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根塵老師講《四圣心源》十五講（雜病解二）[復制鏈接]

    整理：云開日出重慶圓煙雙子座落荷明峻校對：玄風

     今天繼續(xù)學習《四圣心源》，上次跟大家講到古今環(huán)境的變化和體質的差異，主要是講，現在人痰濁體質比較多見，會影響到很多疾病的表現，會影響到我們的治療方案。從今天開始講《四圣心源》具體的疾病。從第五卷開始，五六七卷講雜病，就是內科雜病。黃元御在安排疾病順序的時候有點亂。那么他并不是說按臟腑歸類呀，表里分類呀，去排列。好象是沒有什么規(guī)律。實際上，他這樣排列，有他的目的與用意。清朝那個時代，正是溫病派比較盛行的時代，很多大夫用藥都偏于寒涼。藥一涼，寒涼過了時，容易傷中陽，中陽一傷，往往會出現一些中氣敗了的疾病。所以中氣一敗，很多病就很難治，其中表現比較多，當時社會出現這種情況比較多的疾病，他講的鼓脹呀，消渴呀，噎膈呀。在當時，這些疾病是比較重的，很難救治的重癥疾病。它的根源來源于中氣已敗，中氣已敗的原因很多情況是因為庸醫(yī)誤藥、誤治，所以黃元御一上來先講這些，他包含了糾正時弊，糾偏呀。
   當時社會，醫(yī)學這種偏頗，他希望通過自己的書，能夠起到撥亂反正、糾正時弊的一個作用。這就是他安排雜病的時候，一上來就講鼓脹呀，后面跟著講噎膈呀，反胃呀，消渴呀，他講的這些，都是中虛、氣敗難以救治的一些重病。從這一節(jié)，我們也可以看到，黃元御的苦口婆心，心里對老百姓非常痛心，但是感覺一個人難以扭轉大局，只能依靠自己寫書希望能夠對這個當時醫(yī)學、時局、大夫治病習慣能夠有所轉變，抱著這樣一個目的，就如救急、救火一樣。所以我們學習《四圣心源》的時候，雖然，我們現在來看，他雜病順序安排得有點亂，我們講的時候，也不會按他的順序去講，這樣安排的目的其實是體現了黃元御老先生的大慈大悲一片苦心。就跟孫思邈在《千金方》里面，他首先寫的是婦兒篇，婦女、兒童是天下萬民之本呀。沒有孩子就沒有未來，沒有女姓，就沒有我們人類的傳承，所以，為什么孫思邈也是大醫(yī)，他們都是把自己的心血真正放在老百姓身上。黃元御雖然在書中遣詞用句比較偏執(zhí)，比較孤傲，但他這種為民謀福，一心為老百姓謀福利，驅除病痛的善心，這種善念，其實是在字里行間，每個章節(jié)都能會體現出來。我們在學一本書的時候就是在學一個人，要把作者的拳拳之心也能體會出來。
   那我們今天講什么呢？從疾病根源上來講，對疾病的分類，從《內經》闡述來講，由表到里，分成很多層次，就所謂有外感，有內傷。實際上，疾病由表入里不同的層面，肌表的是外感病，經絡的可能是肢體病，再就是里臟腑的，骨髓的，疾病層面不同，表現不一樣。但是它們的根源都是五臟，人體生命的核心是五臟，那么疾病的根源也在于五臟。五臟從一氣周流的角度，就是土樞四象，而中土就是根源里面的核心呀。所以，我們今天晚上講四小節(jié)，第五卷的痰飲根源和咳嗽根源，然后，再講第七卷，最后兩小節(jié)的傷風根源和齁喘根源。這是我們今天晚上要講的內容，把它們放到一塊來講。
   首先講這個痰飲根源。實際上，我們知道人體所有病的根源都來源于五臟。內因為根本，外因是條件。五臟里面的中土就是中土生濕氣，濕氣最容易轉變?yōu)樘碉?。所以，首先講痰飲根源，這是疾病的源頭。絕大部分疾病都是源于水寒土濕，用黃元御的話來講，這是千真萬確。上一次講過，現代人大多數多痰濁，黃元御里面講的是痰飲，痰濁與痰飲還是有一點區(qū)別。痰飲是濕氣變化表現為不同的狀態(tài)，流動為飲，凝聚為痰。雖然，痰飲也是比較膠著留滯，難以祛掉。但是相對來講，這個痰飲主要還是氣郁，陽虛，氣不能運。濕氣停聚為痰，停聚之后，又導致氣郁，這種痰飲，它就是單純的，相對簡單地表現為痰濕停留這種癥狀，跟我們現代講的痰濁不大一樣。痰濁相當于痰飲加上濁氣，痰飲相當于濕氣凝瘀狀態(tài)，比較偏陰，偏涼，偏于凝滯的這么一個狀態(tài)。而濁氣是穢濁不凈，不清透，粘滯性更強，氣的流通性更差。如果打一個簡單的比喻，這個痰飲你可以理解成下雨之后，道路比較泥濘，如農村的土路，它很粘，把鞋都粘下來，走不動，不好走。但是它無非就是粘一些，還是比較干凈的。泥土嘛，水嘛，不算臟。而這個痰濁呢，好比是特別臟的垃圾場下了一場雨，不光是粘著你走不動，連氣都喘不過來，特別地污濁。所以，這個痰濁在氣分層面上瘀滯非常重，痰飲呢，雖然它比較粘著，但是它在氣分的層面還是比較好的，氣還是比較清透的，還是容易流通的。你只要用上去痰濁的藥，氣分還是自己能動。所以，痰飲比較好去，痰飲在氣的層面沒有一個濁象，所以，它容易流通。而痰濁呢，它有一股濁氣在里面，穢濁之氣。它在整個氣里面不動了一樣，很難流通，所以，這個時候單純用化痰的藥，它都很難祛掉，因為它流通不了呀，所以一定要用上化濁氣，流通氣機的藥。這時候，才能夠主痰化開之后能流通出去，所以痰濁相比痰飲更難治療，更難祛些，治療上相對更麻煩一些。
