看胃病的病人，大致可以分為兩種：一種是告訴醫(yī)生，自己有哪些癥狀，希望獲得緩解或根治的辦法；一種是拿著胃鏡報(bào)告單，咨詢胃鏡報(bào)告單上的各種醫(yī)學(xué)名詞及其對(duì)自己健康的影響，以及如何治療。當(dāng)然也有不少同時(shí)咨詢癥狀和胃鏡報(bào)告的。這樣分類是因?yàn)閷?duì)于絕大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，他們胃病的癥狀及程度都與胃鏡報(bào)告上的診斷結(jié)果異常沒(méi)有關(guān)系。絕大多數(shù)人的“胃病”癥狀其實(shí)來(lái)自于功能性消化不良，甚至來(lái)自于動(dòng)力和感覺(jué)的異常，與胃鏡下的“炎癥”關(guān)系不大。這種胃病有一個(gè)重要特點(diǎn)，它本質(zhì)是良性的，既不影響病人的壽命，也不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌膊?。它主要以疼痛或不舒服的感覺(jué)影響病人的生活質(zhì)量，以及就醫(yī)造成的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間損失。對(duì)于這樣的胃病，因?yàn)槌梢驈?fù)雜，病人之間癥狀的差別也較大，很難給出統(tǒng)一有效的治療藥物——對(duì)某些人有效的藥物，可能對(duì)某些人就沒(méi)有效——所以大多是以生活調(diào)整、對(duì)癥治療為主。這種針對(duì)具體病人的對(duì)癥治療需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人的不同情況給出個(gè)體化的解決方案，不少病人需要不斷地試用不同的藥物最終才能起效。還有不少病人的病因主要來(lái)自焦慮和心理壓力，這就需要先考慮使用抗焦慮藥物和進(jìn)行心理治療，消除胃病癥狀就更慢了。相比功能性消化不良的“虛無(wú)”，另外一種胃病則實(shí)在一些，但也和癥狀無(wú)關(guān)?；蛘哒f(shuō)這類胃病大多沒(méi)有明顯癥狀，即便有癥狀，治療重點(diǎn)也不是緩解癥狀。這類胃病具體的疾病名稱很多，統(tǒng)一可以稱為胃的癌前病變，包括上皮內(nèi)瘤變（或稱異型增生、不典型增生）、腸上皮化生等等；還有與一般內(nèi)鏡下有明顯潰瘍和隆起的進(jìn)展期胃癌不同的胃早癌。所謂癌前病變和早癌，本質(zhì)上是有發(fā)展成進(jìn)展期胃癌的風(fēng)險(xiǎn)的，只不過(guò)不同的病變風(fēng)險(xiǎn)程度不一樣。早癌幾乎百分之百會(huì)變成進(jìn)展期胃癌，其他癌前病變則是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。對(duì)這些胃病的治療目的就是預(yù)防它發(fā)展到進(jìn)展期胃癌。發(fā)展到進(jìn)展期胃癌，病人幾乎都要接受手術(shù)治療，而且手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然存在，何況還有一些會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。無(wú)論如何，預(yù)期壽命都會(huì)受到不同程度的影響。如果能在癌前病變或早癌階段就給予有效治療，預(yù)期壽命可能不受影響。另外，很多早期治療通過(guò)內(nèi)鏡治療就可以實(shí)現(xiàn)根治，創(chuàng)傷要小得多。即便暫時(shí)沒(méi)有治療的必要，病人也應(yīng)該定期隨訪，以便在病變進(jìn)展時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)?？傊瑢?duì)這種胃病的治療，預(yù)防的是五年或十幾年后被手術(shù)或無(wú)法手術(shù)、生存期縮短的結(jié)局。