心臟支架手術(shù)在中國已開展了30多年

科技含量很高的心臟支架技術(shù)，為何“被妖魔化”？

走下神壇的心臟支架，又將如何走出質(zhì)疑？

在一段時(shí)間里，長期受病痛之苦的病人，以及具備專業(yè)知識的心內(nèi)科醫(yī)生，都曾把心臟支架手術(shù)認(rèn)為是治療發(fā)病率越來越高的冠心病的“神器”。心臟支架又稱為冠脈支架，傳入中國至今已30多年。隨著支架手術(shù)應(yīng)用的日益廣泛和成熟，心臟支架逐漸出現(xiàn)了被神化的現(xiàn)象，部分心臟手術(shù)出現(xiàn)過度使用支架的情況。一時(shí)間，社會輿論甚至醫(yī)學(xué)界對心臟支架手段的運(yùn)用都產(chǎn)生了一些爭論和質(zhì)疑。

近年來，心臟支架手術(shù)被妖魔化的論調(diào)卻開始以各種面目出現(xiàn)在公眾面前：心臟支架是人體內(nèi)的定時(shí)炸彈；心臟支架手術(shù)的利益比賣毒品還要暴利；心臟支架技術(shù)在國外早已被淘汰……走下神壇的心臟支架，將如何面對撲面而來的種種質(zhì)疑？

“缺德的心臟支架”所引發(fā)的集體惶恐

今年1月，一篇名為《拒絕可怕的心臟支架！缺德的手術(shù)！》的文章，開始在微信朋友圈以及各大門戶網(wǎng)站微博里大量轉(zhuǎn)發(fā)。在百度搜索輸入“缺德的心臟支架”，也能獲得接近400萬個搜索結(jié)果。

文章中對于支架手術(shù)的看法是，“實(shí)際上這種在中國普遍使用的手術(shù)在國外七、八十年代就淘汰了?！?/p>

“做完了這個手術(shù)后，就意味著在身體里埋藏了一顆定時(shí)炸彈，而且突然發(fā)作起來3分鐘內(nèi)就會死亡，比心肌梗塞的12分鐘死亡還快?！?/p>

“做了這手術(shù)終身吃的藥就是阿司匹林，美國衛(wèi)生署公布阿司匹林這種藥物是最容易致癌的，你不死在心臟病上就得死在這藥上。”

“今天去急診遇到一位同事，給我看之前網(wǎng)上流傳的那篇支架手術(shù)是缺德手術(shù)的文章，竟然問我這個是不是真的?！痹谡憬∪嗣襻t(yī)院心內(nèi)科工作多年的丁亞輝醫(yī)生聽到同事的疑問頗感震驚，“看來不只是普通老百姓對支架的認(rèn)識不足，就連醫(yī)院里有專業(yè)知識背景的醫(yī)生也存在理解誤區(qū)?！?/p>

網(wǎng)友的“Lisa的小幸福不允許被打擾”就是看了這篇文章之后對支架手術(shù)開始懷疑的普通人之一。通過微博，她無助地詢問丁亞輝，“我家老人也準(zhǔn)備做這個手術(shù)，可是我看網(wǎng)上說支架就是人體內(nèi)的定時(shí)炸彈，醫(yī)生你說到底是不是真的？”

“我可以很負(fù)責(zé)任的告訴你，我和我的同事都往自己的家人身體里放過你說的這種定時(shí)炸彈?！倍嗇x這樣回答Lisa的提問。

實(shí)際上，對于很多長期從事介入治療研究的心內(nèi)科醫(yī)生而言，這種“黑”心臟支架手術(shù)的論調(diào)早就不是第一次聽說，只是這一次更加離譜而已。

“曾經(jīng)我真有一個裝了心臟支架的病人，因?yàn)樵陔娨暽峡戳艘恍┲v座說長期服用支架手術(shù)后的藥物會致癌癥，就擅自停藥，結(jié)果發(fā)生心肌梗死而導(dǎo)致死亡?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張海澄有些憤怒地說到，“各種資料都顯示，1986年人類第一例心臟支架手術(shù)才獲得成功，居然就被該文缺德的作者描述成‘在國外上世紀(jì)七八十年代就淘汰了’，真不知道居心何在？”

讓心內(nèi)科醫(yī)生們感到啼笑皆非的是，這篇文章中竟然說“現(xiàn)在國外使用的治療方法是在動脈外用一個鉗子，將血管里的浮渣擠壓出來，要不就做人造血管。”