   所以我們現在臨床上痰濁比痰飲要多，但是，痰濁里面一定還有痰飲。從痰飲這個角度來講，它們還是有很多的相同之處，在痰飲的根源里面，黃元御有這么一句話，痰飲根源里第二段，最后一行：蓋痰飲伏留，腐敗壅阻，礙氣血環(huán)周之路，格精神交濟之關，諸病皆起，變化無恒，隨其本氣所虧而發(fā)，而總由脾陽之敗。就是所有的痰濁，痰飲，導致疾病變化無端，這個根源總由脾陽之敗，中陽虛呀。中陽虛，則生濕氣，濕氣停滯，則生痰飲。痰飲如果碰上濁氣，有時如果結合上濁氣的話，那就會變成痰濁。所以，痰飲的治療方案，它的根源在中土，陽虛濕盛。所以黃元御給出的治療方案是：姜苓半夏湯。上面這一段：悉宜燥土瀉濕，絕其淫泆生化之源，去其瘀塞停滯之物，使之精氣播宣，津液流暢，乃可扶衰起危，長生不死耳。它這段話，就把痰飲的治療方案給我們講得很清楚了。一個就是燥土瀉濕，那就是重新運轉中陽，就是運轉中氣，使?jié)駳鉀]有再生的源頭。另一方面，要把已經生成的瘀塞停滯的痰飲要去掉，想辦法，幫它排除。這樣的話，人體的氣血可以重新地流通，津液流暢，可以扶衰起危，所有的病都可以好，治療的方法很簡單。
   我們看那疾病，從根源來講，根源于中土濕盛。濕氣盛，濕聚成痰，痰飲堵住周身，產生各種疾病。治療時，就是要運中土，祛濕氣，絕痰飲之源。然后呢，溫化、流通，排除瘀塞停滯的痰飲，使一氣周流恢復通暢的流通，就可以治病長生。我們再來看“姜苓半夏湯”的下面這一段，他接著又說：百病之生，悉由土濕，是以多有痰證，而鼓脹、噎膈、虛勞、吐衄、嗽喘、驚悸之家更甚。所以我們從這一疾病，可以看出黃元御，他對所有疾病的認識，還是從《四圣心源》的基礎理論上來闡述，來認識。接著往下看，你們看痰飲，燥土瀉濕，運中土，相對比較簡單。咱們主要看他怎么去痰？因為疾病治療，無非是祛邪氣，去扶正氣這兩方面，那么這個地方祛痰是很重要的。既然有痰飲，就要祛痰，祛除痰飲。隨著痰飲在上在下的不同，在臟在腑，在經絡，那么他用的方子是不一樣的，方案是不一樣的。那么，他說在上之痰，半成濕熱，在下之飲，純屬濕寒。那么治療呢，總以溫燥水土為主。這個痰飲，《傷寒論》說，痰要溫化，凡屬痰飲，必然是陰氣。陰邪，你要去治療的話，你一定要用溫藥，溫化。痰偏于上的，火性炎上，它容易化火，氣郁化火，與痰濕凝結在一塊，形成濕熱。下面的痰飲，純粹的濕寒，很少有化熱的。所以他提出，上熱者，加一些知母、石膏，清一下熱；下寒者，加一些附子、干姜，來溫散，溫陽祛寒，這是一個比較簡單的原則。
   對于這個痰飲停留的部位不同，停留在臟腑，上在胸膈，用十棗湯。十棗湯，是一個比較猛的方子，大戟、甘遂、芫花比較峻猛的一個方子。下在臍腹，用豬苓湯，豬苓湯，是流通下焦水濕，比較常用的一個方子。流溢經絡，他用五苓散，用發(fā)汗的方式流通，以散濕氣，這是在藏在經絡的。在腑的，上脘之痰，可以吐；中脘之痰，可用大便的方式瀉下。一切痰飲，可以用瓜蒂散吐下之，還有續(xù)隨子仁，排痰，大便排痰。最后一段，他講得比較細。講的是痰飲在不同部位，不同層面，人體的上下不同，臟腑經絡的不同，在六腑的上下不同，可用不同的方劑，或者峻下，或者緩瀉，或吐，或散。然后用不同的辦法，可以把痰飲排出體外，從而疏通體內一氣周流的道路，恢復一氣的流通。所以，他給出這個方子，在痰飲這一節(jié)，給出“姜苓半夏湯”，是溫中土的一個方子。溫中土，化痰飲，治療痰飲源頭的一個方子，他不是完全有針對性地祛除某一方面痰飲。所以，這個方子，他自己的也講了，小半夏湯加茯苓、陳皮，這么個意思。小半夏湯，就是生姜、半夏呀，實際上，他這個方子，就是我們講的二陳湯的意思。這么一個很普通的方子，二陳湯化痰，大家都知道，多了個澤瀉，多了利濕氣的藥。所以，我們看黃元御，他也知道，痰飲在不同位置，不同臟腑，需要用不同方子，不同藥物去排出這個痰飲，驅除邪氣的。但他并沒有講一種情況，一種情況具體的方子，只是提了一下。他給出的方子，實際上是扶助正氣為主的一個方子，就是運中土，化濕氣，去掉痰飲之源，釜底抽薪的一個方子。