那么對(duì)于功能性消化不良，胃鏡檢查還有沒(méi)有意義呢？當(dāng)然有。胃病癥狀個(gè)體差異很大，單純依靠病史和化驗(yàn)雖然對(duì)診斷有一定的準(zhǔn)確性，但在胃癌高發(fā)的國(guó)家和地區(qū)，卻很可能漏診胃癌。而一旦漏診，后果就非常嚴(yán)重。此外，同時(shí)具有功能性癥狀和癌前病變的患者也不少見(jiàn)。這時(shí)，醫(yī)生有必要向病人講明兩方面治療的意義和結(jié)局，否則病人會(huì)對(duì)內(nèi)鏡治療后癥狀依然存在感到困惑。歸根結(jié)底，是否需要胃鏡檢查，須綜合年齡、性別、生活習(xí)慣、家族史等信息，由專業(yè)醫(yī)生和病人共同決定。有著胃病癥狀，手里又拿到胃鏡報(bào)告的病人，看完這一段，應(yīng)該對(duì)自己看病的目的有更加理性的認(rèn)識(shí)了——緩解癥狀還是減少癌變的風(fēng)險(xiǎn)，這是兩個(gè)不同的問(wèn)題，切勿混淆。我家常有胃不舒服的親戚朋友來(lái)咨詢治療意見(jiàn)，老婆發(fā)現(xiàn)我?guī)缀?0%給出的都是特定的兩種藥。時(shí)間一長(zhǎng)，再有人找我咨詢胃病，老婆自己就會(huì)把病人截留下來(lái)：
“找他干什么，他只會(huì)用兩種藥：胃酸、胃疼就吃法莫替丁，胃脹、嗝氣就吃嗎丁啉?！?/p>老婆是醫(yī)盲，隨她怎么說(shuō)了。但如果說(shuō)大多數(shù)胃病只需要兩種藥，也不是一點(diǎn)道理也沒(méi)有。要讓看到這里的讀者下巴合上，首先還得從胃的感覺(jué)說(shuō)起。胃的感覺(jué)和身體表面的感覺(jué)不太一樣，比如我們的手指，一碰到尖銳或者灼熱的東西就會(huì)因?yàn)樘弁炊汩_(kāi)，但胃對(duì)這類疼痛感覺(jué)并不那么明顯。電視上看到吞食了刀片的人痛得打滾，其實(shí)一般是感覺(jué)不到那么疼的；除非刀片割破了胃腸壁，里面的消化液流出來(lái)造成了腹膜炎。比如我們做胃鏡的時(shí)候，經(jīng)常用活檢鉗取一塊胃黏膜做病理檢查。沒(méi)做過(guò)胃鏡或者不了解相應(yīng)生理知識(shí)的旁觀者會(huì)感到害怕，因?yàn)槿〉臅r(shí)候是用一個(gè)小鉗子硬生生拽下一塊來(lái)。如果是在皮膚上來(lái)這么一下子一定會(huì)讓人疼得跳起來(lái)，但做檢查的病人卻一點(diǎn)感覺(jué)也沒(méi)有。胃的感覺(jué)和體表的感覺(jué)不一樣，是因?yàn)樨?fù)責(zé)兩者感覺(jué)的神經(jīng)末梢不一樣。胃對(duì)疼痛和溫度感覺(jué)遲鈍，而對(duì)化學(xué)刺激和壓力感覺(jué)靈敏。說(shuō)到化學(xué)刺激，就離不開(kāi)酸堿問(wèn)題。我們都知道胃液是酸性的，胃酸還不是一般的酸，而是酸性很強(qiáng)的鹽酸。大多數(shù)胃炎、潰瘍就是胃酸的侵蝕造成的。然而有一部分病人，胃酸并不比一般人高，怎么也會(huì)患上潰瘍的呢？原來(lái)，我們的胃除了分泌鹽酸以外，還分泌很多的粘液和碳酸氫鹽，這些粘液和碳酸氫鹽在黏膜和鹽酸之間構(gòu)成了一道屏障。鹽酸穿過(guò)屏障往里走，就會(huì)與偏堿性的碳酸氫鹽中和，變得沒(méi)有侵蝕力。而某些胃酸并不高的人，可能就是因?yàn)檫@道屏障功能弱了，還有較多鹽酸沒(méi)有中和掉。仔細(xì)算算，其實(shí)還是胃酸多了。因此對(duì)這類胃炎和潰瘍病人有效的治療方法就是抑制胃酸分泌，讓被胃酸騷擾得焦頭爛額的胃黏膜有點(diǎn)修整的時(shí)間。我們的胃黏膜自我修復(fù)能力是很強(qiáng)的，平均每三天就要全部更新一遍。說(shuō)完了化學(xué)刺激，再說(shuō)說(shuō)胃的壓力。不管是因?yàn)闅怏w吞入過(guò)多，還是食物消化產(chǎn)生氣體過(guò)多，抑或氣體排出不暢，都會(huì)造成胃內(nèi)壓力增高，從而產(chǎn)生腹脹、噯氣甚至脹痛、絞痛的感覺(jué)。