，且先看這個(gè)圖就可略知一二。首先榫卯結(jié)構(gòu)是我國能工巧匠的大智慧之一，是利用物理的吻合（凹凸吻合那樣）來實(shí)現(xiàn)富有彈性的框架。不懂的可以下載一個(gè)APP叫做：“wood joints”，里面有很多的榫卯結(jié)構(gòu)圖示。（感謝我的老師徐主任自己親自在美麗的拙政園拍攝的照片。）正是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)是類似于榫卯結(jié)構(gòu)這樣的，所以也就決定了它是一種動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，一種可以在運(yùn)動(dòng)中保持一定活動(dòng)度的關(guān)節(jié)。（所謂的結(jié)構(gòu)決定功能嘛）
這是踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，我們可以看到，踝關(guān)節(jié)跖屈的角度是大于背伸的角度的，為啥咧？
原因很簡答，這就要從咱們距骨的結(jié)構(gòu)說起了。還是那句話，所謂結(jié)構(gòu)決定功能嘛。從下面的圖我們可以看到，從上方看，距骨體實(shí)際上是一個(gè)前寬后窄的結(jié)構(gòu)，這就決定了，它在做跖屈動(dòng)作時(shí)候，會(huì)將更窄的地方放入踝穴中，所以就造成了在踝穴中距骨的富余空間更大，就會(huì)在踝穴中更晃，所以造成了不穩(wěn)定，這也解釋了為什么扭傷時(shí)候，跖屈的損傷更多。
說完了骨性結(jié)構(gòu)，咱們繼續(xù)看看軟組織。
踝關(guān)節(jié)周圍強(qiáng)健的韌帶，保證了我們踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。我們先來看看重要的外側(cè)韌帶。
外側(cè)最終要的就是三根韌帶，距腓前韌帶（ATFL），跟腓韌帶（CFL）和距腓后韌帶（PTFL）。這三根韌帶的走行，你不知道位置沒事，教你們一個(gè)小絕招，把你的手放在腳上就知道啦。（忽略筆者的丑手。。）
在這三條韌帶中，最先容易損傷的就是ATFL啦，它是限制我們距骨向前突出向內(nèi)翻的韌帶，又因?yàn)槲覀儸F(xiàn)實(shí)生活中內(nèi)翻損傷更多，所以這個(gè)韌帶是最常損傷的韌帶結(jié)構(gòu)，也是我們?cè)诖殴舱駲z查中首先要關(guān)注的。（最重要?。。。┙酉聛?，就是CFL，CFL的作用更多的是要限制內(nèi)翻，連接著跟骨和腓骨，一般合并這條韌帶的損傷時(shí)候，基本踝關(guān)節(jié)就會(huì)很“晃”了，穩(wěn)定性很差，可能需要手術(shù)治療了。PTFL由于其損傷順序在最后以及其自身比較強(qiáng)勁，一般不會(huì)受損。
除了踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶之外，就是內(nèi)側(cè)副韌帶了，因?yàn)槠湎袢巧刃闻帕?，故又稱三角韌帶。三角韌帶雖然叫做三角，但是它不是三層也不是三束，而實(shí)際上它是由2層6束構(gòu)成的，比外側(cè)副韌帶是復(fù)雜一點(diǎn)哦：
淺層4束：A:脛舟韌帶、B:脛跳躍韌帶、C:脛跟韌帶、D:脛距后韌帶淺層
深層2束：A:脛距前韌帶深層、B:脛距后韌帶深層
說完了這些韌帶的樣子，我們看看其功能。
先說深層：深層的韌帶主要抵抗足的外旋
三角韌帶淺層后束：抵抗足的外翻
三角韌帶淺層的前束：主要維持脛骨和舟骨，跟骨的相對(duì)彈性
總而言之，三角韌帶的極易方法很簡單，2層6束，脛骨起始，從前向后數(shù)就行了。特別注意，沒有脛距前韌帶淺層?。?！沒有脛距前韌帶淺層?。。]有脛距前韌帶淺層?。?！重要的事情說三遍，我姑且理解為脛距前韌帶淺層這一片區(qū)域都有很多淺層結(jié)構(gòu)的韌帶覆蓋，已經(jīng)足夠牢固啦!