   所以我們要知道，黃元御講每一類疾病的時候，總體上，他還從扶正氣，恢復一氣周流，從這個角度去講。具體的祛邪氣，他相對講得比較簡略，并不是他不知道，他也知道，只是他的著眼點不一樣。對于這個痰飲，祛痰的辦法，我在《臨證辨象》這本書里，專門有一節(jié)，講到祛痰的方法。今天，可以給大家再講一講。因為，現在的痰飲，單純的痰飲比較少見，大部分結合其它的濁氣，就是痰濁的情況比較多，也不光是痰濁，往往還有瘀血呀，木郁呀，氣血郁滯。原因是痰濁比較粘滯，堵塞氣機比較重，所以往往癥狀會比較重，比較多變些。痰濁無處不到，不一定在什么地方。相對來講，人體內部，痰濁的根源還是中土的濕氣。所以這個中土系統(tǒng)，腸胃的痰濁是最多見的。或者說，土氣盛的地方，痰濁是比較多的。土氣盛，什么地方土氣盛？肉長得比較多的地方，象四肢呀，后背呀，腰臀呀，這些地方，肉比較多，都說肥人多痰呀。凡是肉長得比較多的地方，土氣盛的地方，它也容易留痰，它們這些痰是無形的痰，而在腸胃中的痰一般是有形的痰，非常有粘著的有形的痰。腸胃中有形粘著的痰越多，腸胃就是中土，人體整個氣，就變得污濁了。所以，這股氣在人身散布周流時，就會把濁氣帶向全身，所以身上土氣盛的地方、肉多的地方，氣也跟著不夠清透，是這個意思。所以祛痰濁最快的辦法就是通腑，就是瀉，通過大便，把這個痰濁排出來。所以，黃元御在講痰飲的時候，他會講汗法、下法、吐法。實際上，我們現在在臨床上碰到痰濁，不是痰飲，痰濁粘滯太厲害，汗法呀，你這個氣根本走不動沒法出汗。吐法，痰濁比較多時，可能吐也吐不干凈，吐法有時還有點效果。若說效果最好的就是下法，把這個腸道（都屬于中土），胃腸里面的痰濁先去掉。把這個痰濁去掉之后，相當于把中土之氣，一氣周流大本營之氣變清透了。
   這個時候，你再慢慢地去流通氣機，再其他地方的痰濁慢慢化，慢慢或者用汗法呀，或者用化解的辦法呀，其他辦法你可以考慮用。開始的時候，是比較頑固的痰濁，可能只有下法這一條路可走，其它辦法很難取得較好的臨床療效。這就是學習黃元御痰飲的治療思路，結合我們現在臨床實際情況，我們得出的一些體會，黃元御講的這些辦法，根據臨床都是對的。他是根據《傷寒論》的一些經方，把它總結了一下，痰飲怎么治，應該是這么個情況。實際我們在臨床上，只要有痰飲比較盛的的時候，這些辦法都用不上，只能先用下法，把這個濁氣、痰濁都祛掉，把濁氣祛得比較少時候，氣機相對比較通透些。這個時候，由痰濁變成痰飲，變成痰飲的時候，痰飲就有流通的機會。這個時候，根據不同的情況，再用按黃元御講的，不同情況用不同的方子，這是可以的。痰飲與痰濁一個比較大的區(qū)別，痰飲的脈，從脈象上來講，痰飲是陰邪，這脈偏沉偏細。而痰濁呢，它是個郁象，濁氣在里面，跟這個窒息一樣，郁結在里面，郁滯堵得比較厲害，氣整個走不動，痰濁的脈，相對來講，比較急，緊而大有力，它的脈象，有時象陽氣比較盛的脈象，實際上并不是真的陽氣盛，而是痰濁堵得比較厲害。我們在臨床上，這種痰濁，化痰濁我比較常用的藥是皂角。皂角這個藥，辛散疏通，勁非常大，首先把粘痰化開，讓它有流通之機。其次呢，這股濁氣，粘痰化開之后，濁氣沒有依附之地，那么這個濁氣，你就可以想辦法用藥把它流通排出，把它排出來。對這個濁氣來講，我喜歡用什么呢？喜歡用白蔻、銀花這樣的藥。白蔻它本身是芳香、下行，既能運中焦，又能化濁氣，非常好的。銀花相對來講，主要是化濁氣的作用，運中焦的效果要差一些，所以我在臨床上白蔻用得很普遍，是個方子就能見到我用白蔻。我用白蔻的目的呢，并不單純是運中焦，我有一個運中焦的小方子，就是白蔻、生姜、甘草，其中這個白蔻呢，既能芳香運脾，芳香化濕，既是運中土，又是化濁氣，它這個香味化濁氣，非常好的一個藥。
   那么皂角用的時候要跟大棗配合用，防止傷胃，就是《傷寒》的皂角丸的意思。所以這個皂角和白蔻，就是我治療痰濁也算是一個對藥，這兩味藥的效果還是比較理想的。一般來講，只要有痰濁之脈，舌苔比較黏濁的時候，你就用上皂角和白蔻，皂角一般用0.5到2克，量不用太多，那么皂角呢一般是配上5到10個大棗，一塊用，防止傷胃，防止傷中土。因為這個皂角，它走散得太厲害，大棗是一個偏收、偏養(yǎng)的一個藥，不用大棗固護著，皂角這個氣把中氣全都給你散開了，也會傷氣，傷到中氣，所以要跟大棗一塊用。皂角這股力量，用大棗護著它收著它，它就能夠能把中土，黏痰通通給你散開，這個皂角有時候我體會它，象這個一把銳利的尖刀一樣，或者說象無數把小刀，刀片一樣，非常厲害，把這個黏痰在里面給你切啊切啊，全都給你切碎了，再黏的痰都能給你散開，都能給你化開，很銳利的一個藥。實際上，這個比喻也不見得對。如果再說得形象一點，這個皂角就是造肥皂的嘛，就像我們用肥皂洗衣服，再臟的東西用上去它都可以洗下來，就是這個意思，它就象洗滌液一樣，所以如果你身體里沒有痰的時候，你用上皂角就會把你身體正常的胃給洗壞。所以用上大棗的意思，一個是護胃，也是防止傷正，雖然有痰濁的時候用皂角，痰濁在接受皂角的藥力，正氣可能不會受到損傷，便是還是要用上大棗，防止傷正氣。
