冠心病中醫(yī)辨證規(guī)律評(píng)析
冠心病具有發(fā)病率、致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)，隨著時(shí)代變遷及人們生活方式的改變，導(dǎo)致冠心病的病因及危險(xiǎn)因素愈發(fā)復(fù)雜。其發(fā)生發(fā)展是多種致病因素相互作用，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血紊亂、陰陽虧虛、痰瘀阻滯絡(luò)脈等致心脈痹阻不暢，臨床以胸部悶痛，甚至胸痛徹背、短氣、喘息、不得平臥為主癥的一種病癥。
冠心病屬于“胸痹”、“心痹”、“卒心痛”和“真心痛”等范疇。本文通過回顧近年來有關(guān)冠心病病因病機(jī)研究文獻(xiàn)，以期對(duì)冠心病中醫(yī)辨證規(guī)律作一評(píng)析。
外感“六淫”、情志失調(diào)及飲食不節(jié)
乃冠心病觸發(fā)或加重因素
寒主收引，可阻遏陽氣，使血行癖滯而發(fā)本病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸疤査咎欤鶆?，則寒氣反至……民病厥心痛……心澹澹大動(dòng)?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》日：“有真心痛者，大寒觸犯心君?！薄睹}經(jīng)》日：“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡(luò)也?！彼濉こ苍健吨T病源候論·心病諸候凡五論》也言：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也?！薄吨T病源候論》日：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹?！闭f明冠心病的發(fā)生發(fā)展與寒邪侵人人體密切相關(guān)?；馃醾蛑陆蛱澭?，心血瘀阻也可發(fā)為本病，《素問·刺熱》云：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛?！薄蹲C治準(zhǔn)繩雜病》云：“心主諸陽，又主血，是以因邪而陽氣郁伏過于熱者痛，陽氣不及惟邪勝之亦痛，血因邪泣在絡(luò)而不行者痛，血因邪勝而虛者亦痛。”由于陽郁化火，氣機(jī)不暢，血瘀停著不散，心脈不通，而且熱結(jié)、血瘀二者在病機(jī)演變中又相兼互化，所以冠心病應(yīng)重視“熱結(jié)血瘀”的病機(jī)…。此外，濕熱體質(zhì)已成為冠心病發(fā)病的重要體質(zhì)基礎(chǔ)之一，濕熱證也成為冠心病的重要證候類型。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》則認(rèn)為，風(fēng)寒濕燥火熱諸淫所勝，皆能病心痛，并提出本病與寒邪、熱邪內(nèi)犯心脈有很大關(guān)系。總之，外感“六淫”之邪均可引發(fā)冠心病。
七情由五臟所主，然由心神統(tǒng)領(lǐng)，《靈樞·口問篇》日：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”《沈氏尊生書》日：“七情之傷，雖分五臟，而必歸于本心?！标悷o擇將喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志活動(dòng)明確為“七情”。有學(xué)者認(rèn)為，情志的證候要素在各個(gè)階段均持續(xù)存在，說明了“情志”貫穿冠心病病變的始終。情志失調(diào)是冠心病的主要病因，在治療上強(qiáng)調(diào)“從肝論治”的重要性?？梢娖咔閮?nèi)傷，逆犯心胞者可致氣血運(yùn)行障礙，心血瘀阻而發(fā)冠心病。
飲食失節(jié)，脾胃損傷，中軸升降功能失常，氣機(jī)壅澀，聚濕成痰，阻于脈絡(luò)，脈道瘀窄，血?dú)獠粫?，胸陽失展而成本病?！栋Y因脈治》日：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣。”李健等”。研究表明，冠心病有肉食嗜好者痰濁證比例顯著高于無肉食嗜好者。因此飲食內(nèi)傷是引發(fā)冠心病的重要病因病機(jī)。
氣滯血瘀痰濁是冠心病的主要發(fā)病因素
氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。肝郁可致氣滯血瘀，如《薛氏醫(yī)案》則說：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！标愓籽笳J(rèn)為，心血得以流通無阻，須賴肝膽氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)自如?！毒霸廊珪分赋觯骸胺踩藲庋q如源泉也，盛則流暢，少則塞滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯?！奔磸拿}象方面提出了氣虛致氣滯血瘀的病因理論。又《仁齋直指方附遺·方論》認(rèn)為：“心之正經(jīng)果為風(fēng)冷邪氣所干，果為氣血痰水所犯，則其痛掣背。”說明氣血痰水是冠心病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。王娟等研究揭示：冠心病穢濁痰阻證與內(nèi)皮損傷、凝血系統(tǒng)異常密切相關(guān)，冠心病穢濁痰阻證的病理基礎(chǔ)與血液高凝高黏狀態(tài)有關(guān)。林欽等研究也提示：血瘀證、痰濁證與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度相關(guān)。王子寬等認(rèn)為，隨著冠狀動(dòng)脈病變范圍的增大，狹窄程度的增加，氣滯血瘀證所占的比重明顯增多。也有學(xué)者認(rèn)為，痰瘀互結(jié)是冠心病的主要病理基礎(chǔ)，并運(yùn)用大柴胡湯加減治療痰瘀互結(jié)型冠心病，臨床取得較好療效。正如《醫(yī)述》引羅赤誠(chéng)論：“如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名日瘀血挾痰……若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名日痰挾瘀血?！笨梢娞叼鰷唠m致病各有先后，但并不獨(dú)立，而是相互影響，互結(jié)于體內(nèi)，共同作用，共同致病?？傊?，不論是肝郁致氣滯血瘀還是氣虛無力致氣滯血瘀，均是津液與血失于調(diào)和，津液凝聚而成痰，血行澀滯而成瘀，閉阻心脈通過不同的演變途徑致冠心病的發(fā)生發(fā)展。
陰陽氣血虧虛。臟腑功能失調(diào)
1.陰陽氣血虧虛是冠心病的重要發(fā)病基礎(chǔ)
