糖尿病高滲性昏迷的護理
疾病概述 ? 糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于 60 歲以上老年 （Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年 （Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大多較輕， 除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診 糖尿病者。是由于患者本身胰島素分泌不足，再加上各種誘因，致使血糖明顯升高，高血糖
導致滲透性利尿， 體內大量水分丟失； 同時老年人身體代償功能不足， 中樞對缺水感知減退， 水分得不到及時補充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉、滲透壓進一步升高，引起惡性循環(huán)， 導致嚴重脫水，出血不同程度的意識障礙。 發(fā)病誘因
1 藥物因素 口服噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、苯妥英鈉。 ?2 水分補充不足及失水過多 腹膜透析或血液透析， 尿崩癥， 甲狀腺功能亢進癥， 嚴重灼傷，
顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水。 ?3 攝糖過多 高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。 ?4 應激狀態(tài) 嚴重感染、外傷、手術、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時，上述誘因 可以同時存在。 臨床癥狀及體征 前驅期 在出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅期?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天 常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔 吐、腹痛等，反應遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。 典型期 如前驅期得不到及時治療， 則病情繼續(xù)發(fā)展， 由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減 少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經系統(tǒng)兩組癥狀。 (1)脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降， 眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快， 脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)， 有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。 (2)神志及局灶中樞神經功能障礙：患者常有不同程度的神經及精神癥狀，半數(shù)患者有意 識障礙，約 1/3 患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經系統(tǒng)體征，從 意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運動神經較多 受累， 常見者有腦卒中、 不同程度的偏癱， 全身性和局灶性運動神經發(fā)作性表現(xiàn)， 包括失語、 偏癱、 眼球震顫和斜視， 以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。 反射?？哼M或消失， 前庭功能障礙。 有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時體溫可上升達到 40℃以上，可能為中樞性高熱， 亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。 由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以 腦血栓為嚴重，導致較高的病死率 診斷 實驗室檢查 1. 血糖極度升高，通常大于 33.3mmol/L 2.電解質紊亂， 血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升 高，正?；蚪档?，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛
固酮分泌狀況。 3.血漿滲透壓≥350mmol/L 或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。 按公式計算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀) ＋血糖＋尿素氮 正常范圍：280～300mmol/L。 4 血尿素氮常中度升高， 可達 28.56～32.13mmol/L。 血肌酐亦高， 可達 442～530.4μ mol/L。 5. 白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。 6.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β 管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽 性。 7.血二氧化碳結合力 血 pH 值大多正?；蛏韵陆?。當合并酮癥酸中毒或腎功能不全時， 血 pH 值降低。 8.血酮體 大多數(shù)正?；蜉p度升高，伴酮癥酸中毒則較高。 9.其他 血漿生長激素，皮質醇測定輕度升高，血漿 C 肽測定含量可降低，但均不如糖尿 病酮癥酸中毒時明顯。 治療原則 ?1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。 ?2.補充胰島素。 ?3.糾正水電解質代謝紊亂。 ?4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。 用藥原則 ?確診后應積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關鍵，補液視失水程度而定， 速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過 快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治 療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復的重點，必須引起重視。 常規(guī)治療 (1)補液：迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關鍵。 ①補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶 血反應； 有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫； 等滲液對于處于高 滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：
A.有低血容量休克者：應先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎
血流，恢復腎臟功能，在血容量恢復、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時，改用 0.45%氯化鈉液。
B.血壓正常而血鈉＞150mmol/L
者： 開始即用低滲液。 當血漿滲透壓降至 350mmol/L 以下，