   再加上白蔻化化濁氣，那么這個時候呢，痰化開了，白蔻把濁氣這個環(huán)境給改善一下，轉變?yōu)榍宸贾畾狻釟馑遣涣魍ǖ?，流通的就不叫濁氣，一旦成為清氣，白蔻把這個濁氣變成清香之氣的時候，氣就容易流通了，能流通就是能動了呀。黏痰，皂角也給它化開了，也可以動。這個時候就要用排痰之藥，把這個痰從體內排出體外，那么就是要用瀉下之法，什么呢，我也一般喜歡用黑丑，就是牽?；ǖ淖樱瑺颗Ｗ?。那么黑丑這個藥，也是非常黏滑的一個藥，善于入于黏濁之地，把這個痰濁帶著排出體外。黑白丑炒過的比較好一些。那么，用上12到20克，它這個排痰效果還是非常好的。所以我在臨床上治療這個痰濁，就是皂角、大棗、白蔻、黑丑這四味藥，只要是比較頑固的痰濁，這四味藥的效果應該是比較理想的。如果我們說得夸張一點，這個沒有什么痰濁治不了，用上這四味藥。當然你說，這是去痰濁的藥，痰濁去了之后呢？
      它是把主要問題解決了，剩下還有一些痰飲的問題。對痰濁來說，這個驅邪之藥，總是傷正氣，剩下來就是要運中焦，祛剩下的一些痰飲。這個時候你就看，像黃元御講姜苓半夏湯，把中焦運一運，去掉防止生濕氣，去掉生痰之源。黃元御在這個去痰濁的時候，他講了一個續(xù)隨子仁，說用它來，這是一個下法，續(xù)隨子仁叫千金子，它也是一個大毒的藥，跟十棗湯比較相近的一個藥。這個呢要慎用，我們這個痰濁本身比較黏滯，不容易去，除非緊急情況，需要緊急去通下的時候，一般來講，我們是盡量不要用太猛的藥去強攻，還有這個十棗湯，用這個續(xù)隨子仁，千金子，包括用瓜蒂散，去痰濁都是比較猛的藥，都不柔和。那么我給大家提供的這個辦法呢，相對來說是比較柔和的，是一個化解的方法，先化解，再祛痰。而黃元御給出的這些方子呢，偏于峻猛，單純的痰飲用這些藥也可以，問題是我們現在這個痰飲，很少有單純的痰飲，一般都有痰濁，痰濁的凝結更重一些。你用這些藥的時候，反而欲速則不達，可能不見得能取到很好的效果。瓜蒂散，因為瓜蒂非?？?，這個瓜蒂散主要是吐下，實際上，它是吐的效果好一些，下的效果比較差，有一些頑痰，用瓜蒂散能夠吐出來，也是很好的效果，但是這個瓜蒂散，這個瓜蒂本身味太苦，相對于毒性要大一些，萬一你如果吐不出來也很危險，所以這個東西我也不建議大家用得很隨意地去用，也不太好。
   我們中醫(yī)給患者治病，既要治病，又要安全有效，盡量不要去強攻猛攻，而是要想一個比較穩(wěn)妥的辦法去化解。為什么中國傳統(tǒng)文化講究中庸之道？咱們國家出去打仗，能夠去和平解決不要猛攻，咱們用皂角化痰，這就是一個，就跟談判一樣，就是一人比較穩(wěn)妥的辦法。皂角沒有什么毒性，辛竄之性雖然比較猛，但實際上是一個比較穩(wěn)妥的一個藥，你也可以把皂角想成一個談判專家，它就在這個痰濁里面不停的周旋，把所有的痰給分開了，就像是勸架，拉架一樣。所有的痰濁給你拉開，大家都不要黏在一塊，該走的走吧，是吧，大家就給分開了，都走了，痰濁就沒了，就這么一個道理。瓜蒂散好比把所有人都綁起來，都轟出去，這辦法不太好吧。十棗湯的，大戟、甘遂、芫花那也是，都是毒藥，讓人體小量中毒，激發(fā)自身的正氣，孤注一擲、背水一戰(zhàn)，所以除非是急癥，我不建議大家用這么比較猛的藥去攻這個痰濁。痰濁難去，不是說一下了之，要緩緩地化解，緩緩通下，慢慢不停地去跟它周旋，慢慢地化解掉，需要一個比較長的時間。所以只要不是急癥，就盡量不要用這種太猛的藥，去治療這個痰濁。我給大家提供的這個辦法呢，實際上已經是一個很快的一個方案，用上之后，這個效果有時候是立竿見影的，已經算比較快的方法了。這是咱們講的這個痰飲。
   下面看咳嗽，什么時候咳嗽，一般我們在感冒的時候咳嗽，大部分都是感冒之后才咳嗽，平時咳嗽得少；有一些老人肺氣腫、肺心病、支氣管擴張、老慢支，有時候他也是一年到頭咳嗽，這也是一種咳嗽。對我們一般人來講，都是感冒之后了咳嗽，平時是不會咳嗽的，咱們主要講感冒之后咳嗽，以這個為主?？人阅蔷褪欠蔚膯栴}，肺氣不降就咳嗽。從咳嗽的象來講，咳嗽的氣由肺郁發(fā)而出，呼吸的時候不通暢，它就自己往外出，咳出來，實際上咳嗽還是木氣郁而外發(fā)這么一個象。木氣郁而向外發(fā)散，向外發(fā)泄，正因為木氣郁，郁得向外發(fā)，所以金氣肺氣不能正常地斂降，成為咳嗽。所以治療咳嗽，從整個象的角度來說很簡單，就是收肺氣，肺氣收回來，讓它降下來，它就不咳了。這個從調氣、從正氣的角度來講，正氣收回，肺氣能自然斂降，它自然就不咳。但是你如果單純地去收肺氣、單純地降肺氣，這個病也很難治好，因為它有邪氣在里面。之所以咳嗽，就是因為邪氣影響了一氣正常的周流，所以治療咳嗽也要先去邪氣，而最常見的邪氣就是痰飲，或者說痰濁。
