概述
糖尿病高滲性昏迷又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于60歲以上老年（Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年（Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡(jiǎn)稱高滲性昏迷，是一種較少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥，其主要臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒?；颊叱Ｓ幸庾R(shí)障礙或昏迷。本病病死率高，應(yīng)予以足夠的警惕、及時(shí)的診斷和有效的治療。
常見誘因
1.有糖尿病而毫無察覺，沒有采取正規(guī)的治療，甚至因其他疾病而誤用高糖輸液，致使血糖顯著升高。
2.應(yīng)激：有感染、心絞痛或心肌梗塞、腦血管意外、外科手術(shù)等急性情況。
3.老年人渴感減退，飲水中樞不敏感，而造成進(jìn)水太少血液濃縮等等。
4.失水過多。如嚴(yán)重的嘔吐或腹瀉、大面積的燒傷、血液或腹膜透析患者等。
5.高營(yíng)養(yǎng)、高糖攝入。如靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)，不明血糖情況下大量滴注葡萄糖。大量服用高糖飲料，進(jìn)行含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。
6.藥物影響。如大量使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、苯妥英鈉，口服大量利尿藥物等。
臨床表現(xiàn)
起病較慢，常被誘發(fā)本癥的疾病或伴隨癥所掩蔽，以致易被漏診或誤診。據(jù)近代估計(jì)在重度高血糖癥（血葡萄糖＞600mg/dl）中約有10％～20％患者可并發(fā)此癥，其中少數(shù)可伴有酮癥酸中毒。早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進(jìn)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài)。中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。由于血液濃縮，粘稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為嚴(yán)重，常導(dǎo)致較高病死率，必須及早搶救。不少患者由于原發(fā)誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸癥狀，但較酮癥酸中毒者輕而少見。晚期少尿，甚而尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常明顯下降，皮膚粘膜極度干燥，少?gòu)椥?，血壓多下降，眼球松軟。有時(shí)體溫可上升達(dá)40℃以上，可能為中樞性高熱，伴以心悸、心動(dòng)過速、呼吸亦加速。神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性發(fā)作包括失語癥、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發(fā)作等；反射常消失，前庭功能障礙，有時(shí)有幻覺。目前對(duì)此癥群的發(fā)病機(jī)理何以不同于酮癥者尚未完全闡明，二者均有高血糖、失水、酸中毒，缺氧及糖利用減少等異常，但有程度上的不同，且高滲透壓在本癥中較重，腦部易患血栓、灶性溢血、腦水腫等而供血不足，以致引起不同表現(xiàn)。因此本癥易于并發(fā)腦血管意外和冠心病伴心肌梗塞、心律紊亂等并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率高達(dá)40％～70％。
在本癥中，高滲性程度遠(yuǎn)較糖尿病酮癥酸中毒明顯，前者可抑制脂肪分解，而胰島素拮抗激素的增高卻不如酮癥酸中毒突出，加以本癥患者當(dāng)有一定量的內(nèi)源性胰島素，故在血糖極高的情況下，一般不發(fā)生酮癥酸中毒。
化驗(yàn)檢查
1．血糖常＞600mg/dl，文獻(xiàn)報(bào)告達(dá)4800mg/dl。
2．血鈉常＞145mmol/L，有時(shí)可達(dá)180mmol／L，但可正常，甚或偏低。
3．血清滲透壓＞350mOsm/L，有時(shí)可達(dá)450mOsm/L以上。
4．血鉀＞5mmol/L，但可正常或偏低。
5．血氯稍增高。
6．血pH大多正?；蛏云陀?.35，也可高于正常，達(dá)7.35；約半數(shù)以下可伴輕度酸中毒。
7．血清HCO-3稍低或正常。
8．血清酮可稍增高，有時(shí)伴發(fā)酮癥酸中毒者更高。
9．尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。
10．血尿素氮常中度升高，可達(dá)80～90mg/dl；肌酐亦高，可達(dá)5～6mg/dl；大都屬腎前性（失水、循環(huán)衰竭）或伴有急性腎功能衰竭所致。
11．血白細(xì)胞明顯升高，血紅細(xì)胞壓積亦增高，如正常者大多有貧血并存。
12．血游離脂肪酸一般不增高。
13．腦脊水滲透壓較持久地增高。
14．腦脊水pH可降低（Arieff組為7.28）。
診斷和診別
診斷要點(diǎn)
(1)臨床癥狀、體征嚴(yán)重脫水：皮膚干燥、彈性差，舌干唇裂，眼球凹陷，血壓降低，心率增快。
進(jìn)行性意識(shí)障礙：神志恍惚，定向障礙，幻覺，反應(yīng)遲鈍，甚者嗜睡、昏迷。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：常有痙攣及抽動(dòng)、不同程度的偏癱及癲病樣發(fā)作。