最常用的治療方法就是用藥讓胃腸道的運(yùn)動(dòng)稍微快一點(diǎn)，把多余的氣體排出去。正因?yàn)辂}酸和壓力的刺激是造成胃痛癥狀的兩種主要原因，因此治療大多數(shù)胃痛只需要法莫替丁和嗎丁啉這兩種藥。但還存在一個(gè)問(wèn)題，單憑病人的描述有時(shí)很難確定是以哪種刺激為主，因?yàn)椴∪藢?duì)疼痛的理解是不同的，同樣的刺激每個(gè)人的反應(yīng)也不一樣。就拿燒灼感來(lái)說(shuō)，胃腸道是感覺(jué)不到溫度變化的。因?yàn)槲覀兊拇竽X還不能分辨出燒灼和腐蝕的感覺(jué)差別，所以很多胃病患者的描述是“火燒火燎”；但更奇怪的是有人恰恰相反，總是感覺(jué)發(fā)涼。這些只是每個(gè)人感覺(jué)的差異，并不是真正的溫度高低不同。
如果再考慮到病人受教育和文化背景的差異，描述出來(lái)的癥狀更是五花八門。所以，在判斷病人胃痛原因的時(shí)候，醫(yī)學(xué)專家們又加入了一個(gè)變量，那就是疼痛與進(jìn)餐的關(guān)系。
正常情況下，在進(jìn)食之后，那些騷擾人胃黏膜的鹽酸得先履行自己的職責(zé)，參與消化食物；大部分胃酸被中和了，化學(xué)刺激造成的疼痛就會(huì)減輕一些。醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)就可以判斷，進(jìn)食后胃痛減輕的患者屬于胃酸分泌過(guò)多。如果是壓力造成的胃痛，進(jìn)食之后壓力加大；或者疼痛加重，或者胃就向大腦抗議：“不要再吃了！”這種吃一點(diǎn)就感覺(jué)飽了，不想再吃的患者就屬于壓力感覺(jué)靈敏。中外關(guān)于消化不良的治療指南上都建議這種經(jīng)驗(yàn)性的治療。
當(dāng)然，胃病治療絕非這么簡(jiǎn)單。雖然以上辦法和藥物對(duì)于多數(shù)胃病患者來(lái)說(shuō)是夠用了，但仍有一部分人不管用什么藥效果都不好；或者每換一種藥能管兩三天，很快又不管用了。這部分人往往伴有比較明顯的精神心理癥狀：或者對(duì)自己的病過(guò)于恐懼，或者因?yàn)槲覆「纱喾艞壛苏５墓ぷ?，三天兩頭往醫(yī)院跑。這樣的病人屬于另外的一類，不在這里啰嗦了。幾乎所有做胃鏡的病人，如果沒(méi)有更嚴(yán)重的情況，都會(huì)被診斷為胃炎。中國(guó)大概沒(méi)有幾個(gè)消化科醫(yī)生看到過(guò)或者發(fā)布過(guò)完全正常的胃鏡報(bào)告。而同時(shí)，無(wú)論教科書還是醫(yī)生自己的實(shí)踐都說(shuō)明，病人的所謂胃痛癥狀很大一部分和胃鏡報(bào)告的所謂胃炎沒(méi)有關(guān)系。換句話說(shuō)，有的病人癥狀很重，甚至痛不欲生，胃鏡卻比較正常；相反，有些胃鏡檢查情況相當(dāng)嚴(yán)重，病人癥狀倒沒(méi)那么明顯。這在?？漆t(yī)生中間并不是什么秘密，因?yàn)樗麄兌贾?，相?dāng)一部分所謂的胃炎病人，其實(shí)應(yīng)該給另外一個(gè)診斷結(jié)論比較合適，即功能性消化不良。加上“功能性”的定語(yǔ)，是為了與那些造成患者癥狀的明顯異常相區(qū)別，比如區(qū)別于胃癌、潰瘍病等等。因此診斷為功能性消化不良，前提肯定是常規(guī)檢查包括胃鏡都沒(méi)有明顯異常。功能性消化不良究竟占“胃痛”病人的多大比例呢？確切數(shù)字往往是枯燥的，我可以這么說(shuō)：沒(méi)有一大半，至少也有一半。真正患了胃炎并按照胃炎治療，有效的病例有，但占不到多數(shù)。其中還要排除安慰劑效應(yīng)，因?yàn)閷?duì)于功能性消化不良患者，安慰劑沒(méi)有任何藥理作用，但有效率都能達(dá)到三分之一以上。甚至國(guó)外有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，相比安慰劑，很多治療胃炎的藥物并沒(méi)有明顯效果。