   最常見的咳嗽就是因為痰濁阻滯、郁滯在肺臟或者郁滯在中焦脾胃引起的肺氣不能正常斂降下行導致木氣單獨地郁發(fā)、上沖引起的咳嗽。這個時候只要化痰濁、運中焦降脾胃，降右路，咳嗽就好了，不需要用止咳的藥。黃元御在咳嗽里面給出的姜苓五味細辛湯，它實際上就是溫中焦、降肺氣這么一個路子，這個方子給我們指出了治這個病的大方向，實際上我們在臨床上碰到的你單純用這個方子，效果也不見得很好，就是因為有些痰濁比較重的，你還要用上化痰濁的藥?；禎岬乃幘褪俏覄偛胖v的，比較重的痰濁你就用我上次講的皂角、大棗、白蔻、黑丑，你用上它是必然有效的，只要痰濁比較重用上就有效。如果痰濁不重的，可以用點復方鮮竹瀝這樣的成藥也可以，或者你在方子里加上點竹茹、桔梗這樣一般化痰的藥也是可以的。就是一定要化痰，化痰就可以把一氣右路斂降通路的障礙去掉，我們化痰的目的是為了疏通道路，那么這種中土虛，痰濁盛，阻礙肺氣不能下降的咳嗽是最多見的。當然剛感冒的咳嗽可能是寒邪束表，肺氣不開，這個時候要解表，麻黃、蘇葉解表，這是從痰濁的角度來講，有痰濁要去痰濁。
   還有一種就是小孩中焦食積，吃多了，這種情況也是比較多見的，小孩比較多見，大人很少。小孩吃飯沒個數，一下子吃多了，趕上再受點涼，這樣的話肺氣降不下來了，這時候一定要用消導通下的藥，幫助把食積去掉，消導通下的藥，比較快的是巴豆霜，巴豆霜溫下陳寒食積，這是最快的，小孩用一點點就夠了。如果自己沒有數，不敢用的話，可以買成藥，一個叫肥兒丸，現在好像改成叫健兒丸，叫健兒藥片還是什么，鄭州肥兒丸，鄭州出的一個藥，里面主要成分就是巴豆霜，挺好的一個藥。小孩吃上還沒有綠豆那么大的小丸丸，吃上兩三丸、三四丸，很快就拉出來了，食積一去，中焦通暢，右路能夠斂降，馬上就不咳嗽了，也不發(fā)燒了。所以痰濁、食積，食積必然是伴有痰濁的，很少有單純的食積，小孩的食積都是伴有痰濁。那么去痰濁、去食積、去邪氣來通暢道路的辦法來治療咳嗽，這個見效非常地快。這個時候你不祛邪氣，單純地調氣，用黃元御的方子姜苓五味細辛湯，它主要是調氣，讓一氣能夠溫運中焦，引導一氣右斂下降，從氣分來調的話，那么效果可能就差一些。所以我們一定要根據黃元御講的路子，我們知道要往哪個方向去用藥，但是又要靈活變通，針對我們臨床上見到的情況，要注意祛邪氣。這是講的痰濁食積兩種情況，阻礙一氣右路斂降的通路引起的這種咳嗽，有的還有發(fā)燒，我們要先去邪氣。
   那么還有一種情況就是春天比較多見一些，就是燥咳。剛才講的咳嗽一般咳聲比較重濁，咳嗽的時候你聽的是不清爽的，一聽就知道里面痰很多，看舌頭一般也比較膩。那么春天天氣比較燥，有時候咳嗽沒有痰，干咳，一聽就是那種空空的干咳，咳起來甚至是停不下來，嗆咳一樣，咳得都痙攣了，咳得干干得疼，覺得整個氣管都是又熱又疼，一咳就疼，這種是春天天氣比較燥的時候比較多見。我們知道這一氣，為什么叫一氣，陰陽和合才叫一氣，陰陽不和合那就分陰陽了。所以一氣實際上就是氣血，或者說陽氣和陰精是平衡和合，就跟一體一樣，這才叫一氣。那么春天因為陽氣升發(fā)，升發(fā)的過程就是由陰化陽、由陰出陽的過程，是消耗陰氣、陽氣開散的這么一個過程，所以往往人體的陰精比較虧損，容易陰虧，陰是主斂降的，陰虧了之后肺氣也降不下來了，這就是肺陰虛，陰虧則不降，所以導致肺氣有升無降，成了干咳。那么這個時候，治療時一定要潤降、滋養(yǎng)為主，這個時候就要用大量的麥冬、梨皮、山藥這樣的藥來潤養(yǎng)，甚至可以稍微加點清熱的，梔子、黃芩之類的，把熱氣一清，黃元御這里沒講，那么這種咳嗽也是臨床上多見的，就要以滋養(yǎng)潤降為主。
   所以我們知道，凡是咳嗽都是肺氣降不下來了，它往上沖，肺氣不能降，木氣就往上沖，那么我們就要想辦法把它降下來，姜苓五味細辛湯告訴我們治療的辦法就是要把肺氣降下來。要么要根據臨床具體的情況，有痰濁的化痰，有食積的去積食，陰虧的就滋陰，所有的辦法都是把肺氣降下來。所以我們學了姜苓五味細辛湯，不能只會這一個方子，我們要把它的精髓學會，就是降肺氣，治咳嗽就是降肺氣。降肺氣分不同的情況，無非就是疏通道路，養(yǎng)足正氣，這種燥咳就是從養(yǎng)正氣這個角度來治的，而痰飲和食積實際上是從去邪氣的方面來治的，無非就是把邪氣去了，把道路疏通了，正氣養(yǎng)足了，讓它自己能降下來這個道理。
   所以你看在咳嗽這個最后一段， “其甚者，則為齁喘”，如果咳嗽厲害了，痰濁堵得比較厲害了，不光是咳了，咳嗽有輕有重，有時候咳一下，有時候可能就不咳了，所以氣還有喘息的機會。齁喘就是呼哧呼哧地停不下來了，那就是堵得更厲害了，氣在里面快轉不動了，所以可以加上橘皮、杏仁，瀉一下肺氣，以利肺氣，這個利實際上是瀉肺氣的意思，把里面淤得那么厲害的肺氣先瀉一下，救救急，這個其實也是治標，不是治本。所以第七卷講齁喘，黃元御在化痰的基礎上，加了一點瀉利肺氣救急的藥，加了杏仁，就這么個意思，齁喘的時候要趕緊救急。最后一句，“若感冒風寒，嚏噴流涕，頭痛惡寒，加生姜、蘇葉，以解表邪”，那么這就是傷風第七卷。傷風這一小節(jié)，一旦傷風必然容易咳嗽，要在化痰的基礎上加上生姜、蘇葉，實際上就是麻黃湯的意思，這個表氣一解，我剛才講，咳嗽如果是束寒引起的表氣不開，解表就可以了，但它們的核心呢都是要運中、化痰，都是這樣的。