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作者：江蘇省人民醫(yī)院 姜海  鄒建剛

 在正常心臟，房室結(jié)是心房與心室之間的唯一電學(xué)通路。房室結(jié)是一個(gè)紡錘形的致密網(wǎng)狀組織，位于房間隔近三尖瓣環(huán)處的前方，Koch三角內(nèi)。成人的真性房室結(jié)區(qū)，長(zhǎng)5~7 mm，寬2~5 mm。

羅森（Rosen）等將房室結(jié)雙徑概念用于臨床的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT），認(rèn)為一條徑路上的單向阻滯使沖動(dòng)沿另一條徑路下傳，下傳的沖動(dòng)再逆向折回原先受阻的徑路，就構(gòu)成了折返。

AVNRT通常分為3種：①慢-快型；②慢-慢型；③快-慢型。這里主要介紹最常見(jiàn)的慢-快型房室結(jié)折返雙徑路，也是典型的房室結(jié)折返雙徑路，其余2種不典型雙徑路臨床不常見(jiàn)。

【案例】患者女性，50歲，主訴“反復(fù)陣發(fā)性心悸10年”。

心悸未發(fā)作時(shí)為竇性心律：

心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速：

放大V1導(dǎo)聯(lián)，心動(dòng)過(guò)速時(shí)（左）與竇律時(shí)（右）的心電圖比較：

上圖示典型（慢-快型）房室結(jié)折返性雙徑路體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。典型雙徑路的體表心電圖特征有：

① R波至逆?zhèn)鱌’波的間期小于70 ms； 

②發(fā)作時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波后緊跟一個(gè)r’波（逆?zhèn)鱌波）（類(lèi)似于右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，如圖中紫色箭頭所示），而竇律時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)無(wú)這一r’波；

③發(fā)作時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）的QRS波可見(jiàn)S波，較竇律時(shí)的下壁導(dǎo)聯(lián)S波加深，又稱(chēng)為“偽S波”。

發(fā)作時(shí)典型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)腔內(nèi)電生理圖：

在His D電極上，可以看到發(fā)作時(shí)呈“H-V-A”，VA融合。其中His D的激動(dòng)A波最早，隨后從右房往左房傳導(dǎo)（冠狀竇沿近端向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)，從CS P到CS D，如圖中綠線(xiàn)所示）；同時(shí)His D沿房室結(jié)快徑由下往上傳導(dǎo)（如圖藍(lán)線(xiàn)所示）；在房室結(jié)內(nèi)經(jīng)快徑逆?zhèn)骱螅傺芈龔较聜鳎ㄈ鐖D橙線(xiàn)所示）（這可以解釋為什么體表心電圖會(huì)在V1導(dǎo)聯(lián)看到r’波或下壁導(dǎo)聯(lián)看到偽S波），形成折返，并周而復(fù)始。

 房室結(jié)慢徑消融靶點(diǎn)圖：

注：CS 冠狀竇；His 希氏束；Ablation 消融電極；RV 右室； Sheath 外鞘； RAO 右前斜； LAO 左前斜

目前臨床主要行房室結(jié)慢徑路改良術(shù)，打斷折返環(huán)，從而終止心動(dòng)過(guò)速。

【提示】

1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是臨床較常見(jiàn)的一種室上性心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型，女性相對(duì)多見(jiàn)；發(fā)病年齡跨度大，本中心最小患者4歲，最大患者82歲；部分患者隨著年齡增大可以自愈。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心室率跨度也比較大，本中心病例104次/分～240次/分；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作急診治療主要采用靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物，比如維拉帕米、普羅帕酮、三磷酸腺苷（ATP），也可采用食管心房調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速；房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的心內(nèi)電生理機(jī)制是房室結(jié)內(nèi)慢徑路和快徑路之間折返所致的心動(dòng)過(guò)速，進(jìn)行慢徑改良可以治愈心動(dòng)過(guò)速，目前，導(dǎo)管射頻消融已是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的一線(xiàn)治療方法。

2.典型的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速具有特征性的體表心電圖和腔內(nèi)電生理表現(xiàn)，如上文所敘述的發(fā)作時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波后緊跟一個(gè)r’波，而竇律時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)無(wú)這一r’波，以此為依據(jù)診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的特異性幾乎達(dá)到100%，當(dāng)然最終確定診斷需要心內(nèi)電生理的證據(jù)。

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