梁儀韻治療崩漏經(jīng)驗(yàn)
梁儀韻是北京市已故名老中醫(yī)，師承晚清御醫(yī)韓一齋先生，深得其真?zhèn)?，擅長(zhǎng)婦科、內(nèi)科。梁師治療婦科病重視肝、腎、心、脾及奇經(jīng)，辨證精詳，用藥輕靈而效果卓然。現(xiàn)就梁師治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)單介紹。
1.病因病機(jī)
崩漏病在胞宮胞脈，源在沖任。女子自二七之后，腎氣漸充，天癸至，沖任滿盈，月事以時(shí)下；隨著三七、四七之增齡，腎氣天癸臻盛，月事如期，身體健壯；五七以后，脾。腎之氣漸虛，天癸由盛漸衰，七七天癸竭，月事因止。在這期間，由于寒熱失調(diào)、情志不遂、飲食勞倦、房室不節(jié)、其他疾病等多種因素都可能導(dǎo)致沖任損傷?！皼_為血海，任主胞胎”，沖任傷損，胞宮藏泄失度，胞脈受損，直接影響月經(jīng)的正常來潮。當(dāng)藏不藏，是為漏下崩中；當(dāng)泄不泄，是為經(jīng)遲或閉經(jīng)。崩漏往往與月經(jīng)后期相間而見，常見患者或兩三月不潮，潮則為崩為漏。所以，崩漏是胞宮藏泄失常的典型表現(xiàn)。
梁師認(rèn)為，崩漏證候多見血熱、氣虛、血瘀。這3種證候有時(shí)不能截然分開，如血熱夾瘀、氣虛夾瘀等。分析病因需厘清奇經(jīng)與臟腑的關(guān)系。沖、任、督、帶是奇經(jīng)中與婦人生理密切相關(guān)的經(jīng)脈。沖、任、督脈同起而三歧，并絡(luò)于帶脈。沖任麗于肝腎，胞脈屬心而絡(luò)于胞中。沖脈為十二經(jīng)之海，內(nèi)含先后天之元?dú)?；任脈主一身之陰經(jīng)，更主胞胎；督脈主一身之陽經(jīng)，貫脊屬腎，上絡(luò)于腦；帶脈橫行腰間，絡(luò)于肝膽經(jīng)。腎居下焦，內(nèi)舍元陰元陽；心居上焦，主血脈、通神明；肝為剛臟，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁；脾為后天之本，是氣血之大源。心、肝、脾、腎有相生的關(guān)系，腎水養(yǎng)肝木，肝木生心火，心火化脾土(土復(fù)生金化水)。腎為肝母，肝為心母，心為脾母。無病時(shí)母子相生，榮則俱榮：失衡時(shí)相互影響，常母子兩臟同病。沖、任、督、帶與心、腎、肝、脾構(gòu)成婦人生理一大系統(tǒng)。
2.辨證論治
2.1臟腑虛實(shí)分證型
2.1.1肝火擾心，胞脈不寧
肝郁日久化火，或暴怒傷肝，肝火擾心，心火獨(dú)亢，不能下溫腎水，反使胞脈不寧，而見崩漏。其證屬實(shí)。
2.1.2腎精虧虛，虛陽損絡(luò)
先天稟賦不足，天癸至而不充；或年高、久病腎陰虛損，陰虛陽亢，虛陽傷及陰絡(luò)，陰絡(luò)傷則血下溢，而見崩漏。其證屬虛。
2.1.3臟氣虛損，帶脈失固
久病勞倦損傷臟腑，如腎氣不足、心脾兩虛等，帶脈約束無力，沖任不固亦見崩漏。其證屬虛。
2.1.4瘀血阻滯，血不歸經(jīng)
崩漏日久，反復(fù)不愈，脈絡(luò)損傷，形成瘀阻。瘀血阻絡(luò)，新血不得歸經(jīng)，更加重出血，使病程纏綿。其證多屬虛實(shí)夾雜。
2.2病程長(zhǎng)短察虛實(shí)
崩漏的病程特點(diǎn)是起病急，病程相對(duì)較長(zhǎng)，遷延反復(fù)，甚至逾月經(jīng)年。梁師認(rèn)為，初期血熱證候較多見，表現(xiàn)為經(jīng)量多，色紫紅，或有血塊，心煩口渴，睡眠不安。若日久反復(fù)出血，失血過多，遂以虛證多見，表現(xiàn)為血色鮮紅或淡、無血塊，同時(shí)伴有心悸頭暈，腰腹隱痛。新病多實(shí)，久病多虛或虛實(shí)夾雜。臨床上有時(shí)見到較為復(fù)雜的病例，一時(shí)難辨虛實(shí)，病程可作為鑒別參考。
