來(lái)源：腎病科普 作者：天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
今年體檢說(shuō)：高血壓，高血糖！怎么辦？人生啊人生，我要怎么樣活下去？！
這位粉絲因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病就開始懷疑人生，甚至感嘆如何活下去，有點(diǎn)太悲觀了。
高血壓和糖尿病是目前最常見(jiàn)的兩個(gè)慢性病，一抓一大把。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，中國(guó)糖尿病患者達(dá)1.164億，和鄰國(guó)日本的總?cè)丝诓畈欢?，而中?guó)高血壓患者的人數(shù)是糖尿病患者的2.7倍。你看到的許多風(fēng)光的人，沒(méi)準(zhǔn)也是高血壓、糖尿病患者，他們不是也好好地生活嗎？
你只要控制好高血壓和糖尿病，也照樣可以風(fēng)光地生活。
高血壓和糖尿病常常同時(shí)存在。
由于有相似的發(fā)病因素，比如高熱量飲食，長(zhǎng)期大量飲酒，肥胖少動(dòng)，熬夜，胰島素抵抗等，糖尿病和高血壓常常一起出現(xiàn)，糖尿病人多合并有高血壓。研究顯示，58%的糖尿病患者合并有高血壓，而55.9%的高血壓患者合并有糖尿病。
此外，如果出現(xiàn)了糖尿病腎臟，還會(huì)引起腎性高血壓，高血壓的比例將會(huì)進(jìn)一步增加。
高血壓和糖尿病都可以導(dǎo)致心、腦、腎和視網(wǎng)膜損害。大數(shù)據(jù)顯示，大約60%~80%的糖尿病人最后死于心腦血管疾病，而糖尿病和高血壓是心腦血管疾病的兩大原因，二者并存時(shí)冠心病、心梗、腦梗、腎衰的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。、心、腦、腎而言，二者的危險(xiǎn)性絕對(duì)是1+1＞2。
但是，如果把二者分別控制好的話，可以減少甚至避免心腦腎等重要器官損傷。許多患者，早期就把高血壓和糖尿病控制達(dá)標(biāo)，照樣能夠健康快樂(lè)的生活。
那怎么控制高血壓和糖尿病呢？
強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早控制。早期糖尿病和高血壓，往往沒(méi)有癥狀，定期體檢很重要。
一旦發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病，應(yīng)立即改善生活方式，包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、作息規(guī)律、控制體重等。
在改善生活方式的基礎(chǔ)上，如果血壓、血糖還沒(méi)有達(dá)標(biāo)，建議使用藥物治療。
無(wú)論怎樣，藥物是控制血壓、血糖達(dá)標(biāo)最有效的措施。如果非藥物措施不能講血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)，千萬(wàn)不要拒絕藥物。否則，出現(xiàn)了并發(fā)癥，后悔都來(lái)不及。
最新發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2019年版）》明確指出，糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓的目的是降低心血管疾病和死亡危險(xiǎn)，而糖尿病患者血壓控制的目標(biāo)是＜130/80mmHg。
那么，糖尿病合并高血壓如何選擇降壓藥呢？
1. 首選沙坦類或者普利類降壓藥
沙坦類降壓藥包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等；
普利類降壓藥包括貝那普利、雷米普利、福辛普利、培哚普利、卡托普利等。
二者都有降壓、降尿蛋白和心腎保護(hù)作用，是糖尿病人降壓的首選藥物。
美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)的治療建議為：所有糖尿病合并高血壓患者開始降壓治療均應(yīng)給予普利類或沙坦類降壓藥，以最大限度地降低心-腎并發(fā)癥，而且二者應(yīng)在治療開始一個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大的劑量；
而美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的治療建議為糖尿病高血壓的治療方案必須包括普利類或沙坦類降壓藥。
普利類與沙坦類聯(lián)合使用，降壓療效增加不明顯，但導(dǎo)致高血鉀和血肌酐升高的副作用卻明顯增加，故目前不建議二者合用，只能選擇一種。
普利類和沙坦類降壓藥應(yīng)用的禁忌證：
①過(guò)敏；
②難以忍受的干咳（普利類的副作用）；