所以我們講咳嗽，就把齁喘、傷風一塊講了，因為實際上傷風就是感冒，感冒的時候大部分都是伴有咳嗽的，齁喘相當于現在講的哮喘，喘的比較厲害。那么這個感冒呢，加上一些解表的藥生姜、蘇葉解表。齁喘我說兩句，齁喘相當于現在小孩哮喘，或者老人的這種咳喘。黃元御從正氣的角度來說加一點杏仁，利于肺氣，救救急。臨床上我們只要能見到哮喘的，或者見到老年人單純的喘的，一般來講是郁極而喘。喘就是咳嗽得比較厲害，咳嗽得停不下來了。這樣的郁極而喘一般而講是肺氣郁在里面，走不動了，這個郁滯都是比較重的。我們一般多見頑痰和瘀血，極個別情況下的表氣郁滯比較重也會出現喘。如果從具體的病癥來講呢，這種齁喘（哮喘）臨床能見到的疾病可以分開來講幾個，一個就是小孩急性重癥肺炎會見到，這種喘，喘不過氣來，憋得紫紺，嘴唇和臉都是紫的。這種情況一般來講就是肺氣不達，由于表氣不開，痰濁也比較盛，肺氣不能通達了所以形成喘。這個時候治療要緊急開達肺氣，救急的藥就是麻黃，要用比較大量的麻黃，即使是小孩麻黃用量也要比較大。麻黃、杏仁加上運中焦的藥，尤其是麻黃，麻黃開達肺氣救急必須重用的一個藥。麻黃宣達肺氣，能夠將重癥的肺炎的這個將要窒息的肺氣宣達開。我在《臨癥辨象》里講過一個我愛人的一個案例，用重劑麻黃治療肺炎，大家可以看一看。
   還有一種情況是老人或者小孩都有的慢性哮喘或者是習慣性哮喘，就是一年到頭經常一過敏就哮喘了。一般這種情況下有比較重的郁結，大多數是痰濁、瘀血。要用比較大量的活血、化痰的藥輔佐養(yǎng)正氣的藥，不是單用杏仁就能改善的。用杏仁破肺氣反而能傷正氣，有可能適得其反，所以比較重的哮喘，像肺氣腫、老慢支、肺心病，這種用藥要祛邪氣養(yǎng)正氣并用的。因為正氣比較虛，邪氣比較重，屬于正邪兩難的狀況。用藥的時候氣陰都要養(yǎng)。氣分可以用人參，陰分可以用山藥，痰濁可以用皂角，瘀血可以用桃仁。養(yǎng)正祛邪并用，慢慢的把肺氣流通開，祛邪氣疏通道路，補正氣促進一氣周流，這樣治療齁喘有比較好的效果。我們知道黃元御講疾病的時候他講祛邪氣的這些辦法相對來講比較簡單，而我們在臨床上遇到的情況會比較復雜，所以我們要有一個更好的變通。
   接下來講肺癰，傷風和齁喘就這樣順帶講過去了。肺癰現在比較少見，就跟現在比較重的化膿性的肺炎差不多。張仲景在《傷寒論》里講治肺癰用的是千金葦莖湯，用蘆根宣達肺氣排痰，用冬瓜子、桃仁來祛瘀和祛痰濁。黃元御給出的方子是蘇葉橘甘桔湯，類似的一個方子，比千金葦莖湯來柔和一點，也是化痰排濁，因為有痰濁又有膿，它這個痰濁更盛一些，這是一個比較急的情況，需要緊急的排痰。所以黃元御講“劇者用仲景二白散吐下膿穢，以救藏真，勝于養(yǎng)癰遺害者也”。前面講這個病的時候都是從扶正的角度來講，就這個肺癰，肺里面有癰膿了，比較重了，那么這個時候急于祛邪。用的二白散和葶藶大棗瀉肺湯，這都是單純祛邪氣的方子，所以說黃元御并不是不懂得祛邪氣，主要還是從扶正氣和恢復一氣周流的角度來講。讓我們知道主線，任何時候不能偏離主線。這個二白散就是傷寒里的白散，方子組成是桔梗、貝母、巴豆，這里面主要用的是巴豆，桔梗，貝母主要是行氣化瘀的藥，巴豆是竣下頑痰。
   同樣的道理，葶藶大棗瀉肺湯里的葶藶子也是下肺中陳痰的一個比較好的藥，葶藶子非常的小，就跟針眼一樣那么小的種子，所以它的流通之性還是非常好的。小而輕所以它入上焦，種子又下行，瀉肺氣而帶痰濁外出。我用黑丑這個藥瀉腸胃的痰濁，肺里面有痰濁的時候用葶藶子來瀉肺中痰濁。這個葶藶子好比一個縮小的黑丑，它比較輕能入肺，隨著輕輕的肺氣入上焦，把上焦的肺里面的痰濁化開，帶著流通出來，所以葶藶子瀉肺的效果還是挺好的，這兩個方子都是祛痰的。巴豆主要是走腸道，通過瀉大腸來瀉肺氣，葶藶大棗瀉肺湯中的葶藶子直接是瀉肺氣的，這種痰濁比較重的時候會引起肺癰。我們黃元御給出的方子也是救急的方子，直接祛邪的，所以我們知道治病無非就是扶正和祛邪這兩個方面，邪氣重的時候還是要先祛邪的。今晚就先講這么多，有問題提出來交流一下。

課后問題
1.蝦米神仙問：前幾天咳嗽、吐痰、嗓子疼、沙啞，按黃元御先生“姜苓五味細辛湯”的思路，用了這個方子，幾副就完全好了。請老師看看有沒有什么錯誤，方子是：甘草6、半夏10、麥冬10、白芍10、陳皮10、五味子3、細辛3。
答：方子很簡單，只要邪氣不是很重，單純的一般的小毛病，咳嗽發(fā)燒就用這個方子用上就有效。這是一個例子，說明你這個雖然也是咳嗽有痰，這個還是比較簡單的一個痰飲，不會是一個很重的痰濁。所以用上原方很快就好了，無非是運中焦、化痰濁，降右路，少用點白芍咳嗽的風木之氣，效果很好，用得還是很不錯的。
2.西學中問：老師，用了四逆湯后，經常有拉稀的情況，怎么理解和處理，謝老師。