2.3瘀血虛實(shí)須詳審
崩漏出血時(shí)常夾有血塊，一般認(rèn)為有血塊即是有瘀血的表現(xiàn)。但梁師認(rèn)為，瘀血有因?qū)嵵吗龊鸵蛱撝吗龅膮^(qū)別，宜結(jié)合全身狀況具體分析。若腹痛、血色紫而夾有血塊，則是實(shí)證瘀血；腹不痛，血色鮮紅量多而夾有血塊是氣虛不能攝血，胞宮內(nèi)有積血暫時(shí)停留所致，屬于虛證。故不應(yīng)見到血塊一律單純活血破血。
2.4觀脈審證辨順逆
寸口之脈，屬手太陰肺經(jīng)，肺朝百脈，故可察五臟六腑氣血變化。氣血相依，失血必?fù)p于氣。梁師認(rèn)為，人身稟賦不一，本脈各異，但在崩漏時(shí)，以沉細(xì)、沉緩無力或沉弱為順。這是因?yàn)槭а獋麣?，鼓?dòng)無力，脈道空虛，脈證相符，治療及時(shí)得當(dāng)，預(yù)后較好。如崩漏失血，脈反浮弦而大，或浮、洪、數(shù)，則是陰不斂陽、氣隨血脫的征兆。虛證實(shí)脈為重癥、逆證。尺脈屬腎，沉為順，浮為逆，臨證時(shí)尤應(yīng)謹(jǐn)慎注意。
2.5 用藥宜忌當(dāng)明了
治療崩漏以止血調(diào)經(jīng)為目的，塞流、澄源、復(fù)舊是基本原則。梁師臨證喜用經(jīng)驗(yàn)方固沖養(yǎng)血湯(人參、當(dāng)歸、生地黃、醋白芍、續(xù)斷、茯苓、灶心土、鹿角膠、炒杜仲、白薇)為基本方加減。在出血時(shí)以止血為急務(wù)。氣虛崩漏以養(yǎng)血固氣、升提收攝為主，用基本方加黃芪、升麻、艾葉炭；血熱崩漏以清熱養(yǎng)陰止血為主，常配合生地炭、茜草炭、墨旱蓮；兼瘀加血
余炭、三七粉。梁師特別強(qiáng)調(diào)止血不能留瘀，不要過用苦寒之品，否則極易復(fù)發(fā)。止血為塞流，其中也寓含澄源之法。
血止后以平補(bǔ)復(fù)舊為主，但不可放棄澄源。視其虛實(shí)，分別采用補(bǔ)肝腎、益氣血、和心脾等治法。同時(shí)應(yīng)重視脾胃，因其為后天之本，脾胃氣和，化源充足，臟腑有所養(yǎng)，沖任胞宮方能藏泄有度。梁師常用杜仲、桑寄生、山茱萸、菟絲子補(bǔ)肝腎；黨參、太子參、沙參、黃芪、山藥、蓮子肉益氣養(yǎng)陰；當(dāng)歸、白芍、熟地黃、黃精益精養(yǎng)血；砂仁、白術(shù)、酸棗仁調(diào)和心脾。
3.典型病例
案例1：患者，46歲，2008年9月16日初診。月經(jīng)不規(guī)律半年，量時(shí)多時(shí)少，周期不定。5月底起出血量多，其間有少數(shù)幾日無血，不規(guī)律。近l周血量增加如崩，色鮮紅，有血塊，腹不痛，腰酸，食眠尚可，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。有慢性腎炎、子宮肌瘤病史。辨證：肝腎不足，虛熱擾動(dòng)胞脈，沖任不固。治以益肝腎、清虛熱、固沖止血。藥用：女貞子15g，墨旱蓮15g，龜甲12g，阿膠珠15g續(xù)斷炭10g，炒杜仲15g，牡丹皮10g，生地黃24g，山茱萸10g，黃柏5g，知母6g，茜草炭10g。6劑，每日1劑，水煎服。
2008年10月9日二診：患者服藥后血止，遂自行停藥。2 d前再次陰道出血、量少、色鮮紅、有血塊，腹微痛，腰酸，心悸失眠，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)滑。證屬肝腎不足，沖任失調(diào)，當(dāng)值經(jīng)期，經(jīng)來不暢。治以益肝腎、調(diào)沖任、理血通經(jīng)。改方：當(dāng)歸10g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，澤蘭10g，杜仲15g，桑寄生15g，香附10g，熟地黃15g，山藥lOg，山茱萸lOg，牛膝lOg，白芍15g，西洋參(另煎分兌)6g。繼服6劑。