③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（注意：不是單側(cè)）；
④高鉀血癥；
⑤懷孕。
2. 聯(lián)合用藥
糖尿病合并高血壓的治療，單一用藥很難達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)合用藥。一般認(rèn)為，如果血壓＞150/100mmHg應(yīng)直接使用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。
聯(lián)合的藥物中，建議首選長(zhǎng)效的地平類降壓藥，比如苯磺酸氨氯地平（代表藥絡(luò)活喜）、硝苯地平控釋片（代表藥拜新同）和非洛地平緩釋片（代表藥波依定）等。禁用短效地平類藥物比如硝苯地平片。
如果沙坦或者普利聯(lián)合長(zhǎng)效地平還不能將血壓控制達(dá)標(biāo)的話，可以再聯(lián)合利尿劑，比如噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）和噻嗪樣利尿劑（吲達(dá)帕胺）等。
也就是說(shuō)，首選沙坦類或者普利類降壓藥，如果不達(dá)標(biāo)，加用長(zhǎng)效地平類降壓藥，如果還不達(dá)標(biāo)，再加用利尿劑，三藥聯(lián)合。
根據(jù)美國(guó)ADA最新糖尿病診療指南，糖尿病患者血糖控制目標(biāo)是，一般患者糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%以下；健康情況良好、沒(méi)有低血糖病史者可控制在6.5%以下（比原來(lái)更嚴(yán)格）；有嚴(yán)重低血糖史，或者預(yù)期壽命較短，或者合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)控制在8.0%以下。
1. 首選二甲雙胍
新版指南推薦，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)首選二甲雙胍治療，并且二甲雙胍應(yīng)一直保留在治療方案中。
二甲雙胍不耐受主要指的是胃痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；
二甲雙胍最佳治療劑量是每天2g；
二甲雙胍的主要禁忌癥是腎小球?yàn)V過(guò)率小于45ml/min，國(guó)外更寬松，腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/min以上都可以使用。
2. 聯(lián)合用藥
2型糖尿病一旦確診，就應(yīng)該進(jìn)行心血管疾病、心血管危險(xiǎn)因素及慢性腎臟病的篩查，比如說(shuō)檢查有沒(méi)有冠心病、腦血管病、外周血管硬化狹窄，或者有沒(méi)有高血壓、高脂血癥、抽煙，或者有沒(méi)有蛋白尿、血肌酐升高等。
一旦發(fā)現(xiàn)如果合并有上述任何一項(xiàng)，在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，加用列凈類降糖藥或者GLP-1受體激動(dòng)劑。
列凈類降糖藥包括卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈三種，任選一個(gè)就可以，都是每天一片口服。這一類藥除了降糖之外，還有心血管和腎臟保護(hù)作用，以及降壓、減重作用，而且沒(méi)有低血糖的副作用。
列凈類降糖藥最大的副作用是泌尿生殖道感染，一旦發(fā)現(xiàn)，按照普通的感染治療即可。多喝水可以避免。
2019年8月份更新發(fā)布的歐洲糖尿病指南，對(duì)糖尿病合并有慢性腎臟病患者，可不必選擇二甲雙胍而直接選擇SGLT2抑制劑，這實(shí)際上意味著此類藥已經(jīng)撼動(dòng)了二甲雙胍的基石地位。
GLP-1受體激動(dòng)劑包括利拉魯肽、度拉糖肽、索馬魯肽、艾塞那肽等。任選一個(gè)就可以。利拉魯肽每天注射一次，度拉糖肽每周注射一次。
該類藥除了降糖之外，也有心血管保護(hù)和減重作用，而且沒(méi)有低血糖的副作用。
這類藥最大的副作用是胃腸道反應(yīng)、食欲減退，但都不嚴(yán)重。
也就是說(shuō)，2型糖尿病合并高血壓，首選二甲雙胍治療，如果不達(dá)標(biāo)，在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，加用列凈類降糖藥或者GLP-1受體激動(dòng)劑；如果二甲雙胍+列凈類或者二甲雙胍+GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用還不達(dá)標(biāo)，那就三類藥聯(lián)合使用。
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