答：四逆湯辛溫行散，耗氣非常重。如果本身中土陽虛濕氣盛的話，整個腸胃中土這塊就是一個陰寒凝結的一個像。四逆湯辛溫行散，火氣過來，冰雪就融化了，所以用了有拉肚子的情況，就是這個陰寒之氣被四逆湯的辛溫之氣化開了，自然就排除去?！秱摗分兄v“胃家實，腐穢當去”。脾胃氣足了，腸胃里的腐穢之氣自然就排出去了。用四逆湯增強了脾胃的陽氣，從而把里面的陰濁之氣排出去。如果沒有這種陰濁之氣是不會拉稀的。拉稀說明腸胃里面有陰寒有陰濁。
3.源頭活水問：（1）有痔瘡的人，有痰濁，能夠用下發(fā)去痰濁嗎？
答：可以。只要有痰濁需要用下法就用，有痔瘡也得祛，不能留在里面。
                           （2）用皂角化痰，對上，中，下三焦，或散漫在經絡和身體里的痰的在功效上區(qū)別嗎？
答：皂角這個藥有一股辛散之氣，行散得非常迅猛。皂角是一個果實，像扁豆一樣，用的是它的殼，而不是用它的種子。包裹種子的皮打出來就是藥沫，這個東西既是辛散的，同時又不像麻黃是純粹宣發(fā)的。它沒有什么宣發(fā)之性，只是在體內辛散流通是這么一個藥，所以它是無處不到的，不管你是在哪兒，五臟六腑上中下三焦經絡和臟腑，它全都可以走到，通宣十二經，無處不到。只要身體里有痰，他都可以化掉，所以只要有頑痰都可以用，不需要區(qū)別。
      4.紫菡問，一個小孩一直咳，還不時高燒，是否也是因為肺有痰呢？
答：那么小孩一直咳嗽，結合經常發(fā)燒一直不退，這種情況大部分都是有痰濁，這個痰濁有可能是在中焦脾胃的可能性比較大一些，單純肺里的痰濁還好化，有時候中焦的痰濁，因為它這個面積，腸胃面積比較大，痰濁比較多，很難一下去凈。一般的話很難把這么多痰一下子化開，所以這個小孩持續(xù)的高燒咳嗽不退的時候，要考慮小孩腸胃痰濁比較盛，或者是腸胃有食積這樣的情況，一定要及早試一下用下法，這是腸胃是這樣。當然具體情況還要具體分析，我沒見這孩子，只能是猜測一下。
5.一氣孤行說，瘰疬是否有痰濁？我平素痰多而粘，頸有瘰疬（甲亢），可用什么藥方？我自己根據黃師的專治瘰疬的柴胡芍藥半夏湯加減桔梗、何首烏已用了5天了，你看這樣用藥行嗎？抑或可用痰濁之源的姜苓半夏湯加減皂角、大棗嗎？
答：瘰疬現在應該是比較少見了，瘰疬就是甲亢、甲狀腺腫大，一般來講，從象上來講瘰疬也算是一個痰濁之象，但是實際上我從臨床上接觸的患者來看，他這個甲亢患者，大部分都是腎虛為主，痰濁也有，不能單獨化痰濁，還要去養(yǎng)腎、補腎氣。正因為他腎氣虛，腎氣收不住了，整個氣散出來了，所以才有這種甲亢，甲亢就是功能亢進陽氣發(fā)散，這么一個象。所以要回收，補腎這是治療甲亢關鍵一個因素，當然的話，化痰濁也是需要的，就是補腎化痰這兩方面吧，從這兩方面來治。
6.夢想問，脾胃消化不好，一吹見肚子痛，喉嚨老有痰，請問老師是不是中焦有痰？
答：估計是中焦虛了，容易生痰，應該是中焦有痰，這個需要用運中焦，運中焦和化痰一塊治，用藥以運中焦為主。痰的這塊不是很重。
7.用辛溫、皂角、大棗、白蔻仁、黑丑祛痰一般需要用幾付？服后痰濁從大便出是不是會拉肚子？
答：這剛才講了，痰濁比較重的時候用三五付，沒有問題的，服了這個藥后都會大便拉稀的，會拉肚子的，不拉肚子這個痰就出不來啊，當然不會拉得很厲害，大便會比較細一些，一天的次數可能會多一些，一天兩三次也不會很厲害的。
8.清凈蓮花問，精神病發(fā)作期屬于濁痰嗎，躁狂，穩(wěn)定以后治療思路是什么？中醫(yī)一般需多長時間調理好？
答：這個精神病，所有的精神病，大部分我接觸的患者都有痰濁的因素，但是腎虛這個因素也是不可忽視的，所以治療精神病也是去痰濁補腎氣，也是這么一個思路。多少時間能調理好，這個也不好說，要看情況，腎要補好的話，一般要六個月。
9.網上鄰居問，小兒食積我經常用肥兒寶，效果挺好，可是好不幾天老愛拉稀。鼻梁一道青色，看傅青主說是肝熱？
答：這個東西小兒食積，一般都是中土虛，脾胃弱，所以吃多了他不容易消化才導致的食積，那么用肥兒丸這種通下的藥，能夠快快地通下，效果是挺好，但是你用了之后，不用輔助胃氣的藥，不用運養(yǎng)中焦的藥，不去養(yǎng)它的話，那么你老去傷它的正氣，驅邪就傷正氣啊，老傷正氣，不養(yǎng)正氣，那他就肯定好不了幾天的，又容易積食。所以用了驅邪的藥之后，邪氣食積已去，趕快給他養(yǎng)正氣，養(yǎng)正氣就是給小孩少吃飯啊，要吃一點調養(yǎng)中焦小方小藥，像我以前講的鮮姜白蔻甘草啊，或者小孩加少量山楂、雞內金、炒山藥都可以養(yǎng)一養(yǎng)、運一運，輕輕地讓它慢慢恢復，就會好一些。鼻梁有青筋的，一道青色，青色主肝木、主驚、主寒，都屬于木氣克土的這么一個象，鼻子屬中土，木氣克土，所以這都屬于土虛，土比較弱，養(yǎng)中土，調調肝氣就好了。
10.逍零問，桔梗、竹茹、鮮竹瀝能用于腸胃以外的痰嗎？