“用鉗子擠這種方法還是比較適合清洗豬腸，而不是除去血管斑塊。”丁亞輝無奈地解釋，血管里的動脈斑塊實(shí)質(zhì)上是由位于動脈血管內(nèi)膜下的脂質(zhì)核以及表面的纖維帽組成，不可能通過鉗子擠壓出來。實(shí)際上擠壓斑塊會造成斑塊破裂，誘發(fā)血栓形成，造成心肌梗死。

對于人造血管的說法，張海澄也給予駁斥，“即便是心臟搭橋手術(shù)，用的也都是患者自身的血管。而且，就算真的造出能用的人造血管，那也必須開胸手術(shù)才能完成，如此手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于支架?！?/p>

很多心內(nèi)科醫(yī)生的說法和相關(guān)資料也都表明，目前世界上冠心病的手術(shù)治療實(shí)際分為兩大類，一類是心臟支架治療，另一類是心外科的冠脈搭橋治療，人造血管的療法幾乎是聞所未聞。

讓醫(yī)生們擔(dān)心的不僅僅是這些抹黑心臟支架的文章給患者造成的迷惑，還有這些文章作者背后的目的。

比如說這篇被瘋傳的文章作者在文中就聲稱“只要先找到患者生物電的特點(diǎn)，然后通過特定的儀器給它一種共振，提高平滑肌的電性，血管壁力量自然就起來了，收縮力增加后血液流通就順暢了，根本不需要什么支架什么的?！睆奈恼伦钤绲某鎏幰部梢灾溃浅鲎砸患颐麨椤氨本┥窨悼偛俊钡尼t(yī)療器械公司的微博，這一所謂的治療原理正是公司所長期宣揚(yáng)的。

經(jīng)濟(jì)利益是心臟支架被過度使用的“原兇”？

各種醫(yī)學(xué)資料都顯示，由于心臟支架手術(shù)創(chuàng)傷小，患者康復(fù)快，近年來發(fā)展迅速，目前已發(fā)展成與藥物治療、外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的三大治療手段之一。心臟支架技術(shù)在國內(nèi)外至今仍然是大多數(shù)冠心病患者的常規(guī)和首選治療。至1997年，全球有超過100萬的患者接受了心臟支架治療。目前美國每年完成超過100萬例以上心臟支架，我國每年完成超過40萬例心臟支架。

為什么使用率和科技含量如此高的一項(xiàng)技術(shù)屢屢輕易地淪為“被妖魔化”的對象，并且讓很多人輕易相信呢？很多專家認(rèn)為是因?yàn)?，近年來有關(guān)心臟支架的信息經(jīng)常與其背后的經(jīng)濟(jì)利益，以及過度使用之類的字眼相聯(lián)系起來，再加上普通人缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，所以很容易對它產(chǎn)生質(zhì)疑。

去年9月，一篇《醫(yī)療器械多暴利 一個進(jìn)口支架 至少回扣2千》的新聞反響熱烈，報(bào)道主要揭露了醫(yī)院及醫(yī)生對心臟支架收取的高額回扣?！捌毡榈幕乜?，可能是10%—15%，就心臟支架這樣一個動輒三五萬塊錢，兩三萬塊錢的這樣一個東西，一個醫(yī)生植入一個心臟支架的話可能就有兩三千塊錢的這樣一個回報(bào)?！?/p>

很多看過這篇文章的人，都認(rèn)同把心臟支架行業(yè)比作“比賣毒品還要暴利”的行業(yè)。甚至微博上有消息稱，一個國產(chǎn)支架的出廠價(jià)只有3000甚至幾元，可是經(jīng)過層層加價(jià)，到了病人身上就是兩三萬元；更有消息稱，在國外做一個支架手術(shù)比在國內(nèi)便宜的多，技術(shù)也可靠的多。

此外，過去一些年來，諸如一個病人被放入七、八個支架的新聞也屢見不鮮。越來越多的人認(rèn)為，正是心臟支架的暴利導(dǎo)致了過度醫(yī)療的出現(xiàn)和行業(yè)的混亂。

