張良登張月'張吉2
（北京中醫(yī)藥大學針灸學院2004級七年制本碩連讀班，北京100029）
蠲痹湯最早由宋朝楊後《楊氏家藏方》所載,用藥為 當歸、黃芷、白芍藥、羌活、姜黃、防風、甘草，功用:祛風利濕、補益氣血，注重于調和營衛(wèi)止痹。蠲痹湯在清代醫(yī)家 中應用廣泛，但有名同藥異的現(xiàn)象,臨床最常用的是程鐘 齡《醫(yī)學心悟》中所創(chuàng)制的蠲痹湯，藥物組成:羌活、獨活、 秦蘢、桂心、當歸、川萼、桑枝、海風藤、木香、乳香、炙甘 草,具有祛風除濕、溫經(jīng)散寒和通絡止痹的功效,偏重于 理氣除濕止痹。沈金鰲在《雜病源流犀燭·諸痹源流》中 記載的蠲痹湯，由當歸、黃芷、赤芍藥、羌活、姜黃、防風、 生姜、大棗、甘草所組成，源自《楊氏家藏方》，兩者功效基 本一致。此外，吳謙《醫(yī)宗金簽》也有蠲痹湯，藥物組成： 當歸、黃茂、羌活、附子、肉桂、防風、甘草，亦源自《楊氏家- 藏方》，但重在溫陽通絡止痹?？梢?，蠲痹湯的繼承與發(fā)展有淵遠的歷史，有名同藥異的現(xiàn)象，是謹察病機、辨證論治思想的反映。
我們應用的蠲痹湯，以程鐘齡蠲痹湯為基礎，隨證加減,遵循同病異治、異病同治的原則，在治療類風濕關節(jié)炎之濕熱痹阻證、風寒痹阻證，多發(fā)性大動脈炎之濕熱痹阻、血瘀脈閉證及氣滯痰濁、閉阻心竅證， 頸椎?。i肩綜合征）之風寒痹阻、寒凝氣滯證及氣滯血阻、傷損督髓證等療效確切,現(xiàn)論述如下。
1，類風濕關節(jié)炎
1.1，濕熱痹阻證
患者四肢遠端小關節(jié)漫腫疼痛，觸之 微熱，屈伸不利，晨僵時間長，肢體沉重，身怠惰不欲動。 若濕重于熱則見熱不甚，心煩胸悶，頭暈，口苦，汗多，渴 而不欲飲，食少納呆，漫黃不利,大便干或黏滯，舌質紅， 苔厚膩略黃，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，活絡止痹,通利關 節(jié)。治以蠲痹湯合二妙丸加減：羌活、獨活各12 g,秦蘢 12 g,防己10 g,慧茵仁30 g,晚蠶砂12 g,炒梔子12 g,連翹 10 g,木瓜30 g,炒黃柏12 g,滑石9 g,絡石藤12 g,青風藤 12 g,海風藤12 g,川萼10 g,炒蒼術10 g。熱重加炒黃苓 10 g、金銀花10 g、白芷12 g;關節(jié)腫甚加豬苓12 g、茯苓 12 g、澤瀉15 g、革蘇60 g;上肢痛加姜黃6 g、虎杖12 g、桑 枝12 g;下肢痛加牛膝15 g、炒杜仲12 g;額頜關節(jié)痛加三七（沖服）3 g、丹參10 g;關節(jié)痛甚加雞血藤12 g、雷公藤 12 g;大便干加生大黃（后下）3 g、郁李仁12 g、桃仁8 go。
1.2，風寒痹阻證，
惡寒體痛無汗，關節(jié)多發(fā)性腫痛，多關節(jié)游走性疼痛，遇風寒加重，得溫則緩，晨僵明顯,活動后緩解,或可觸及關節(jié)周圍皮下結節(jié)，舌質淡紅,苔薄白，脈浮緊。
治宜祛風散寒，勝濕止痛，通經(jīng)蠲痹。
守蠲痹湯加減:
羌活12g、獨活12g,秦艽12g,防風12g，海風藤12g,青風藤12g，桑枝15g,
麻黃8 g,細辛3 g,
姜黃12 g,丹參12 g,
全當歸10 g,白芍藥12 g,
黃芪15 g,甘草6 g。
關節(jié)酸痛明顯加威靈仙12 g、絡石藤12g,忍冬藤12 g;
汗出較多加炒白術10 g、炙黃茂15 g、浮小麥12 g;
腰眷痛加狗脊15 g、 炒杜仲12 g;
女貞子15 g、
納差加茯苓12 g、焦三仙各12 g;
皮下結節(jié)加清半夏10 g、橘紅12 g、
紫丹參12 g、
蛇床子 15 g;
寐差加炒酸棗仁12 g、炙遠志12 g、
生龍骨（先下）30 g、生牡蠣（先下)30 g,
2,多發(fā)性大動脈炎
2.1濕熱痹阻、血瘀脈閉證風寒濕邪外襲，閉阻經(jīng)脈， 氣血不利，郁而化熱，正邪相爭，濕熱交蒸，脈道閉塞，病 癥復雜。臨床常見身熱頭暈，身重困倦，脫痞腹脹，四肢 酸楚,關節(jié)紅腫疼痛，無脈，或似來微數(shù)而弱，舌體胖大， 舌質紅，苔少而膩。治宜化濕清熱，活血化瘀，通脈除痹。 投蠲痹湯合通瘀湯加減:羌活6 g,獨活6 g,生大黃（后下） 3 g,炒桃仁10 g,廣蟲9 g,防風12 g,姜黃12 g,全當歸 12g,黃芷15 g,赤芍藥、白芍藥各12 g,丹參12 g,川芍 10 g,茯苓12 g,金銀花10 g,連翹10 g,炙甘草6 go熱重 加生石膏（先下）30 g、淡竹葉30 g、梔子12 g;頭痛頭暈加 刺藻藜12 g、蔓荊子10 g、天麻10 g;關節(jié)痛甚加海風藤 12 g、清風藤12 g、牡丹皮12 g、延胡索10 go
2.2氣滯痰濁、閉阻心竅證；
久病纏綿難愈，氣機郁滯， 血液不行，內生痰瘀，經(jīng)脈不利，閉阻心竅，清竅失養(yǎng)。臨 床主要癥狀有頭暈目眩,視物不清，面色無華，神疲力乏， 上肢酸脹麻木，胸悶不舒,善太息，納差，大便數(shù)日一行， 精神失常，甚則昏厥，脈沉細弱,或無脈，舌體胖大，邊有 齒痕,舌質淡，苔膩滑。治宜行氣滌痰，化瘀通絡,醒心開 竅。施蠲痹湯合通竅活血湯加減:羌活12 g,獨活12 g,姜 黃10 g,防風12 g,全當歸12 g,制黃蔑15 g,赤芍藥12 g, 白芍藥12 g,茯苓30 g,法半夏12 g,青皮10 g,陳皮10 g, 制香附12 g,桔梗10 g,川尊12 g,炒桃仁12 g,紅花12 g, 生曬參（另煎）15 g,烏梢蛇10 g,制地龍（下轉305頁）
3，頸椎病(頸肩綜合征)
3.1，風寒痹阻、寒凝氣滯證
風寒痹阻經(jīng)絡，以寒邪為勝，寒為陰邪，主收斂。《素問·調經(jīng)論》載:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀而不流，溫則消而散之。”血遇寒則凝，導致氣血閉阻，氣滯血瘀，不通則痛。外邪侵襲而致肌肉韌帶軟組織受損，頸肌痙攣，或受外力作用，頸椎關節(jié)旋轉移位，壓迫血管，或椎間盤受外應力的影響，發(fā)生椎間盤膨出，甚至髓核從后方脫出，壓迫或剌激脊神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛,故本證型相當于神經(jīng)根型頸椎病。