(2)實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)
血糖：>33.3毫摩爾/升(600毫克/分升)；可達(dá)55.5～138.8毫摩爾/升(1000～2500毫克/分升)。
血鈉：>145毫摩爾/升；亦可正常；甚而偏低。
血酮；正常或偏高。
血漿滲透壓>350毫滲透充分子量/升。
尿糖：呈強(qiáng)陽(yáng)性。
為避免漏診、誤診，爭(zhēng)取早期診斷，凡具備上述主要癥狀、體征、關(guān)鍵性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)者，無論有否糖尿病病史，尤其老年者，均應(yīng)高度考慮本病的可能。
鑒別診斷
鑒別診斷：①酮癥酸中毒；②多種原因引起的昏迷，此外有高熱者有時(shí)與腦炎相混淆，尤其在夏季流行季節(jié)，必要時(shí)應(yīng)檢查腦脊水，以助診斷。有抽搐者還須除外癲癇，腦血管意外等。治療
補(bǔ)液
以往曾有爭(zhēng)論應(yīng)補(bǔ)低滲液抑或等滲液，目前一般認(rèn)為無休克而滲透壓明顯增高者應(yīng)給0.6％低滲NaCl液：但如有休克者給0.9％等滲液，以便較快擴(kuò)張微循環(huán)而補(bǔ)充血容量，使血壓及微循環(huán)迅速糾正。補(bǔ)液量須視失水程度超過原來體重1／10以上者，應(yīng)分批于2～3日內(nèi)逐漸補(bǔ)足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓、心脈率、尿量、血清滲透壓、電解質(zhì)、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補(bǔ)估計(jì)失水總量的一半左右，不宜過多。補(bǔ)液時(shí)最好用心電圖監(jiān)護(hù)，并分期測(cè)定血鉀，以免發(fā)生意外。鉀鹽靜滴速度約每小時(shí)10～15mmol（相當(dāng)于KCl1g）為度，不宜太快過多。如滲透壓＞380mOsm/L時(shí)可考慮加用小劑量肝素治療，以防血栓并發(fā)癥。當(dāng)血糖下降至250mg/dl時(shí)才可開始靜滴5％葡萄糖水。據(jù)一般臨床經(jīng)驗(yàn)，初治第1～2小時(shí)中可補(bǔ)液約1～2L快速靜滴，繼以每2～4小時(shí)1L，但必須根據(jù)病情酌情處理。?。?）補(bǔ)液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過快導(dǎo)致腦水腫。具體按以下情況掌握：①對(duì)血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大于150mmol/L時(shí)，可一開始就用低滲溶液。③若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa（80mmHg)時(shí)，除開始補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。
?。?）補(bǔ)液劑量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的10%～12%估計(jì)。精確估計(jì)病人的失液量比較困難，實(shí)際上也不必要。
?。?）補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時(shí)輸1000～2000mL，頭4小時(shí)輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過快過多。經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時(shí)，液體可改為5%葡萄糖液，若此時(shí)血鈉仍低于正常時(shí)，可用5%葡萄糖生理鹽水。
另外，糖尿病高滲性昏迷時(shí)，胰島素使用及補(bǔ)鉀同糖尿病酮癥酸中毒，只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮癥酸中毒病人小。
藥物治療
絕大部分胰島素依靠型的糖尿病患者都須要靠注射胰島素操控病情，用藥份量因人而異，由于用藥物治療可能引致低血糖、胰島素過敏等并發(fā)癥，所以病人必需參考醫(yī)生的指示調(diào)劑藥物的份量。
運(yùn)動(dòng)治療
糖尿病人可以和一般人一樣進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，而且適量的運(yùn)動(dòng)能有效地操控病情。一般建議患者每星期進(jìn)行三至四次運(yùn)動(dòng)，每次均為三十分鐘。適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病人有以下的好處：a、維持正常的體重，減低病情惡化的機(jī)會(huì)。b、促進(jìn)心肺功能，減少因糖尿病引發(fā)的冠動(dòng)脈疾病及高血壓的并發(fā)機(jī)會(huì)。
食品治療
糖尿病患者，特別是非胰島素依靠型的病人必需調(diào)劑飲食，操控糖分吸取。糖尿病患者必需注重均衡飲食，而且應(yīng)該戒掉暴飲暴食的習(xí)慣。飲用時(shí)應(yīng)定時(shí)、定量。自我保健
老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健的意識(shí)，有效治療糖尿病及糖耐量減低（IGT）、嚴(yán)格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀，須立即就診、正規(guī)治療。