2.病因及損傷機(jī)制
說完了解剖，就要說說為啥會(huì)扭傷腳踝了。在我們?nèi)粘Ｉ?，一般的跑跳運(yùn)動(dòng)都可能會(huì)使得腳離開地面，這個(gè)時(shí)候，就會(huì)有崴腳的風(fēng)險(xiǎn)。從損傷機(jī)制上來說，人們腳離開地面后，足是自然放松下垂的，又因?yàn)榍懊嬲f到的距骨是一個(gè)前寬后窄的機(jī)構(gòu)，足下垂時(shí)候，更窄的距骨就會(huì)進(jìn)入踝穴中，又因?yàn)閮?nèi)踝比外踝較高，而外側(cè)韌帶比內(nèi)側(cè)韌帶又較松弛，所以就造成了人們更多的損傷時(shí)內(nèi)翻損傷，損傷外側(cè)副韌帶。當(dāng)然，如果特殊情況下，身體在落地時(shí)候向內(nèi)側(cè)偏移，或者接觸面坑洼的地方不規(guī)則，也可能使得踝關(guān)節(jié)突然的外翻，從而造成三角韌帶的損傷。
在一些多跳起落地的運(yùn)動(dòng)中，可以常見這種扭傷，比如：籃球，足球，羽毛球。當(dāng)然除了運(yùn)動(dòng)中，在一些走路時(shí)的不經(jīng)意下臺(tái)階，坑洼路面行走，都有扭傷腳踝的可能。
3.臨床表現(xiàn)和診斷
崴腳了之后的臨床表現(xiàn)，大家基本都有個(gè)大概了解，腫脹，淤青，疼痛，活動(dòng)受限等。這里要特別提示一點(diǎn)，幾乎所有的踝關(guān)節(jié)扭傷我們都建議做一個(gè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位的攝片，以排除骨折的可能，特別是一些隱匿性的骨折！避免漏診的麻煩，還是去拍一個(gè)X線吧，花不了多少錢?。?！如果在X線上顯示出了骨折的跡象，那就屬于踝關(guān)節(jié)骨折，而不是踝關(guān)節(jié)扭傷這一范疇了，不在今天我們討論的范圍哦。
體格檢查方面，一般由于踝關(guān)節(jié)扭傷急性期的時(shí)候，患者都有著劇烈疼痛，所以一般都會(huì)拒絕做任何體格檢查。但是我們可以利用按壓壓痛點(diǎn)的方法，找出最痛的壓痛點(diǎn)，骨組織的壓痛還可以提示骨折可能。多說一句，一般我還喜歡摸一下跟腱，看看有沒有空虛感，做一下湯姆森實(shí)驗(yàn)（Thompson Test，即腓腸肌擠壓試驗(yàn)）看看有沒有合并跟腱斷裂的情況！?。?/span>
臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)結(jié)合受傷史，一般不難做出踝關(guān)節(jié)扭傷的診斷。
4.分級(jí)
I級(jí)：踝關(guān)節(jié)韌帶被拉伸，在微觀上有韌帶纖維的損傷，疼痛輕微。說白了，就是一個(gè)繩子被拉了一下，但是還是可以栓東西。
II級(jí)：踝關(guān)節(jié)部分韌帶纖維斷裂，患者存在中等程度的疼痛和腫脹，活動(dòng)度受限，可能存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)。這一級(jí)的損傷，可以說是繩子被拉伸的程度更重，可能有種藕斷絲連的感覺，類似下圖。
III級(jí)：踝關(guān)節(jié)韌帶完全斷裂，存在明顯的腫脹和疼痛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。很簡單，這是踝關(guān)節(jié)扭傷層面最嚴(yán)重的損傷，韌帶完全斷裂，就是繩子被拉斷了。
5.治療
說到治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，就不得不提一些經(jīng)典的RICE,POLICE原則
Rest(休息)：靜止患足。
Ice(冰敷)：48小時(shí)之內(nèi)?。。?！每次 10-20 分鐘，每天 3 次以上，多說一句啊，這個(gè)千萬不要直接用冰塊接觸皮膚，最后可能凍傷，中間加一個(gè)毛巾啥的啊
Compression(加壓)：使用彈性繃帶包裹受傷的踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)加壓，以減輕腫脹。注意啊，不要太緊，關(guān)注一下腳趾的血運(yùn)，不要包的壞死了額?。。。ㄒ话惆姆椒ㄒ娤聢D，一定要漏出腳趾，這樣比較好觀察末梢血運(yùn)情況?。。?/span>
Elevation(抬高)：將肢抬高，高于心臟位置，增加靜脈和淋巴回流，減輕腫脹，促進(jìn)恢復(fù)?？梢蕴上聛恚缓笸嚷N在被子上。
除了經(jīng)典的RICE原則，在2012 年在英國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志（BJSM）上一篇文章強(qiáng)烈建議將目前踝關(guān)節(jié)損傷治療的 RICE 原則替換為 POLICE原則：即： Protect（保護(hù)），Optimal Loading（適當(dāng)負(fù)重），Ice （冰敷），Compression （加壓包扎），Elevation （抬高患肢）。這個(gè)原則更多的強(qiáng)調(diào)早期負(fù)重的重要性（但是真的很疼啊，專家們！）。2013 年國家運(yùn)動(dòng)教練員協(xié)會(huì)（NATA）刊登了踝關(guān)節(jié)扭傷處置第一個(gè)官方指南，研究者結(jié)合過去 6 年的文獻(xiàn)將踝關(guān)節(jié)治療方案由證據(jù)等級(jí)最好至最差分為 A、B、C 三級(jí)。RICE 原則的大部分處置方法評(píng)級(jí)均為 C 級(jí)，但是遺憾的是目前臨床上的大部分醫(yī)生仍在遵循該原則。但是也有觀點(diǎn)認(rèn)為，沒有證據(jù)表明可以完全否定RICE原則在早期踝關(guān)節(jié)損傷中的作用。
