醫(yī)生和醫(yī)院的關(guān)系是醫(yī)院管理永恒的主題之一，隨著醫(yī)療政策以及宏觀環(huán)境而變化。近年來，醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)，自由執(zhí)業(yè)乃至醫(yī)生集團的出現(xiàn)和發(fā)展，都是國內(nèi)醫(yī)療圈熱議的話題。
美國醫(yī)院和醫(yī)生的關(guān)系也一直在尋找著平衡，在不同的時代和地點，醫(yī)生的選擇可能大相徑庭。進(jìn)入2000 年后，越來越多的美國醫(yī)生選擇放棄獨立開設(shè)診所。
貝克醫(yī)院評估雜志一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比2012年，2013 年獨立經(jīng)營診所的醫(yī)生數(shù)量從21%減少到15%。越來越多的小型醫(yī)生組織選擇與其他醫(yī)生組織合并成為更大的醫(yī)生組織，或者被醫(yī)院或大型醫(yī)生組織收購。知名醫(yī)院管理期刊《醫(yī)療事件》（Health Affair）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2009 ～ 2011 年，在50 人以上的醫(yī)生組織中行醫(yī)的醫(yī)生從30.9% 上升到35.6%。2012 年，剛完成住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生中，有近 40% 選擇被醫(yī)院直接雇用，而 2004 年這一比例僅略超過 20%。
在美國，許多偉大的醫(yī)生都是知名醫(yī)院的創(chuàng)始人。在醫(yī)院建立和發(fā)展前，醫(yī)生是完全獨立的自由執(zhí)業(yè)者。富人有就醫(yī)需求的時候，會邀請醫(yī)生到家里進(jìn)行診療服務(wù)。窮人往往到教會等慈善機構(gòu)尋求就醫(yī)幫助。政府和當(dāng)?shù)馗辉ｋA級對公共醫(yī)療設(shè)施的資助，以及一系列先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展（包括一些非醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)的發(fā)展，如交通工具），促成了醫(yī)院這種集中就醫(yī)模式的形成。
1946 年，美國醫(yī)學(xué)會聯(lián)合美國外科醫(yī)師學(xué)院強調(diào)了醫(yī)生和患者之間直接的服務(wù)關(guān)系，中間不能通過第三方參與交易，也就是說醫(yī)院不能作為中間機構(gòu)代表醫(yī)生向患者收取診療費用。1960 年美國醫(yī)學(xué)會通過了“醫(yī)院－醫(yī)生”原則，重申“醫(yī)生不能夠有意地允許醫(yī)院或者其他組織通過出售自己的職業(yè)醫(yī)療技能從中獲利。”這也就是為什么今天在美國看病有兩張賬單，一張由患者支付給醫(yī)院，另一張則直接支付給醫(yī)生的原因。
另一個同時期的產(chǎn)物是主治醫(yī)生制度（Attending Physician）。當(dāng)醫(yī)生逐漸認(rèn)識到醫(yī)院是一個有著自己使命和目標(biāo)的機構(gòu)時，他們當(dāng)中一些人愿意來醫(yī)院參與對患者的診療工作，所以最初這些醫(yī)生被稱為“Attending Physician”，也就是“參加和參與醫(yī)院工作的醫(yī)生”。
美國醫(yī)生獨立于醫(yī)院的另一個體現(xiàn)在于美國外科醫(yī)師學(xué)院以及現(xiàn)在的聯(lián)合委員會從1952 年開始要求醫(yī)院內(nèi)行醫(yī)的醫(yī)生必須成立正式組織，并通過選舉產(chǎn)生主席、官員以及委員會，委員會對醫(yī)療相關(guān)的規(guī)章、制度、質(zhì)量、流程和人員聘任負(fù)責(zé)。目前，大部分醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生組織仍然對醫(yī)生具有任免權(quán)。
進(jìn)入21 世紀(jì)以來，醫(yī)療技術(shù)日新月異，單個醫(yī)生很難為復(fù)雜的病情提供全方位的診療服務(wù)，更多的診療是通過各個學(xué)科的協(xié)同完成的。醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)從單打獨斗逐步變?yōu)橄到y(tǒng)的團隊合作模式。對于醫(yī)生資源的管理也是現(xiàn)代醫(yī)院管理者重要的組成部分。這些醫(yī)生資源涵蓋醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)生雇員，以及與醫(yī)院合作關(guān)系的醫(yī)生組織內(nèi)的醫(yī)生。
現(xiàn)在回到開頭的問題，為什么越來越多的美國醫(yī)生選擇放棄獨立開設(shè)診所，而轉(zhuǎn)向加入醫(yī)院或大型醫(yī)生組織，具體的原因可以歸納如下：
● 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療依靠大量的醫(yī)療設(shè)施儀器的投入與更新。個人醫(yī)生有能力投入的可能性越來越小，而醫(yī)院則可以利用其多年的積累以及資本市場融資的能力進(jìn)行投資；
● 醫(yī)療相關(guān)的高配套設(shè)施越來越昂貴，例如電子信息系統(tǒng)。對于社區(qū)內(nèi)獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生來講，如果加入更大的醫(yī)生組織或醫(yī)院，可以降低昂貴信息系統(tǒng)的投入；
● 醫(yī)療責(zé)任險費用增高趨勢明顯。美國昂貴的律師費用是醫(yī)療費用增長的一個重要因素。高額的醫(yī)療責(zé)任險已經(jīng)讓許多社區(qū)內(nèi)的自由職業(yè)醫(yī)生望而卻步。大型醫(yī)學(xué)中心為醫(yī)務(wù)人員支付責(zé)任險也大大減輕了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，是吸引醫(yī)生加入的重要原因之一。
● 大型醫(yī)學(xué)中心的設(shè)施、輔助醫(yī)護人員等醫(yī)療輔助條件和環(huán)境都比較健全，醫(yī)生更期望在條件優(yōu)異的大型學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)中心為患者服務(wù)。
● 大型醫(yī)學(xué)中心對醫(yī)療質(zhì)量和患者風(fēng)險都有系統(tǒng)的管理和控制。所以年輕醫(yī)生也更愿意在大型醫(yī)學(xué)中心工作和學(xué)習(xí)。醫(yī)院也開始使用一些創(chuàng)新模式與社區(qū)內(nèi)的醫(yī)生以及醫(yī)生組織合作。
后記：縱觀如今國內(nèi)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的一些熱點問題，中國與美國雖然醫(yī)療體制和國情完全不同，但是相信有心的老師或多或少都可以從美國醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系及發(fā)展趨勢中得到一些思考！
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本文改編自《美國醫(yī)院管理》劉宇著