要注意飲水，防止脫水。注意限制進(jìn)食含糖飲料。
防止各種感染、應(yīng)激等情況。
老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物，如呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松等）、普萘洛爾（心得安）。在應(yīng)用脫水治療，包括腎臟透析治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血滲透壓和尿量。深海胰島素實(shí)為一種改善改善胰島功能，輔助調(diào)節(jié)體內(nèi)碳水化合物代謝的提純物質(zhì)。
診治經(jīng)驗(yàn)
高滲性昏迷是糖尿病急性并發(fā)癥之一，病情嚴(yán)重，誤診率、病死率較高，是嚴(yán)重危及病人生命的并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)對(duì)高滲性昏迷的重視顯得尤為重要。
在醫(yī)院共收住糖尿病高滲性昏迷患者8例，其中5例患者經(jīng)搶救無效死亡，3例治愈出院。病例多為老年2型糖尿病患者，并且“三多一少”癥狀不明顯，有的病例在體檢時(shí)空腹血糖正常，沒有監(jiān)測(cè)餐后血糖，因此患者不知道自己患有糖尿病，直至出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥引起嚴(yán)重后果時(shí)才知曉。所以中老年人在做健康體檢時(shí)，應(yīng)該測(cè)餐后血糖。在對(duì)老年患者輸入葡萄糖前，應(yīng)監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖，如果隨機(jī)血糖超過11.1mmoI／L，則不應(yīng)輸入葡萄糖溶液。對(duì)在病程中出現(xiàn)昏迷、低血壓、尿量增多的患者，應(yīng)考慮到高滲性昏迷的可能。中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖滲透壓成正比，由于血液濃縮、粘稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為突出表現(xiàn)，導(dǎo)致病死率較高，因此，及早做出正確的診斷和處理，才有可能改變預(yù)后?？傊?，無論患者還是臨床醫(yī)生都應(yīng)該盡量多地掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，警惕各種誘發(fā)因素，避免高滲性昏迷的發(fā)生。
預(yù)后
糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決于早期診斷與合并癥的治療，約28%的病人在住院后48小時(shí)內(nèi)主要死于高滲。因此高滲狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡率越高，而各種合并癥特別是感染，是晚期死亡的主要原因。因此對(duì)各種合并癥從一開始就必須十分重視，特別是感染一開始就應(yīng)給予大劑量有效的抗菌素治療。
本病的預(yù)后不佳，死亡率高達(dá)40%～70%，以下因素影響預(yù)后：
年齡越大死亡率越高。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，死亡者多為60歲以上者。
發(fā)病前有糖尿病慢性并發(fā)癥者死亡率高，包括糖尿病腎病、冠心病、腦梗塞、高血壓、肝膽病、慢性支氣管炎、肺氣腫等。
昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高。
由嚴(yán)重感染、心梗、腦血管意外等誘發(fā)的高滲性昏迷死亡率更高。
未及時(shí)就醫(yī)者，發(fā)病超過4～6小時(shí)就醫(yī)者死亡率高。
預(yù)防
和任何一種糖尿病急癥一樣，高滲性昏迷的預(yù)防極為重要，因?yàn)橐坏┌l(fā)生，即對(duì)病人的生命構(gòu)成極大的威脅。
* 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確治療糖尿病
* 平時(shí)注意都喝水，一定不要限制飲水
* 規(guī)律生活、合理起居，注意鍛煉
* 老年患者得了小病要及時(shí)治療防微杜漸
* 任何不適時(shí)均應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)
自我保健
老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健的意識(shí)，有效治療糖尿病及糖耐量減低（IGT）、嚴(yán)格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀，須立即就診、正規(guī)治療。
要注意飲水，防止脫水。注意限制進(jìn)食含糖飲料。
防止各種感染、應(yīng)激等情況。
老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物，如呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、苯妥英鈉、糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松等）、普萘洛爾（心得安）。在應(yīng)用脫水治療，包括腎臟透析治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血滲透壓和尿量。深海胰島素實(shí)為一種改善改善胰島功能，輔助調(diào)節(jié)體內(nèi)碳水化合物代謝的提純物質(zhì)。