2008年10月24日三診：藥后血量增加，持續(xù)5 d而凈。近二日時(shí)有少量出血、色紅、無血塊，腹不痛而腰酸痛，氣短乏力，口干，舌紅而黯，苔薄白，脈沉細(xì)。擬以養(yǎng)血固沖任。改方：女貞子15g，墨旱蓮10g，桑寄生15g，炒杜仲15g，續(xù)斷炭10g，當(dāng)歸10g，川芎lOg，阿膠珠15g，龜甲10g，生地黃15g，山藥10g，酸棗仁30g。繼服6劑后血漸凈。遂以滋陰益‘腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法加減治療3個(gè)月，月經(jīng)正常。
按本案患者年過六七，肝腎漸虛，沖任失調(diào)。肝 腎虧損，虛火內(nèi)擾，故見經(jīng)來無定、色紅，腰酸，心悸失眠等。初診經(jīng)來l周，量多，乃陰血虧虛，法宜養(yǎng)血培補(bǔ)肝腎塞流。二診時(shí)血止復(fù)出，時(shí)當(dāng)值經(jīng)期，故以活血通經(jīng)，因勢(shì)利導(dǎo)為法。三診經(jīng)凈后，因虛而有漏下，故以養(yǎng)血固沖澄源復(fù)舊。
案例2；患者，49歲，2006年10月16日初診。近半年月經(jīng)量多，周期尚規(guī)律，經(jīng)期7～14 d不等。本次經(jīng)來10 d，量多如崩、色鮮紅、有少量血塊，腹不痛，神倦乏力，飲食尚可，失眠，自汗，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)少力。血紅蛋白90g/L。B超示子宮肌瘤直徑約0.8 cm。證屬心脾兩虛、沖任不固。治以益氣血、養(yǎng)心脾、固沖任。藥用：黨參30g，當(dāng)歸6g，灶心土30g，續(xù)斷炭15g，阿膠珠15g，血余炭10g，炒白芍15g，炙甘草6g，熟地黃12g，白薇10g，杜仲炭15g三七粉(沖)3g。
5劑，每日1劑，水煎服。
2006年10月23日復(fù)診：藥后血凈。神倦，腰微酸，納可，便調(diào)，寐差，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。擬前法加安神寧心。改方：黨參30g，當(dāng)歸10g，炒白芍15g，生地黃10g熟地黃12g,阿膠珠15g，續(xù)斷12g，杜仲15g，炙甘草6g，炒酸棗仁30g，茯神30g，煅龍骨15g。繼服6劑。后以上二方加減治療3個(gè)月，經(jīng)量中等或略多，未再出現(xiàn)崩漏。血色素10～11g／L。1年后自然絕經(jīng)。
按：本案患者年值七七，天癸將竭，沖任虛憊，氣不攝血，故出現(xiàn)崩證。首診以止血為先，固氣攝血。止血藥物選用杜仲炭、續(xù)斷炭補(bǔ)肝腎止血；血余炭、三七粉止血化瘀不留后患。二診血止，故以益氣養(yǎng)血，后以補(bǔ)肝腎、安心神諸法調(diào)理收功。
4.結(jié)語
崩漏的治療，辨證準(zhǔn)確是先決條件。只有辨證準(zhǔn)確，才能法隨證立，方隨法成。辨證的基礎(chǔ)不離四診八綱，臨證可以參照現(xiàn)代檢查結(jié)果，但不能完全依賴?yán)砘瘷z查，因病和證有同有異。崩漏的治療大法是塞流、澄源、復(fù)舊，實(shí)際運(yùn)用時(shí)仍要以具體證候?yàn)楦鶕?jù)。上述2個(gè)病例由筆者臨床經(jīng)治，深深體會(huì)到活學(xué)活用，方能領(lǐng)會(huì)老師經(jīng)驗(yàn)的精髓。
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