在采訪中，很多心內(nèi)科醫(yī)生都沒有回避這個問題。在他們看來，在一些地方出現(xiàn)醫(yī)生為了自身的利益為病人植入過多心臟支架的現(xiàn)象確實(shí)存在，之所以會出現(xiàn)這種問題，與個別醫(yī)生的個人素質(zhì)有關(guān)，但是也與當(dāng)前醫(yī)療管理體制的利益化傾向有關(guān)。

一位不愿透露姓名的醫(yī)生表示，“醫(yī)生能夠?yàn)獒t(yī)院創(chuàng)收多少，與個人的經(jīng)濟(jì)收入直接相關(guān)，當(dāng)然就會有很多人為了利益而前仆后繼，放棄原則。像是心臟支架這種高技術(shù)門檻，且價(jià)格昂貴的醫(yī)療技術(shù)，當(dāng)然也就成為謀利的主要對象，這是所有醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)過度醫(yī)療的共同原因?！?/p>

然而，在很多人認(rèn)為高昂的經(jīng)濟(jì)利益是導(dǎo)致心臟支架被過度使用的原因時(shí)，心內(nèi)科專家們也給出了一個一般人會忽視的理由。

“在支架剛出現(xiàn)的10多年中，由于病例數(shù)較少、臨床經(jīng)驗(yàn)的局限性、缺少相關(guān)規(guī)范和指南的指導(dǎo)等原因，無論是醫(yī)生還是患者，都對支架抱有過多幻想?！倍嗇x解釋，這一時(shí)期就是心臟支架被醫(yī)生或病人所“神化”的時(shí)期。

一些曾經(jīng)把心臟支架“神化”的事實(shí)，對于我們也并不陌生。過去在醫(yī)院里曾經(jīng)一度發(fā)生過病人身患冠心病之后，希望提高自身的生存質(zhì)量，出現(xiàn)主動要求醫(yī)生為自己多裝幾個支架的現(xiàn)象；一些醫(yī)生也曾經(jīng)希望讓病人的治療效果接近完美，而建議病人植入更多的支架。

“曾經(jīng)對于支架植入的熱衷與那個時(shí)期對支架技術(shù)的認(rèn)知水平有關(guān)，是為了獲取一個‘完美’的擴(kuò)張后的冠狀動脈?！倍嗇x表示，實(shí)際上是近一些年，介入醫(yī)生們才開始意識到，支架植入應(yīng)該達(dá)到“夠用”就好的程度，不再追求“Normal to Normal(從正常血管到正常血管，即支架應(yīng)該覆蓋所有病變位置)”的治療效果。但是，由于很難把握“夠用”的分寸，實(shí)際上支架到底應(yīng)該植入多少是很難確定的。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們認(rèn)識到支架技術(shù)并不完美，有其無法突破的局限性，它并不能根治冠心病，它只能保持血管的血流通暢，但是由于人體血管的修復(fù)機(jī)制等諸多原因，支架植入后存在再狹窄、血栓形成等問題，這些都是無法回避的事實(shí)，支架技術(shù)不斷改進(jìn)的方向也正是這些。

與丁亞輝一樣，很多心內(nèi)科醫(yī)生都認(rèn)為除了經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，使得心臟支架被過度使用，另外一個非常重要的原因正是技術(shù)的時(shí)代局限性而導(dǎo)致的。因此，他們認(rèn)為，“以現(xiàn)在的治療理念去評價(jià)過去的治療實(shí)際是不公平的，畢竟醫(yī)學(xué)是在進(jìn)步，就像不能用高鐵的先進(jìn)性證明蒸汽機(jī)車是多么的幼稚。”

走出質(zhì)疑還需規(guī)范的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管

盡管隨著科技的普及，心臟支架開始走下神壇，“神化”的外衣被剝離，越來越多的人也開始客觀地認(rèn)識心臟支架的正面和負(fù)面作用。然而，讓很多心內(nèi)科醫(yī)生苦惱的是，到底什么時(shí)候心臟支架才能走出質(zhì)疑，讓一些欺騙性極高的論調(diào)遁形。

“2007年美國的數(shù)據(jù)顯示最便宜的裸金屬支架，再狹窄率相對較高，需要800美元，這只是裸架的價(jià)錢，加上高額的手術(shù)費(fèi)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出中國。2012年在美國做一個支架甚至可高達(dá)5萬美元的費(fèi)用?！泵鎸芏嗾J(rèn)為國外支架手術(shù)比國內(nèi)便宜的說法，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張海澄予以澄清。