血鈉在 140～150mmol/L 以下時，應改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至 13.89～16.67mmol/L 時，改輸 5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。
C.休克患者或收縮壓持續(xù)＜80mmHg 者，開始除補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。
②補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重 2%-4%,4%-6%,>6% ③補液速度按先快后慢的原則：第 1 小時可補充 1～1.5L，前 4h 補充 1.5～3L，以后漸 減慢速度，一般第 1 天可補充估計失水量的一半左右。若補液 4～6h 后仍無尿者，可給予 呋塞米(速尿)40mg，應注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護。
④補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。 (2)小劑量應用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強， 故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定， 血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以 5 ～ 6U/h 胰島素靜脈滴注， 與補液 同時進行。當血糖降 13.9mmol/L 時應改用 5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每 2～4g 葡萄糖 給 1U 胰島素的比例，在輸液瓶內加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù) 病人病情好轉后可不用胰島素。
(3)補鉀：本病人體內鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如
病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應補鉀。用量根據(jù)尿量、血 鉀值、心電圖等靈活掌握，每天 3～8g 不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。 不主張常規(guī)補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L 生理鹽水加入 1～2ml 磷酸鉀，6h 內輸 完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。 (4)糾正酸中毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每 次給予 5%碳酸氫鈉不超過 150ml， 用注射用水稀釋成等滲液 1.4%靜脈滴注， 療程 1～3 天， 控制在 600ml 以內。 (5)治療誘因及并發(fā)癥： A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給 予大劑量有效抗生素治療，一般需要 2 種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成 功的關鍵。 B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀， 應隨訪血鉀和心電圖。 應保持血漿和血糖下降速度， 以免引起腦水腫。 應加強呼吸循環(huán)監(jiān)測， 仔細調整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小 劑量肝素治療，以防血栓形成。 降低高滲性昏迷病死率的主要因素有： 1.減少誤診率 在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應警惕高 滲性昏迷的可能性。必須進行相應的實驗室檢查，以免延誤診斷和救治。 2.用有效抗生素控制感染 據(jù)統(tǒng)計，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和 被糾正后的各占一半。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。 3.低滲溶液的合理應用 必要時應用 0.6%低滲鹽水。 4.小劑量胰島素應用 可避免低血糖和腦水腫。 5.積極處理合并的各器官功能衰竭。 護理診斷 1.水電解質紊亂 與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質代謝紊亂有關 2.體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關 3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與糖尿病高消耗，昏迷無法進食有關 4.有誤吸的危險 5.氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關 6.有皮膚完整性受損的危險 7.知識缺乏（飲食、疾病、用藥等） 與信息來源有限有關 8.潛在并發(fā)癥 低血糖、有感染的危險 一般措施 ?（1）按昏迷病人常規(guī)護理，去枕側臥，及時清理口腔分泌物及嘔吐物，保持氣道通暢，防
止吸入性肺炎。
（2）做好口腔護理，保持皮膚清潔，預防褥瘡發(fā)生。 ?（3）密切觀察體溫脈搏、呼吸、血壓及神志變化。 ?（4）正確記錄出入量。 ?（5）安全的護理：高熱時，病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄，應防止墜床、舌咬傷，必要時加
床欄或用約束帶固定病人。 補液的護理
（1）建立 2-3 條靜脈通道，以保證小劑量胰島素和大量補液能同時進行 ?（2）及時觀察病人的尿量，并估計出汗所丟失的水分，準確記錄 24h 出入量。 ?（3）按醫(yī)囑每 4 小時監(jiān)測一次中心靜脈壓，為補液提供依據(jù)。 ?（4）病人清醒后鼓勵其多一睡，不能自行進食時指導并協(xié)助家屬多喂水。 ?（5）調節(jié)室溫至 24 攝氏度，以利于降溫，防止大量出汗水分丟失導致體液不足的情況加
重。 持續(xù)胰島素滴入的護理 （1） 小劑量胰島素靜滴時使用輸液泵控制滴數(shù)， 當血糖＜13.9mmol∕L 時要改用 5%的葡萄 糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。 （2）按醫(yī)囑監(jiān)測床旁末梢血糖 Q1h，病情平穩(wěn)后改為每天測 4 次（早晨空腹喝三餐后 2 小 時） ，并將結果及時匯報給值班醫(yī)生。 （3）密切觀察病情，當患者血糖低于 3.9mmol／L,并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁 動不安等表現(xiàn)是，應立即報告醫(yī)生，積極配合處理。 （4）向患者家屬解釋發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)已經應急處理辦法，取得他們的配合。 健康教育
1 老年糖尿病患者要加強自我保健的意識，有效治療糖尿病及糖耐量減低（igt） 、嚴格控制
血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀，須立即就診、 正規(guī)治療。 ?2 要注意飲水，每日保證足夠的水分攝入，防止脫水和血液濃縮。注意限制進食含糖飲料。 ?3 防止各種感染、應激等情況，一旦出現(xiàn)積極處理。 ?4 老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物，如呋塞米（速尿） 、氫氯噻嗪（雙氫 克尿噻） 、苯妥英鈉、糖皮質激素（強的松等） 、普萘洛爾（心得安） 。在應用脫水治療，包 括腎臟透析治療時應嚴密監(jiān)測血糖、血滲透壓和尿量。 ?5 糖尿病患者有了小毛病，如：感冒、尿路感染、小癤腫、外傷等腰及時治療。
