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?本文作者為 peichongzhe。

近期 Circulation 雜志上刊登了最新一期的心電圖挑戰(zhàn)，對(duì)患者行頸動(dòng)脈竇按摩后心動(dòng)過(guò)速終止，讓我們一起看一下這次的挑戰(zhàn)能帶給我們什么啟迪。

病史簡(jiǎn)介

患者為 54 歲中年女性，大學(xué)教授。健美操課結(jié)束以后出現(xiàn)心悸癥狀，持續(xù)一個(gè)小時(shí)以上，至大學(xué)健康服務(wù)中心就診?；颊咦允黾韧蓄?lèi)似心悸，以往心悸持續(xù)數(shù)分鐘后自行終止。

體格檢查示規(guī)則脈率 148 次 / 分，余無(wú)異常?；颊咝行碾妶D檢查，見(jiàn)圖 A。對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)（頸動(dòng)脈竇按壓），干預(yù)過(guò)程中記錄心電圖 ，見(jiàn)心電圖 B，患者心率減慢。

問(wèn)題： 患者心電圖有何異常？

答案揭曉

心電圖 A 示規(guī)則心率，148 次 / 分。QRS 波時(shí)限（0.08 秒）和形態(tài)均正常。電軸正常，處于 0°到 +90°之間 （I 和 aVF 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波正向）。QT/QTc 間期正常 (280/440 毫秒)。QRS 波的振幅 / 電壓增高，V2 導(dǎo)聯(lián) s 波振幅 33 mm （[）、V5 導(dǎo)聯(lián) R 波振幅 18 mm （]）。SV2+RV5 = 51 mm 滿(mǎn)足左室肥大的一條診斷標(biāo)準(zhǔn) （例如 SV2+RV5 ≥ 35 mm）。

I、II、aVL、aVF 和 V3--V6 （^） 導(dǎo)聯(lián)的 ST-T 改變。ST-T 的改變可能和心室肥大 （復(fù)極異常和持續(xù)的心內(nèi)膜下心肌缺血）或者心室率過(guò)快有關(guān)。所有 QRS 波前均未見(jiàn)明顯 P 波。

然而，可見(jiàn) QRS 波后段有正向的融合波，V1 （↓） 導(dǎo)聯(lián)最清楚?？赡苁?R’波或者是融合 P 波。無(wú)論是否有融合 P 波，該心律被稱(chēng)之為無(wú) RP 形態(tài)的心動(dòng)過(guò)速。這類(lèi)心動(dòng)過(guò)速最有可能是房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。

心電圖 B 為頸動(dòng)脈竇按壓過(guò)程中的心電圖?？梢?jiàn)心動(dòng)過(guò)速終止。前 6 個(gè) QRS 波規(guī)整，心率 148 次 / 分。這些 QRS 波群的時(shí)限、形態(tài)、電軸、QT/QTc 間期和心電圖 A 上的 QRS 波群相同。

該心律是無(wú) RP 形態(tài)的心動(dòng)過(guò)速，和心電圖 A 上的心律失常一致。心動(dòng)過(guò)速終止于第 6 個(gè) QRS 波。心動(dòng)過(guò)速終止后的第 1 個(gè)（第 7 個(gè)）QRS 波前面有 P 波 （*）。第 10 個(gè) QRS 波為期前收縮，和第 7 個(gè) QRS 波的 P 波形態(tài)（*）和 PR 間期是一致的，因此是心房起源的。

其他的 QRS 波（8、9、11-16）規(guī)整，95 次 / 分。這些 QRS 波之前均有 P 波（+）和穩(wěn)定的 PR 間期（0.16 秒），但是 P 波的形態(tài)和第 7 個(gè)和第 10 個(gè) P 波的形態(tài)不同，是竇性心律。

心動(dòng)過(guò)速期間的 QRS 波有 R’（↓）波, 竇性波群中并未出現(xiàn)。這就確定是 QRS 波群的一個(gè)融合波。心動(dòng)過(guò)速終止于一個(gè)未下傳的 P 波（v），這種模式是房室結(jié)內(nèi)折返或者涉及到房室結(jié)的折返的心動(dòng)過(guò)速（例如，異位交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速或者房室折返性心動(dòng)過(guò)速）的終止模式。

心動(dòng)過(guò)速終止前出現(xiàn)心房逆向激動(dòng)。這也確定了心電圖 A 是典型的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。這是最常見(jiàn)的心律失常之一，QRS 波前后無(wú)明顯 P 波。

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速有兩條通路，一條是慢反應(yīng)通路，不應(yīng)期較短；一條是快反應(yīng)通路，不應(yīng)期較長(zhǎng)。

典型的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速是刺激通過(guò)慢反應(yīng)通路逆向傳導(dǎo)，然后通過(guò)快反應(yīng)通路再次激動(dòng)心室，因此 QRS 波前后并無(wú)明顯 P 波。該患者心電圖顯示逆向 P 波，但是和 QRS 波融合。