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編者按：

2021年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）大會于12月6~11日線上召開。12月8日，在糖尿病與血脂管理的專題會議環(huán)節(jié)，Alberico Catapano教授、Maciej Banach教授及David Preiss教授分別就他汀類藥物與2型糖尿病、糖尿病降LDL-C治療的其他選擇以及糖尿病患者高甘油三酯的管理進(jìn)行了演講與討論。

他汀類藥物與2型糖尿病

Alberico Catapano教授從他汀藥物的指南推薦出發(fā)，對某些不良反應(yīng)的相關(guān)循證證據(jù)以及最新的真實(shí)世界數(shù)據(jù)展開了討論。

眾所周知，LDL-C是動脈粥樣硬化疾病的致病因素，糖尿病患者動脈粥樣硬化疾病的相對風(fēng)險(xiǎn)的降低與LDL-C的降低降幅相關(guān)。應(yīng)用他汀、依折麥布及PCSK9降低LDL-C至<1.4mmol/L（55mg/dl）是有效且安全的，降低LDL-C治療的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)動脈粥樣硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)而定。

指南推薦：

糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估及LDL-C治療目標(biāo)如下（圖1）：

極高危：糖尿病合并靶器官損害，＞3個(gè)主要危險(xiǎn)因素或早發(fā)的長期（＞20年）1型糖尿病，10年總體CVD風(fēng)險(xiǎn)SCORE評分≥1%，LDL-C治療目標(biāo)為1.4mmol/L（55mg/dl）

高危：無靶器官損害的糖尿病，患糖尿病≥10年或伴其他危險(xiǎn)因素，10年總體CVD風(fēng)險(xiǎn)SCORE評分≥5%且＜10%，LDL-C治療目標(biāo)為1.8mmol/L（70mg/dl）。

圖1.根據(jù)不同心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C的治療目標(biāo)

中危：年輕糖尿病患者（1型糖尿病<35歲、2型糖尿病<50歲）且患糖尿病<10年，無其他危險(xiǎn)因素，10年總體CVD風(fēng)險(xiǎn)SCORE評分≥1%且＜5%，LDL-C治療目標(biāo)為2.6mmol/L（100mg/dl）。

低危：10年總體CVD風(fēng)險(xiǎn)SCORE評分＜1%，LDL-C治療目標(biāo)為3.0mmol/L（116mg/dl）。

新的血脂管理指南強(qiáng)烈鼓勵(lì)“高強(qiáng)度降脂治療”（不必要是高劑量他?。?，在所有ASCVD風(fēng)險(xiǎn)等級均推薦更低的LDL-C治療目標(biāo)。
糖尿病患者，基于臨床特點(diǎn)，被定義為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)極高危及高危（無論未來10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何）。
糖尿病患者無論是否有ASCVD，與無糖尿病人群一樣，都能從降LDL-C治療中得到同等獲益（LDL-C每降低1mmol/L所帶來的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的相對降幅）；但較基線相似的無糖尿病人群，由于糖尿病患者絕對風(fēng)險(xiǎn)更高，可從中獲得更高的絕對風(fēng)險(xiǎn)下降。

他汀與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)：

從目前的研究結(jié)果來看，他汀的確顯示有致糖尿病特性，使用他汀的人群較未使用的人群新發(fā)糖尿病更多。且在單個(gè)他汀的分析中，均有此類趨勢，說明這是他汀的類效應(yīng)。這些觀察提示在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生需要對服用他汀的患者，尤其是糖尿病前期或是已有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行監(jiān)測。然而相較于他汀降脂治療所帶來的巨大心血管獲益來說，新發(fā)糖尿病的疾病負(fù)擔(dān)目前還很難被量化。

糖尿病降LDL-C治療的其他選擇

Maciej Banach教授提到對于他汀的致糖尿病類效應(yīng)，匹伐他汀似乎是例外。在CHIBA研究中，對于代謝綜合征的患者，匹伐他汀較阿托伐他汀更多降低LDL-C，且能升高HDL-C。

2019年EHJ對于很高危及極高?；颊?，推薦聯(lián)合降脂作為一線治療。推薦在極高危患者，直接啟動他汀+依折麥布+PCSK9靶向治療，那么PCSK9表現(xiàn)如何呢？