前面說(shuō)過(guò)，很多胃鏡報(bào)告的胃炎并不能很好的反映病人的真實(shí)情況，那為什么沒(méi)人見(jiàn)到過(guò)結(jié)論“完全正常”的胃鏡報(bào)告呢？這在消化道醫(yī)生圈內(nèi)也是個(gè)有爭(zhēng)議的話題。有著名專家指出過(guò)，我們的大多數(shù)所謂胃炎其實(shí)就是功能性消化不良。在很多學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)術(shù)雜志上，也不時(shí)有專門的指南，建議大家規(guī)范對(duì)胃炎和消化不良的診治。但為什么大多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生依然繼續(xù)給病人發(fā)出胃炎的報(bào)告？也許是因?yàn)橹R(shí)更新慢，也許是因?yàn)閼卸?，也許是擔(dān)心在病人忍受痛苦花了錢之后說(shuō)完全正常，會(huì)讓病人難以接受?？傊?，只要胃里沒(méi)有比胃炎更嚴(yán)重的情況，比如潰瘍、腫瘤等等，就會(huì)得到一個(gè)胃炎的診斷。也許有人似乎恍然大悟了：醫(yī)生這么做不就是為了開(kāi)藥賺錢嗎？這么猜測(cè)不能說(shuō)是完全沒(méi)有根據(jù)，但我覺(jué)得并非主要原因，甚至在很多情況下不是原因。舉幾個(gè)理由：第一、做胃鏡的醫(yī)生和看病開(kāi)藥的醫(yī)生往往不是同一個(gè)人，診斷為胃炎對(duì)前者并沒(méi)有直接好處，現(xiàn)實(shí)中也不存在二者分錢的情況。第二、診斷為完全正常，那就是功能性消化不良，并不意味著不用吃藥，而診斷為胃炎也不一定非要吃藥；一切要根據(jù)病人的個(gè)體情況而定。胃鏡檢查現(xiàn)在已經(jīng)相當(dāng)普及，基本上，對(duì)于任何有胃不舒服癥狀的人，胃鏡已經(jīng)成了首選檢查手段。但有人如果沒(méi)有任何胃病癥狀，是否需要胃鏡檢查呢？大概有很多人覺(jué)得沒(méi)那個(gè)必要，“誰(shuí)會(huì)閑著沒(méi)事，在吃嘛嘛香的情況下，去花錢耗時(shí)做這種難受的檢查呢？”事實(shí)上，胃鏡是當(dāng)前早期發(fā)現(xiàn)食管癌和胃癌的最佳手段。越來(lái)越多的人單純?yōu)榱瞬轶w就要求做胃鏡檢查，就跟平時(shí)體檢化驗(yàn)血、尿、便一樣，不少還得到單位和機(jī)構(gòu)的福利支持。比如包括山東在內(nèi)，很多地區(qū)都有支持的項(xiàng)目，沒(méi)有任何胃病癥狀的人也可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做免費(fèi)的胃鏡檢查。將胃鏡作為健康查體項(xiàng)目，不是心血來(lái)潮的舉措，而是在很多專家、機(jī)構(gòu)的呼吁以及大量醫(yī)療數(shù)據(jù)的支持下做出的決策。首要的事實(shí)是，中國(guó)屬于全世界胃癌最高發(fā)的國(guó)家之一。另外，同樣重要的還有食管癌。在一個(gè)三甲醫(yī)院的消化內(nèi)鏡中心，每天都能夠檢查出好幾例食管癌和胃癌病人。第二個(gè)重要的事實(shí)是：大多數(shù)出現(xiàn)癥狀的食管癌、胃癌都已經(jīng)處于中晚期。好一些的還可以通過(guò)手術(shù)治療，差一點(diǎn)的已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)，或者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。癌癥早期是幾乎沒(méi)有癥狀的，或者有卻很容易被忽視。發(fā)現(xiàn)越早，生存質(zhì)量就越高，越不會(huì)影響預(yù)期壽命。可以這么說(shuō)， 如果有人做胃鏡發(fā)現(xiàn)了早期食管癌或早期胃癌，那么他絕不應(yīng)該感到一點(diǎn)沮喪，反而應(yīng)該全家慶祝。