冠心病以年老體衰之人多發(fā)，年過半百，腎氣自半，精血漸衰，腎之氣陽不足，腎陽虛則不能鼓舞其他臟器之陽氣，致心之氣陽亦虧或心陽不振，血脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢；或腎陰不足，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，心陰內(nèi)耗，心陽不振，氣血運(yùn)行失暢；心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又進(jìn)一步耗傷腎陰；又心腎陽虛，陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈，均可導(dǎo)致本病。又陰陽互根互用，互為消長(zhǎng)，相互轉(zhuǎn)化，陽以陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，陰虛易致陽虛，陽虛心陽不振，致胸陽失展，或氣虛致氣血運(yùn)行不暢，可阻滯心脈而發(fā)病。如《類證治裁·胸痹》：“胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也……由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降?！奔凑龤獠蛔?，氣血陰陽虧虛引發(fā)本病?！督饏T要略》將本病的基本病機(jī)歸納為陽微陰弦，“胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛故也，今陽虛知在上焦，所以胸痹痛以其陰弦故也。”清代醫(yī)家喻嘉言精辟論述：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”林欽等研究揭示：胸痹冠狀動(dòng)脈造影正常者多見于氣滯血瘀證，從本虛的角度考慮，隨著陰虛、氣虛、氣陰兩虛、陽虛，冠狀動(dòng)脈病變程度逐漸加重，心肌缺血缺氧范圍逐漸加大，程度逐漸加重，對(duì)心功能的影響也就逐漸加大，從而使本虛證由陰虛、氣虛逐漸向陽虛發(fā)展。由于“陽微”在冠心病的發(fā)病過程中起著決定性作用，所以治療上須辨清標(biāo)本緩急?？傊?，陰陽氣血虧虛是該病重要的發(fā)病基礎(chǔ)。
2.臟腑功能失調(diào)是冠心病的主要病理特征
《諸病源候論》明確提出了胸痹乃邪盛正虛之證，并認(rèn)為邪氣客于五臟六腑，皆可上沖胸部而發(fā)病，不限于邪氣直犯心肺?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“水在腎，心下悸”，“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸……。”《景岳全書》認(rèn)為：“心本乎腎，所以上不寧者，未由不因乎下，心氣虛者，未由不因乎精?！闭J(rèn)為年老體弱、心腎氣虧者易引發(fā)冠心病。唐容川《血證論》指出：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！备斡襞c腎虛可致氣滯血瘀而發(fā)本病。所以可從腎論治，也可從肝腎論治。且疏肝理氣活血法中藥對(duì)血液流變學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善作用。又心脈的血行有賴于宗氣的推動(dòng)，若脾胃虛弱，氣血生化泛源，可使宗氣生成乏源，從而使心脈之氣不足，運(yùn)血無力，終至氣虛血瘀?；蛑薪箽鈾C(jī)阻滯，可致血行不暢，心脈痹阻，則見冠心病。正如《醫(yī)宗必讀》中指出：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故日后天之本在脾”。孫志廣認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，脾胃損傷為病機(jī)的關(guān)鍵。唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方》中說：“心勞病者，補(bǔ)脾以益之，脾王則感于心矣。”即調(diào)脾治心之法則。國(guó)醫(yī)大師路志正基于心與脾胃的相關(guān)性，提出“胃心痛”證，即胃氣上逆于心而引起的冠心病。且冠心病不同中醫(yī)證候與冠脈病變分布及狹窄有相關(guān)性，冠脈血管病變可能與脾虛痰濁的臨床表現(xiàn)有因果關(guān)系。冠心病“心脾相關(guān)”理論，指導(dǎo)臨床“從脾胃論治”冠心病。可見冠心病雖病位在心，但其發(fā)生發(fā)展與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。
虛實(shí)夾雜是冠心病的主要機(jī)制
冠心病病機(jī)以心之氣血陰陽虧虛為本，以寒凝、氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)。虛實(shí)既可共同致病又可相互轉(zhuǎn)化，形成因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛?shí)互為因果，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理過程。吳輝等對(duì)116例冠心病患者的病因進(jìn)行臨床調(diào)查分析，病機(jī)中包括了虛、實(shí)兩類病理因素，以虛為本，虛者有氣虛、陽虛、陰虛等，其中尤以氣虛最為突出；以實(shí)為標(biāo)，實(shí)者有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等，其中又以血瘀為主。有學(xué)者研究認(rèn)為，“痰濁”、“瘀血”是冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊形成的主要病理基礎(chǔ)，寒邪、熱邪、五臟虛損及情志失調(diào)均可導(dǎo)致痰濁、瘀血的形成。
冠心病病因病機(jī)涉及到氣虛、痰濁、氣候、地域、環(huán)境、年齡、性別、起居、體型、體質(zhì)、家族遺傳等多方面內(nèi)容，常由勞累過度、情緒激動(dòng)、精神抑郁、寒冷、暴食、悲傷過度、酗酒、過喜等因素誘發(fā)，屬于綜合性多因素復(fù)雜體系，概為臟氣虛于內(nèi)、痰瘀痹于中?？v觀古今文獻(xiàn)，不論從重視“陽微陰弦”，到“血瘀致變”，再到“瘀毒從化”，還是從重視“易損斑塊”，到重視“易損患者”，或從單純關(guān)注“危險(xiǎn)因素”到綜合干預(yù)血管。歷代醫(yī)家對(duì)冠心病病因病機(jī)論述雖各有偏重，但本虛標(biāo)實(shí)始終為古今醫(yī)家之共識(shí)。
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