說了這么多，各位專家是公說公有理，婆說婆有理，到底大家是更傾向于大米（RICE）原則還是警察（POLICE）原則呢？
在筆者看來，應(yīng)該分階段討論，結(jié)合我國的國情和足踝外科相關(guān)文獻(xiàn)的指導(dǎo)意見，我提出了一個(gè)草擬的指導(dǎo)流程，大家可以看看哈：
一、受傷1周內(nèi)：RICE原則，盡量給與踝關(guān)節(jié)最大的休息，避免過分腫脹。
二、受傷2-3周：逐漸開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉，避免僵硬，開始負(fù)重。有條件的同志可以使用aircast，親測(cè)對(duì)這一階段很有效！（鍛煉的要點(diǎn)是無痛原則?。。?！如果疼痛明顯，則必須停止并且至醫(yī)院及時(shí)就醫(yī)）
三、受傷4周至1年：開始恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練本體感覺和姿勢(shì)控制能力。佩戴帶鋼板的踝關(guān)節(jié)護(hù)具?。。ú宀ヒ粭l無利益相關(guān)的廣告啊，作為一個(gè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的籃球愛好者，無腦推薦護(hù)踝直接上贊斯特的，防再扭傷神器?。?/span>
上面這些運(yùn)動(dòng)教程是美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)的推薦項(xiàng)目（AAOS）筆者在這就稍微嫌丑，給大家做一下中國化的講解：
NO.1：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：很簡單，就是用腳（大拇指為基點(diǎn)）來畫字母（因?yàn)槭?/span>AAOS提出的，所以是英文字母，我們中國人應(yīng)該畫百家姓--?。?/span>
NO.2：踝關(guān)節(jié)背伸/跖屈訓(xùn)練：這個(gè)就涉及到需要一個(gè)道具，從某寶直接搜“瑜伽帶”就行，很便宜，我買的是公斤數(shù)較大的版本，因?yàn)檫€要訓(xùn)練臀部肌肉。推薦大家買個(gè)最小的就行，或者你直接用家里的毛巾也可以。做的時(shí)候呢，最重要的 一點(diǎn)就是要體會(huì)肌肉用力的感覺，而不是一味的順著慣性前后搖擺（只有我最搖擺！）
NO.3 踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻：這個(gè)是最難的一個(gè)動(dòng)作，因?yàn)楣P者也是踝關(guān)節(jié)扭傷患者，親身經(jīng)歷表明，這個(gè)內(nèi)外翻動(dòng)作是訓(xùn)練肌肉力量最好的動(dòng)作，因?yàn)樗苯幽M了再次扭傷時(shí)候腳抗旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，所以鍛煉好這樣的肌肉，可以做到防止再次扭傷。
NO.4 單足站立：這個(gè)動(dòng)作看似簡單，但是卻很重要，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)扭傷后會(huì)損傷人體的姿勢(shì)控制系統(tǒng)和本體感覺，就是你不僅僅是物理結(jié)構(gòu)損傷（韌帶拉傷，斷裂），而是你大腦控制你身體的反應(yīng)能力也會(huì)降低，所以這個(gè)動(dòng)作，大家萬萬不能馬虎。筆者示范的是更加高一等級(jí)的動(dòng)作，就是單足站立的時(shí)候，同時(shí)進(jìn)行下蹲的動(dòng)作。
NO.5 提踵：這個(gè)動(dòng)作是鍛煉我們的跟腱的動(dòng)作，這個(gè)動(dòng)作的要領(lǐng)就是一定不能隨著慣性上下浮動(dòng)，而要在頂峰有個(gè)2秒的停頓，有個(gè)頂峰控制，做到快起慢落哦。這個(gè)動(dòng)作做的好的話，可能你也可以擁有雷阿倫那樣種馬一樣的小腿肚哦！哈哈
6.轉(zhuǎn)歸
一般的踝關(guān)節(jié)扭傷，基本在一年之內(nèi)就可以痊愈，但是要排除一些合并的損傷，最常見的就是距骨骨軟骨損傷，撕脫骨折等。而如果無法痊愈，更多的是轉(zhuǎn)為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，更嚴(yán)重的甚至要進(jìn)行韌帶修復(fù)（Brostrom術(shù)）手術(shù)治療。
踝關(guān)節(jié)扭傷真的很常見，但是一定不能掉以輕心，特別是喜歡運(yùn)動(dòng)的朋友，沒有很好治療發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)就會(huì)形成反復(fù)扭傷，打軟腳，關(guān)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如果大家有興趣，筆者會(huì)在下一篇更詳細(xì)的介紹哦！
來源：醫(yī)伯樂原創(chuàng) 作者：堃（版權(quán)歸醫(yī)伯樂所有）
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