動脈血氣分析六步法

北京協(xié)和醫(yī)院作者：杜斌　
    [第一步 ] 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

    [ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果 pH 和 [ H+ ] 數(shù)值不一致, 該血氣結(jié)果可能是錯誤的 

   
     [ 第二步 ] 是否存在堿血癥或酸血癥？ 

    pH < 7.35 酸血癥 pH > 7.45 堿血癥 通常就是原發(fā)異常
    記?。杭词筽H值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒
    你需要核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙 

    [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？
    
    在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同 

   
    [ 第四步 ] 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?nbsp;

    通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45） 

    如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常 
   
     [ 第五步 ] 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） 

    AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2
    正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L。
    對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L。
    低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L
    （例如，血漿白蛋白 2.0 gm/dL 患者約為 7 mEq/L）
    如果陰離子間隙增加，在以下情況下應計算滲透壓間隙
    AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋應懷疑中毒 

    [ 第六步 ] ΔAG=測得的AG-正常的AG 預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]
    If＜22, 還有酸中毒 If＞26, 代謝性堿中毒 22-26之間說明是單純性的酸堿平衡紊亂。 
   
     Case 1
    1個22歲糖尿病男性發(fā)生了嚴重的呼吸道感染，檢驗數(shù)值如下？
    Na+=128 K+=5.9
    Cl-=94 HCO3-=6
    PCO2=15 PO2=102
    pH=7.19 BG=324
    Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
    Step 2:堿血癥還是酸血癥
    Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？
    Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預計的PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，測得的PaCO2=15是在預計的15-19之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)，即沒有發(fā)生失代償，沒有發(fā)生呼吸性堿中毒。
    Step 5:陰離子間隙 anion gap: AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=28>12。即高AG性代謝性酸中毒。
    Step 6:ΔAG=28-10=18 預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]=18+6=24預計的[HCO3-]=18+6=24在22-26之間。因此，該病人是單純代償性代謝性酸中毒。結(jié)論：糖尿病酮癥酸中毒。 
   
    Case 2
    一個32歲男性病人，有慢性飲酒病史，到急診室就診，主訴有惡心、嘔吐和腹痛三天。四小時之前吃了點食物以求緩解疼痛。意識清楚，體檢沒有異常發(fā)現(xiàn)。
    Na+=132 K+=3.9
    Cl-=82 HCO3-=4
    PCO2=10 PO2=110
    pH=7.25 BG=68 
    BUN=14 blood alcohol=106
    尿液分析:protein-,ketones-,有結(jié)晶
    Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
    Step 2: 堿血癥還是酸血癥：酸血癥
    Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性的
    Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預計的PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以，測得的PaCO2=10是在預計的12-16之外，即有原發(fā)性呼吸性堿中毒。
    Step 5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12即高AG性代謝性酸中毒。
    Step 6:ΔAG=46-10（12）=36 預計的[HCO3-]=36+4=40因此，該病人除了高AG代酸還有代謝性堿中毒（If＞26, 代謝性堿中毒）
    結(jié)論：乙二醇中毒引起的高AG的代謝性酸中毒，嘔吐引起的代謝性堿中毒，并存呼吸性堿中毒，是一個三重的酸堿平衡紊亂。 
   
    Case 3
    一個46歲女性，因COPD逐漸加重的呼吸困難，CXR提示右下肺滲出.
    Na+=140 K+=4.1
    Cl-=98 HCO3-=30
    PCO2=66 PO2=38
    pH=7.28
    Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
    Step 2: 堿血癥還是酸血癥：酸血癥
    Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？呼吸性的
    Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？急性呼吸性酸中毒[ HCO3- ] 升高 =24 + [ PaCO2 -40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24 + [ PaCO2 -40)/3]= 24+（66-40）/3=33。該病人， HCO3-=30，在27和33之間，所以是一個慢性過程急性加重。
最大可能診斷：COPD并肺炎，慢性過程急性加重。 
   