答：也可以，桔梗就比較輕輕宣散的，它實際上肺里的痰效果也很好，竹茹、竹瀝相對來講腸胃的痰是最合適的，其它的痰也都有效，人體這一氣的流通，五臟六腑無處不到，所有的藥都是通宣十二經，全身都可以到的，只不過相對來講，哪一方面偏重一些。
11.天意說，經常隔2、3個月就咳嗽，而且每次都不愛好，都十幾天，這是陰虛咳嗽嗎？癥狀是痰少、咳嗽不停、愛發(fā)燒、手心熱。
答：痰少，尤其是手心燒，像是一個陰虛的癥狀，陰虛的時候一般都是五心煩熱，手心熱，那你可以試一下，是陰虛咳嗽的話，你就用養(yǎng)陰的藥，山藥、麥冬、半夏這樣的，加上一點兒化痰的試一下。桔梗、竹茹、貝母這樣的，養(yǎng)陰為主，化痰為輔。試一下，如果效果好那就是陰虛咳嗽，所以具體的病網上只能是大概估計一下，不一定說得很準。
12.心靈的港灣問，感冒后一月余還有咳痰，為粘痰，伴膿鼻涕，如何治療？
答：患了感冒之后都會傷正氣，正氣傷了之后，中氣就比較弱，中土弱就容易生濕容易生痰，所以感冒之后留下一個咳嗽的尾巴這樣的情況是很多見的。這時候流鼻涕也是肺氣不宣，有點鼻炎，主要還是運中焦、宣肺氣、化痰濁還是這個思路，就是以這個運中化痰吧。用上運中焦的藥，加上化痰的，把這個痰化開，中焦運一下，這樣試一下。
13.潔說，我女兒8歲，喉嚨里總是過一會兒咳一聲，就那么一下，好像總不舒服似的，但又不是平常的咳嗽，也沒感冒啥的，這是什么緣故呢？
答：這種情況多見于瘀血，小孩這種慢性的咳嗽，有時候又叫做半聲咳嗽，他往往是感冒或者飲食沒注意，引起喉嚨里面有點點瘀血，或者是郁結也好，瘀血比較多見，用上一點活血化瘀的藥，把他里面的瘀血稍微去一去，把局部的氣流通開來就好了。或者說比較簡單地你給他買上一點云南白藥膠囊，一天吃一粒，吃上兩三天，看看是不是好一點，能好一點那就可能是瘀血的原因，或者是效果不明顯，就給他用上一點溫運化痰的，有時候也可能是有一點少量的痰結在里面，也有可能。干姜、半夏這兩味藥比較簡單，都用十克左右干姜、半夏，把這個痰稍微給它溫化一下，也就好了，這個應該沒有什么太大的問題，瘀血的可能性應該是比較多。
14.白雪問，服用祛痰藥后怎樣判斷痰濁是不是去掉了？病人有什么自覺癥狀？
答：這個痰濁去掉后，他的脈象都比較柔和了，脈象柔和、舌苔干凈，病人自己覺得全身都輕了，不然的話，他全身哪兒都不舒服啊。
15.圖圖問，怎么判斷體內有無濁氣呢？
答：濁氣，怎么說呢，從醫(yī)生的角度來講，你就看他的脈，脈象一般來講郁結得特別急、特別重的時候，一般來講都是有濁氣的，沒有濁氣，單單的痰它不會郁的這么厲害。如果從癥狀上來判斷呢，凡是體內有濁氣的人，他面色看著不是那么清透，一般口腔里面都會有一點口氣，大便一般都是比較粘，不痛快，平時脾氣比較急，放屁可能會比較臭一些，這幾個方面都可以判斷得出來。
16.蝦米神仙問，高血壓這個病，屬氣病還是血??？是實還是虛？
答：高血壓這個病既是氣病也是血病，實際上它主要的因素還是這個，常見的高血壓這種中土壅盛，也是痰郁比較多的情況。
17.虛靈明凈說，我兒子2009年秋天重感，去醫(yī)院打了18天的吊瓶，從那以后整個體質就下來了，經常感冒，幾個月前又住院，醫(yī)生說是哮喘，現在一感冒，肺里就有絲絲的聲音，吐痰，黃痰，有時候白痰，很多時候黃白夾雜，哮喘能徹底治好嗎？
答：打吊瓶這個藥一般抗生素居多，很容易傷中氣，中土一傷，中土運轉得就差了，土不運濕氣就多，很容易生痰濁，痰濁多就容易阻滯一氣的通路，一氣通路一擋著，堵住走不了了，可不就容易咳嗽、哮喘，這事兒就出來了。所以這個哮喘，尤其是小孩子，其實也很好治，可能時間會長一些，需要你慢慢地把這個中土給養(yǎng)好，養(yǎng)好之后呢，把這個痰濁再化一化去掉，慢慢就好了。這個好是能治好，但是需要一段時間，最好是能找一個好大夫給你持續(xù)治療。
18.圖圖問，濕嗽與燥咳有何區(qū)別呢？
答：濕嗽與燥咳聽聲音就聽出來了，濕嗽就是有痰的那種咳，其余的咳嗽就是燥咳.
19.吳茱萸問，《眼科奇書》里說治眼不可用桂，但是《四圣心源》里眼科卻用到桂枝，這個怎么理解。
答：什么事兒都沒有絕對的，眼科奇書這本書其實很好，它的一些方法治療眼病效果很好，我也用，但是也不是說它說的就沒有商量的余地了，眼病輕重之分，黃元御講的都是比較輕的情況，眼科奇書講的比較重的情況，還是有區(qū)別的，用不用桂枝要看具體的情況。
20.鼻炎鼻塞怎樣去辯證？
答：鼻炎鼻塞都屬于肺氣和中土的問題，個別有腎虛的問題，無非就是運中土、行肺氣，跟咳嗽的治療是類似的。
21.春風問：兒子4歲，咳嗽，醫(yī)生說是肺陰虛，需要用麥冬等滋陰的藥嗎？
答：如果是肺燥咳嗽，滋陰的藥肯定要用，用的話，你不能單純用滋陰的藥，一定要用上溫運中焦的藥，防治滋陰的藥去傷中焦之陽。

就這么多問題，今晚講課就到這兒。

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