對于媒體報(bào)道中出現(xiàn)過的很多數(shù)據(jù)，丁亞輝也不是很認(rèn)同，認(rèn)為需要糾正，以免迷惑大眾?！拔也⒉恢乐Ъ艿某鰪S價(jià)格，但目前支架的終端價(jià)格肯定不是2、3萬，浙江省國產(chǎn)支架的價(jià)格是9000元左右，進(jìn)口在16000元左右。從我在美國時(shí)了解的情況看，美國植入支架的開銷是遠(yuǎn)大于中國人的，他們更重視將醫(yī)療成本放在人力成本上，而中國的治療成本大部分是材料成本?！?/p>

在信息傳播過程中，醫(yī)生們認(rèn)為最為重要的，是讓更多的人用理性、客觀、科學(xué)的角度去認(rèn)識它，知道心臟支架技術(shù)本身并非洪水猛獸，更不是缺德的和無用的，它只是一種技術(shù)門檻較高、價(jià)格較貴的醫(yī)療技術(shù)，它還談不上完美，但能夠解決很多單純藥物治療無法解決的病例，提高大多數(shù)患者的生活質(zhì)量、延長壽命。

在保證客觀真實(shí)的信息得到傳播的同時(shí)，醫(yī)生們也認(rèn)為，不斷完善規(guī)范的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管體制，才是當(dāng)前讓心臟支架走出質(zhì)疑的關(guān)鍵。因?yàn)殡m然我國冠脈支架治療起步較早，但地區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的發(fā)展很不均衡，尤其是早期的粗放型發(fā)展，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)監(jiān)督，專家們認(rèn)為這是當(dāng)前心臟支架領(lǐng)域迫切需要解決的問題，也是需要向國外借鑒的地方。

近年來，我國相關(guān)衛(wèi)生管理部門也逐漸認(rèn)識到規(guī)范的介入治療的重要性，一系列針對性的措施也開始出臺并且發(fā)揮作用，整個規(guī)范框架體系正在完善和搭建。

2008年起，衛(wèi)生部印發(fā)了《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》。規(guī)范規(guī)定，心血管介入醫(yī)生都需要在經(jīng)過認(rèn)證的介入培訓(xùn)基地經(jīng)過系統(tǒng)化的培訓(xùn)，通過全國統(tǒng)一的考核合格后才能上崗獨(dú)立從事心血管介入治療。

此外，國家還規(guī)范了對從事介入治療的醫(yī)院也進(jìn)行考核和認(rèn)證管理，不具備條件或不規(guī)范的醫(yī)院將沒有資格開展這類技術(shù)。同時(shí)，衛(wèi)生部成立了一批介入質(zhì)控中心對各個介入中心的介入治療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，并定期組織專家隊(duì)伍進(jìn)行督導(dǎo)檢查，督促各個介入中心不斷走向規(guī)范。對于支架使用的合理性，督導(dǎo)檢查的專家也會進(jìn)行隨機(jī)抽查，提出整改意見，如有嚴(yán)重違反的情況，介入中心將會被取消相關(guān)介入診療的資質(zhì)。

目前，我國也建立了專門的網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫用于介入治療病例的上報(bào)和統(tǒng)計(jì)，便于掌握各個介入中心和介入醫(yī)生的情況，有利于介入質(zhì)量的監(jiān)管。

“但相對歐美更加發(fā)達(dá)的介入診療信息收集體系來說，我國的介入診療管理信息化做得還顯得相對落后，還需要不斷完善和發(fā)展?！倍嗇x表示，目前我國介入診療網(wǎng)絡(luò)上報(bào)的信息還相對簡單，很多數(shù)據(jù)仍停留在紙質(zhì)記錄上，信息孤島現(xiàn)象還比較明顯，對介入質(zhì)量的大規(guī)模監(jiān)管還存在許多技術(shù)層面和政策層面的障礙。

與我國相比，在美國，目前已經(jīng)有了“ACC-NCDR”這樣的綜合性全國注冊心血管數(shù)據(jù)儲存庫，是評價(jià)心導(dǎo)管室的“金指標(biāo)”，它為各個醫(yī)院心導(dǎo)管室提供介入數(shù)據(jù)的搜集統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)，既可以用于質(zhì)量控制，也有利于開展各項(xiàng)大規(guī)模的心血管介入臨床研究，有利于推動心血管介入水平的進(jìn)步，而這需要政府、醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)共同努力才能完成。（吳晉娜）