前言
腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要臟器，又是高血壓最常損害的靶器官，腎臟病可引起高血壓，長(zhǎng)期高血壓也可以造成腎臟的損害。
高血壓腎病是由原發(fā)性高血壓引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，而腎性高血壓是由腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高。
臨床上，由于病史詢問(wèn)不清，患者表現(xiàn)不典型，情況復(fù)雜，但治療原則又各不相同，因此，醫(yī)生需要仔細(xì)區(qū)分兩者才能確定合適的治療方案。
高血壓導(dǎo)致腎病
長(zhǎng)期高血壓造成的腎損害，往往為良性小動(dòng)脈性腎硬化。早期患者僅有夜尿增多，伴微量白蛋白尿，繼之出現(xiàn)蛋白尿（一般為+至++），部分患者可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞尿。
如果發(fā)生了高血壓危癥，也就是惡性高血壓伴隨高血壓靶器官的損害，腎臟損傷的表現(xiàn)稱為惡性小動(dòng)脈性腎硬化，臨床表現(xiàn)包括急性發(fā)生的蛋白尿增多、血尿（顯微鏡下血尿甚至是肉眼血尿）、血肌酐迅速升高，短期內(nèi)可發(fā)展為尿毒癥。
年齡在40~50歲以上，出現(xiàn)尿蛋白前一般有5年以上的高血壓病史；
常伴有其他靶器官損害和并存的心血管疾病，如視網(wǎng)膜病變、左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病等；
蛋白排泄通常＜1~1.5g/24小時(shí)，伴有明顯蛋白尿者常常有重疊的腎血管疾病。鏡下有形成分少，一般不出現(xiàn)明顯的血尿，白細(xì)胞、透明及顆粒管型少見(jiàn)；
進(jìn)行性腎功能不全，腎小管功能損害先于腎小球功能損害。除非出現(xiàn)心臟合并癥或充血性心力衰竭，尿量減少不多見(jiàn)，即使發(fā)展到腎衰竭時(shí)尿量減少也不明顯；
除外各種原發(fā)性腎臟病和其他繼發(fā)性腎臟疾病，腎活檢可幫助確立一個(gè)正確的診斷，但很少有必要。
腎病導(dǎo)致高血壓
在臨床上屬于繼發(fā)性高血壓的范疇，主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高，各稱為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。
按病理生理學(xué)又分為兩類，容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓。前者見(jiàn)于90%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓，由于水鈉潴留和血容量擴(kuò)張所致，后者見(jiàn)于10%的腎實(shí)質(zhì)型高血壓和腎動(dòng)脈狹窄，由腎素-血管緊張素-醛固酮升高所致。
腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者通常年齡較輕，沒(méi)有高血壓家族史，腎小球疾病引起高血壓的患者蛋白量往往較大，血尿可以比較突出。腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎等疾病常伴發(fā)高血壓，而腎結(jié)石、腎盂積水、單純腎盂腎炎產(chǎn)生高血壓的機(jī)會(huì)較少，但這些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時(shí)常出現(xiàn)高血壓。
腎血管性高血壓可表現(xiàn)為30歲前突然出現(xiàn)高血壓或50歲后長(zhǎng)期高血壓突然加劇，約半數(shù)患者可在上腹、患側(cè)腰背部或肋緣下，聽(tīng)到一連續(xù)的血管收縮期雜音，或伴輕度震顫；影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)腎血管的異常。
有些患者可能是高血壓和腎損害同時(shí)發(fā)現(xiàn)，平時(shí)又沒(méi)有測(cè)量血壓，以前也沒(méi)有做過(guò)腎臟病相關(guān)的檢查，這時(shí)候鑒別起來(lái)比較困難，可通過(guò)腎活檢協(xié)助診斷。
治療各不相同
治療原則：積極有效控制高血壓，減免或減輕靶器官損傷。
早期、輕度高血壓和尿常規(guī)大致正常者可給予非藥物治療，包括減輕體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制鈉鹽攝入量、限酒、戒煙等。
藥物治療方面，可供選用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、β受體阻滯劑和利尿劑等。其中ACEI和ARB類降壓藥較其他降壓藥更有腎臟保護(hù)性。
若合并腎功能不全時(shí)，除了適當(dāng)降壓外，還要參考腎功能不全的治療。
治療原則：治療原發(fā)病，積極降壓，保護(hù)腎功能。
腎實(shí)質(zhì)性高血壓
慢性腎臟?。–KD）患者無(wú)論是否合并糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后更加推薦。CKD3-4期患者可以謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類型。
二氫吡啶類CCB尤其適用于有明顯腎功能異常、低腎素活性或低交感活性的高血壓患者。其降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者。
噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者（CKD1-3期），eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)，推薦袢利尿劑。保鉀利尿劑可應(yīng)用于CKD1-3期，eGFR＜30ml/min/1.73m2時(shí)慎用，且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。
難以控制血壓的患者可采用ACEI或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案。
某些腎臟疾病引起的高血壓，在給予針對(duì)性治療后，如果患者疾病明顯減輕甚至完全緩解，有些患者的血壓和尿蛋白都降至正常水平，停用藥物后如果仍能維持正常，即可停用降壓藥。
腎血管性高血壓
藥物治療是目前最常用的治療方法。CCB較為安全有效故為首選，可與β受體阻滯劑等其他降壓藥聯(lián)用。ACEI和ARB是最有針對(duì)性的藥物，但對(duì)于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者需謹(jǐn)慎使用，而雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用。
如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄且藥物治療后血壓控制欠佳，可以進(jìn)行介入治療，治療后很多患者的降壓藥可以減量，甚至部分患者可停用降壓藥，特別是腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良者。
腎動(dòng)脈狹窄、腎臟已無(wú)功能并伴頑固性高血壓者可采用腎切除術(shù)，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已不作為治療首選。
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