國(guó)內(nèi)知名胃鏡專家如此評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)早期胃癌和食管癌的價(jià)值：發(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一條生命，拯救一個(gè)家庭。而且，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，使用內(nèi)鏡就能夠切除病變，從嘴里取出來(lái)，而不用開(kāi)刀或者在肚子、胸壁上打洞。既然發(fā)現(xiàn)早期胃癌、食管癌的意義這么大，那么是不是每個(gè)沒(méi)有胃病癥狀的人都應(yīng)該做胃鏡檢查呢？當(dāng)然不是。比如非常罕見(jiàn)發(fā)病的30歲以下的青少年，以及年齡大、身體差、預(yù)期壽命已經(jīng)極短的人，做胃鏡就沒(méi)多大意義。那么從什么時(shí)候開(kāi)始比較好呢？一般要篩查的病，首先是應(yīng)在被檢人群中比較常見(jiàn)的，其次是盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療對(duì)病人有很大益處的。胃癌基本是從40歲開(kāi)始，發(fā)病率逐年升高的，小于40歲發(fā)病率較低；同時(shí)，男性又比女性常見(jiàn)，所以有的國(guó)家篩查建議是男性從40歲以上開(kāi)始。多長(zhǎng)時(shí)間篩查一次合適呢？按照腫瘤的生長(zhǎng)規(guī)律，間隔太短，不僅被查人員的工作和生活會(huì)受影響，還要多花很多錢；間隔時(shí)間太長(zhǎng)，檢查間隔期間就有可能給腫瘤生長(zhǎng)提供機(jī)會(huì)。有研究就發(fā)現(xiàn)，60歲以上每三年做一次胃鏡檢查，比每年檢查一次發(fā)現(xiàn)晚期胃癌的風(fēng)險(xiǎn)大一倍多。換句話說(shuō)，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，就有越多的早期胃癌被漏掉，從而轉(zhuǎn)變成晚期胃癌。但也有一些研究數(shù)據(jù)認(rèn)為，普查胃鏡對(duì)減少晚期胃癌的貢獻(xiàn)并不大。大多數(shù)早期胃癌是在一般的胃鏡檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的，胃癌死亡率的下降只有不到8%可以歸功于胃鏡篩查。所以究竟多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次合適，目前還沒(méi)有專業(yè)和政策層面的規(guī)定。即便國(guó)外有了相應(yīng)的指南，我們國(guó)家的人群篩查指導(dǎo)意義也要重新考量。我國(guó)胃癌高發(fā)，早期胃癌和食管癌的診斷和治療相比周邊的地區(qū)和國(guó)家還有很大差距，各級(jí)醫(yī)院和眾多內(nèi)鏡醫(yī)師的水平也參差不齊，所以更難有統(tǒng)一的指南和政策規(guī)定。目前的很多胃癌和食管癌的篩查項(xiàng)目大多出自地方和單位，屬于個(gè)別行為。個(gè)體決策可以參考指南和政策意見(jiàn)，也可以有一定的自主性。是否應(yīng)該篩查，什么時(shí)候篩查，多長(zhǎng)時(shí)間間隔，可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)、危險(xiǎn)因素、時(shí)間精力和就醫(yī)條件綜合考慮。李長(zhǎng)青，貓頭鷹作者，健康中國(guó)人網(wǎng)主編，內(nèi)科學(xué)（消化系?。┎┦浚F(xiàn)任山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師舉報(bào)
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