臨床常以疼痛為 主要表現(xiàn)，如頭痛以后頭痛或偏頭痛為多見，頸項疼痛、 上肢疼痛可為灼熱痛,酸痛,甚則劇烈疼痛，痛有定處，患者坐臥不安，日夜不眠,將頭和手向墻壁撞擊，咳嗽、打噴嚏和大便均可使疼痛加重。麻木也較為多見，多發(fā)生于手指、前臂部，也有出現(xiàn)于頭頸部、上臂部,其麻木程度各異。四肢發(fā)涼，遇寒加重，脈沉細澀,舌質黯，苔薄白。
治宜祛風散寒，行氣活血，疏通痹痛。
取蠲痹湯加減：
羌活 12 g,獨活12 g,桑寄生12 g,青風藤12 g,秦艽15 g，
牛膝 15 g,地鱉蟲10 g,
全當歸12 g,何首烏10 g,
生黃芪15 g,
熟附子9 g,炒杜仲15 g,菟絲子12 g,
頭痛明顯加荊芥穗15 g、 蔓荊子15 g、
川芎12 g;
上肢麻木明顯加桂枝30 g、白芍藥 12 g、桂枝12 g？;
上肢疼痛甚加姜黃10 g、
威靈仙12 g、
虎杖 12 g，？
3.2，氣滯血阻、傷損督髓證；
督為督脈，髓為脊髓。《靈 樞·海論》曰:“腦為髓之海，髓海有余則輕勁多力，髓海不足 則脛酸眩冒，懈怠安臥?！倍?/span>為陽脈之海,髓為腦之根基，髓海不足則出現(xiàn)頭暈目眩，頭痛，四肢無力沉重，不能走路。
其主要病理病機為慢性勞損，肌肉韌帶慢性炎癥，骨質疏松,代償性增生形成骨贅，脊柱變形后突,壓迫脊髓,頸柱失穩(wěn),骨錯縫，椎間盤后突，椎管狹窄等，故本證型相當于脊髓型頸椎病。
其主要臨床表現(xiàn)是下肢麻木，或雙側或單側，并有發(fā)冷，疼痛，步態(tài)不穩(wěn)，無力，頭重腳輕,如同踩棉花感，肌肉顫動，發(fā)抖，兩腿發(fā)軟，行路困難，容易摔倒，甚者癱瘓,臥床不起，肌肉逐漸出現(xiàn)萎縮，以骨間肌、魚際肌為著，甚則出現(xiàn)痿證，脈沉弦或沉遲,舌質黯，苔薄黃。
治宜益腎生髓，理氣暢脈，活血通絡。
投蠲痹湯加味:
羌活12 g,獨活12 g,防風10 g,
姜黃12 g,赤芍藥10g、川芎12 g,
全當歸12g,白芍藥10g,熟地黃各12g,何首烏12g,
炙黃芪15 g,炙甘草6 g，
生地黃12 g、炙鱉甲10 g,
鹿角膠(烽化)12 g,
寒濕勝加制附子 10 g、細辛3 g、茯苓12 g;
四肢痙攣加制地龍12 g、全蝎6 g、 螟蚣3條;
腰脊痛加炒杜仲12 g、續(xù)斷12 g、
桑寄生12 g;
心煩不寐加炒酸棗仁12 g、
生龍骨(先下)30 g、生牡蠣(先下) 30 g、
炒梔子12 g，
小結：
蠲痹湯的臨床應用主要在“風寒濕雜合”而致經(jīng)絡失于榮暢的痹證方面，而痹證包括西醫(yī)所指的諸多疾病，如類風濕關節(jié)炎、大動脈炎、頸椎病和強直性 柱炎等，其應用前景甚為廣闊。遵循古方今用的理念，基于謹察病機、辨證論治的思想，以同病異治、異病同治為 原則,在繼承歷代各醫(yī)家經(jīng)驗的基礎上進而發(fā)展應用蠲痹湯，其實際價值很大。