    Case 4
    一個47歲的女性，大量飲酒后因惡性、嘔吐和發(fā)熱而入院。
    Na+=140 K+=2.9
    Cl-=96 HCO3-=18
    PCO2=49 PO2=45
    pH=7.15 BG=96
    尿液分析：酮體4+ 
    X線提示左上葉、右中葉和右下葉滲出性改變。
    Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
    Step 2: 堿血癥還是酸血癥：酸血癥
    Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？pH=7.15, PaCO2=49代謝性和呼吸性酸中毒。
    Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？
    In a metabolic acidosis ,the PaCO2 should decrease; Because the PaCO2 is increased, there is no compensation.
    Step 5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12即高AG性代謝性酸中毒。
    Step 6:ΔAG=測得的AG-正常的AG=26-10=16
    預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]=16+18=34
    If＞26, 代謝性堿中毒所以，有一個原發(fā)性的代謝性的堿中毒
    結(jié)論：該病人最大的可能是酒精性酮癥酸中毒，另外一個是酮癥酸中毒，但血糖96在正常范圍內(nèi)，不大可能。
    該病人是三重酸堿平衡紊亂，嗜酒導致酒精性酮癥酸中毒，嘔吐導致代謝性堿中毒，和肺炎導致呼吸性酸中毒。 
   
    Case 5
    一個62歲男性，因嚴重的呼吸困難收住ICU,身邊發(fā)現(xiàn)一些瓶子，包括速尿、依那普利，氯化鉀和阿斯匹林。胸部X片提示肺水腫。
    Na=140 K=2.8
    Cl=108 HCO3=10
    PCO2=16 PO2=106
    pH=7.42
    Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
    Step 2: 堿血癥還是酸血癥：pH =7.45,正常的，但不能排除酸中毒和堿中毒同時存在。
    Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？pH=7.15, PaCO2=49代謝性和呼吸性酸中毒。
    Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？
    Step 5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]A=140-108-10=22
因此，該病人屬于高陰離子間隙代謝性酸中毒
    Step 6:ΔAG=測得的AG-正常的AG=22-10=12
    預計的[HCO3-]= ΔAG+測得的[HCO3-]=12+10=22
    該患者是一個水楊酸中毒引起的高AG代謝性酸中毒和肺水腫引起的呼吸性堿中毒 
   
    Case 6 
    一個28歲的女性，她拿著有機溶劑擦自己的摩托車后出現(xiàn)不能解釋的譫妄和酸中毒入院。
    Na=139 K=1.7
    Cl=115 HCO3=12
    PCO2=28 PO2=92
    pH=7.24 BUN=7
    Cr=1.3
    尿液分析： pH=6.5
    尿比重1.020 沒有細胞和結(jié)晶
    Step 1:數(shù)據(jù)是否相符合？
    Step 2: 堿血癥還是酸血癥： 酸血癥
    Step 3:原發(fā)是呼吸性的還是代謝性的？代謝性
    Step 4:在代償范圍內(nèi)嗎？預計的PaCO2=1.5×12＋8±2=26±2
    所以，測得的PaCO2=28是在預計的24-28之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)。
Step 5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=139-115-12=12因此，該病人屬于AG正常性代謝性酸中毒或高氯性代謝性酸中毒，不須測ΔAG。
    原因：
    提示甲苯中毒的線索
    1.甲苯是摩托車洗劑中除甲醛外第二大成分;2.AG正常的代謝性酸中毒;3.能引起Type 1 RTA
    結(jié)論: 甲苯中毒引起的繼發(fā)性高氯性酸中毒 
   
    常見的高氯性代謝性酸中毒的原因：1）胃腸道丟失鈉大于氯，如腹瀉；2）無機酸攝入，如氯化銨；3）腎小管酸中毒
    AG正常性代謝性酸中毒的鑒別診斷
    尿pH值是最有鑒別診斷價值的實驗
    大多數(shù)全身性酸中毒者，健康的腎臟能酸化尿液，以使尿pH小于5.5
    · 正常腎功能
    尿pH＜5.5
    攝入無機酸或腹瀉誘導的酸中毒
    · 不正常腎功能 
    盡管全身酸中毒，尿液無法酸化
    尿pH＞5.5
    一些類型腎小管酸中毒，如distal RTA (1 RTA)