關(guān)于Odyssey研究數(shù)據(jù)的分析，Alirocumab在糖尿病及非糖尿病患者顯示了相似的療效及安全性，在不同血糖代謝（一般人群、正常血糖、糖尿病前期及糖尿?。┓纸M中主要心血管事件（MACE）相對風(fēng)險(xiǎn)降低幅度基本一致，因糖尿病患者相對風(fēng)險(xiǎn)更高，在糖尿病患者絕對風(fēng)險(xiǎn)降低更多。Evolocumab在FOURIER研究關(guān)于糖尿病及非糖尿病患者的預(yù)設(shè)分析中也顯示了類似的趨勢，糖尿病患者主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降17%，而非糖尿病患者下降13%。

Inclisiran是一款降低膽固醇的在研RNAi創(chuàng)新療法，ORION系列研究（1~12）已有部分完成、部分進(jìn)行中，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示，在180天時(shí)，所有患者對Inclisiran均有應(yīng)答，LDL-C平均降幅達(dá)52.6%，最高降幅達(dá)80.9%，且療效持續(xù)超過18個(gè)月。

糖尿病患者的高甘油三酯管理

David Preiss教授講述了目前主要的降甘油三酯的藥物治療：他汀、煙酸、高劑量omega-3及聯(lián)合治療，并依據(jù)不同甘油三酯水平的患者類型推薦不同的治療策略。

對于輕中度甘油三酯升高的糖尿病患者來說，這類患者也是最常見的，主要目標(biāo)是預(yù)防CVD，而不是降低甘油三酯水平，他汀仍舊是最優(yōu)選擇。只有當(dāng)患者Apo-B（載脂蛋白B）水平極高時(shí)考慮聯(lián)合降脂治療，且所選聯(lián)合藥物應(yīng)能明顯降低Apo-B水平。
而對于甘油三酯顯著升高的患者來說，主要目標(biāo)是預(yù)防胰腺炎，因此快速控制甘油三酯水平非常重要，如果需要應(yīng)選擇降低甘油三酯的藥物（如煙酸）。目前煙酸主要應(yīng)用于顯著升高的甘油三酯及III型血脂異常，雖然煙酸與心血管風(fēng)險(xiǎn)降低的關(guān)聯(lián)不顯著，但POST-HOC研究分析顯示在高甘油三酯合并低LDL-C人群煙酸降低心血管風(fēng)險(xiǎn)效果更明顯。
不同高劑量Omega-3臨床試驗(yàn)，STRENGTH和REDUCE IT研究設(shè)計(jì)相似，結(jié)果卻大相徑庭?？赡苁沁x擇了不同的安慰劑對照組，礦物油對血脂的非中性影響可能是REDUCE IT達(dá)到陽性結(jié)果的部分原因。
在降低甘油三酯水平的治療中，尤其是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)方面，重要的似乎不是甘油三酯的降幅本身，而是Apo-B的水平。以LPL（脂蛋白脂肪酶）通路為靶點(diǎn)的治療可能是將來治療甘油三酯的新方向，血管生成素樣蛋白3 (ANGPTL3)抑制脂蛋白脂肪酶活性，增加甘油三酯和其他脂質(zhì)水平。ANGPTL3抑制劑Evinacumab用于治療純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）的3期臨床結(jié)果表明，Evinacumab可使HoFH患者LDL-C降低至接近正常水平。

總結(jié)

指南認(rèn)可LDL和包含Apo-B在內(nèi)的其他脂蛋白引起ASCVD，并推薦通過降低LDL和其他包含Apo-B脂蛋白來降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。指南推薦應(yīng)同時(shí)基于基線血脂水平和ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定降血脂治療強(qiáng)度。對于很高危及極高?；颊?，推薦聯(lián)合降脂作為一線治療。對于輕中度甘油三酯升高的糖尿病患者來說，主要目標(biāo)是預(yù)防CVD，他汀仍是最優(yōu)選擇。對于甘油三酯顯著升高的糖尿病患者，主要目標(biāo)是預(yù)防胰腺炎，因此快速控制甘油三酯水平非常重要，如果需要應(yīng)選擇降低甘油三酯的藥物（如煙酸）。

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